6 курс клин фарма 2025 эффективность

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра госпитальной терапии и эндокринологии

ПРОТОКОЛ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЭФФЕКТИВОСТИ И

БЕОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Ф.И.О. больного: Миновщикова Любовь Ильинична

Полный диагноз:Основной: ИБС: Нестабильная стенокардия 3ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неизвестной давности). Осложнения: ХСН с неустановленной ФВ, стадия 1, 3ФК. Фоновые заболевания: Синдром слабости синусового узла, Первичная имплантация ЭКС в 2005 году, реимплантация в 2017 году. Гипертоноческая болезнь III стадия. Целевой уровень АД не достигнут. Риск (очень высокий. ФР: женский пол, возраст более 65лет.ПОМ: ГЛЖ. АСК: ИБС, ПИКС, ХСН ). Атеросклероз аорты, мозговых артерий, клапанного аппарата сердца. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HBA1с <8,0%. Макроангиопатии: инфаркт миокарда неизвестной давности.

Ф.И.О. студента:

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного: Миновщикова Любовь Ильинична

Номер истории болезни: 5661836

Лечебное учреждение: ГУЗ ККБ

Дата поступления и дата выписки: 18.04.2025

Возраст: 73

Пол: Ж

Профессия: пенсионер

2. ДАННЫЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ИБС страдает длительно, периодически на фоне физической нагрузке возникают приступы ангинозных болей которые успешно купируются нитроглицерином, на базовой основе принимает ацетилсалициловую кислоту 75 мг, метопролол 25 мг, розувастатин 20мг. Ухудшение состояния связывает с перелетом, после посадки возникли ангинозные боли в покое, не купирующиеся приемом нитроглицерина, длительностью более 15 минут. Была вызвана скорая помощь. Госпитализирована в ГУЗ ККБ.

Инструментальные исследования ЭКГ: Ритм ЭКС, депрессия сегмента ST в II, III и AVF

3. АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

Шаг 1. Выбор круга препаратов

Применяются:

Антиангинальные: нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция (недигидропиридины и дигидропиридины),

Гиполипидемические :статины, фибраты, ингибиторы абсорбции ХС из кишечника, секвестранты желчных кислот, препараты омега-3- жирных кислот,

Антитромботические: антиагреганты, антикоагулянты

Шаг 2. Сужение круга, выбранных препаратов

Из антиангинальных не желательны антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, т.к. они в меньшей степени влияют на сосуды миокарда, чем на периферические сосуды, а так же присутствует противопоказание : нестабильная стенокардия.

В гиполипидемической терапии на первом месте стоят статины. У пациентки данные препараты показали свою эффективность в снижении уровня ЛПОНП и ЛПНП (до целевого уровня), поэтому возможно продолжение монотерапии статинами

В связи с перенесенным коронарным событием важно назначение антикоагулянтов в раннем периоде с переходом на двойную антиагрегационныю терапию. В антиагрегационной терапии чаще всего применяют ингибиторы ЦОГ и прпараты группы анатагонистов P2Y₁₂ рецепторов к АДФ.

Шаг 3. Окончательный выбор препаратов

Лекарственный препарат	Групповая принадлежность	Основные параметры фармакокинетики	Фармакодинамика и обоснование выбора назначаемых препаратов
Tab. Nitroglycerini	Донаторы NO	Б- 60% Т1/2- 1–3 минуты	МД: Высвобождение NO из своей молекулы ВНЭ:1-2 минуты ПДП: до 45 минут Ожидаемый фарм.эффект: уменьшение интенсивности ангинальной боли
Tab. Metoprololi succinatis	Селективный B-адреноблокатор	Б- 95 % Т1/2- 24-36ч	МД:Блокирует преимущественно бета1-адренорецепторы сердца ВНЭ:15 мин ПДП:24 ч Ожидаемый фарм.эффект: снижение частоты и интенсивности ангинозных болей
Tab. Rosuvastatini	Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы	Б- 20% Т1/2- 19ч	МД: блок синтеза эндогенного холестерина ВНЭ:7-14 дней ПДП: 24ч Ожидаемый фарм.эффект: Снижение ЛПОНП и ЛПНП
Sol. Enoxaparini natrii	Низкомолекулярные гепарины	Б- 100% Т1/2-4,5-7 ч	МД: анти-Ха- активность ВНЭ:3-5 часов ПДП:12 ч Ожидаемый фарм.эффект: снижение свертываемости крови
Tab. Acidi acetylsalicylici	Производные силициловой кислоты	Б- 100% Т1/2-15-20 мин	МД:необратимое подавление агрегации тромбоцитов ВНЭ: 2-4 часа ПДП:7 суток Ожидаемый фарм.эффект: снижение свертываемости крови
Tab. Ticagrelori	анатагонист P2Y12 рецептора	Б- 36% Т1/2-7,5-8 ч	МД:предотвращение активации и агрегации тромбоцитов ВНЭ:2-4 ч ПДП:2-8 ч Ожидаемый фарм.эффект снижение свертываемости крови

Особенности взаимодействия препаратов

ЛП	нитроглицерин	метопролол сукцинат	розувастатин	эноксапарин	Ацетилсалициловая кислота	тикогрелор
нитроглицерин		0	0	0	+/-	0
метопролол сукцинат			0	0	+/-	+/-
розувастатин				0	0	-
эноксапарин					+	+
Ацетилсалициловая кислота						+
тикогрелор

Метопролол-ацетилсалициловая кислота: Низкие дозы аспирина, по-видимому, не влияют на артериальное давление. Кроме того, бета-блокаторы могут оказывать антиагрегантное действие, которое может быть аддитивным по отношению к действию некоторых салицилатов. Метопролол также может увеличивать абсорбцию аспирина и/или концентрацию салицилатов в плазме; однако клиническое значение этого эффекта неизвестно.

Тикогрелор – розувастатин Тикогрелор может повышать уровень розувастатина в крови. Это может увеличить риск побочных эффектов, таких как повреждение печени и редкое, но серьезное состояние, называемое рабдомиолизом, которое включает разрушение скелетной мышечной ткани. 

Нитроглицерин- ацетилсалициловая кислота ацетилсалициловая кислота может усиливать антигипертензивный эффект нитроглицерина. Механизм неизвестен, но может быть опосредован через систему простагландинов. 

Эноксапарин- ацетилсалициловая кислота повышение эффективности, есть риск кровотечений

Тикогрелор- ацетилсалициловая кислота повышение эффективности, есть риск кровотечений

Тикогрелор- Метопролол PLATO, крупном рандомизированном двойном слепом сравнительном исследовании эффективности и безопасности Тикогрелора у пациентов с острыми коронарными синдромами, не было выявлено никаких доказательств клинически значимых неблагоприятных взаимодействий при одновременном применении с одним или несколькими препаратами, известными как вызывающие брадикардию, включая бета-блокаторы (96%)

Тикогрелор и эносапарин повышение эффективности, есть риск кровотечений

Шаг 4. Выбор пути введения препарата

Нитроглицерин возможно применение в начале в виде внутривенных инфузий с отменой после купирования ангинозных болей, с переходом на таблеитированные или спреевые формы с пероральным путем введения

Метопролол сукцинат только таблетированные формы с пероральным путем введения

Розувастатин только таблетированные формы с пероральным путем введения

Эноксапарин подкожное введение

Ацетилсалициловая кислота только таблетированные формы с пероральным путем введения

Тикогрелор только таблетированные формы с пероральным путем введения

Шаг 5. Выбор дозы

Tab. Nitroglycerini 0,5 мг сублингвально при приступе ангинозных болей

Tab. Metoprololi succinatis 0.1 г 1 раз в день

Tab. Rosuvastatini 20 мг 1 раз в день

Sol. Enoxaparini natrii 52 мг подкожно каждые 12 часов

Tab. Acidi acetylsalicylici 150 мг 1 раз в день

Tab. Ticagrelori 90 мг 2 раза в день

Шаг 6. Длительность курса

Sol. Enoxaparini natrii 3 дня

Остальные препараты для длительного применения

Шаг 7. Оценка эффективности и безопасности

Основные клинико-лабораторные показатели для оценки фармакологических и побочных эффектов препаратов

Лекарственный препарат	Известные методы контроля эффективности и безопасности назначенных препаратов
Tab. Nitroglycerini	Эффективность исчезновение ангинальной боли в течении 1-2 мин Безопасность Измерение АД
Tab. Metoprololi succinatis	Эффективность снижение частоты возникновения ангинозных болей Безопасность ЭКГ, подсчет ЧСС
Tab. Rosuvastatini	Эффективность Снижение ЛПОНП и ЛПНП ниже целевого уровня (<1,4) Безопасность БХ( АЛТ, АСТ, КФК, общий белок)
Sol. Enoxaparini natrii	Эффективность Профилактика повторных коронарных событий Безопасность Осмотр пациента на наличие геморрагий, экхимозов. ОАК, БХ(АЛТ,АСТ)
Tab. Acidi acetylsalicylici	Эффективность Профилактика повторных коронарных событий Безопасность ОАК,БХ (АЛТ,АСТ), контроль ЖКТ кровотечений
Tab. Ticagrelori	Эффективность Профилактика повторных коронарных событий Безопасность ОАК, БХ(АЛТ,АСТ),мочевая кислота

Осложнения фармакотерапии и меры профилактики

Лекарственные препараты	Возможные осложнения фармакотерапии	Меры профилактики
Tab. Nitroglycerini	«нитратная» головная боль.«парадоксальное» усиление приступов стенокардии.выраженное снижение АД	Ситуационное применение с перерывами.
Tab. Metoprololi succinatis	Брадикардия, гипотензия, похолодание конечностей, тошнота, боль в животе, бронхоспазм	Контроль АД и ЧСС
Tab. Rosuvastatini	Тромбоцитопения, Повышение активности печеночных трансаминаз,Миопатия (включая миозит), рабдомиолиз, волчаночно-подобный синдром, разрыв мышцы, Запор, тошнота, боль в животе	БХ( АЛТ, АСТ, КФК, общий белок)
Sol. Enoxaparini natrii	Повышение активности печеночных трансаминаз,, кровотечения, геморрагии, разздражение боль в месте введения	Прием, по возможности, короткими курсами, Осмотр пациента на наличие геморрагий, экхимозов. ОАК, БХ(АЛТ,АСТ)
Tab. Acidi acetylsalicylici	тошнота, рвота, боли в эпигастральной области,желудочно-кишечные кровотечения,геморрагический синдром, увеличение времени свертываемости крови.	ОАК,БХ (АЛТ,АСТ), контроль ЖКТ кровотечений
Tab. Ticagrelori	Кровоточивость, гиперуркемия, Головокружение, обморок, головная боль, артериальная гипотензия	ОАК, БХ(АЛТ,АСТ),мочевая кислота

Шаг 9. Лечение сопутствующих заболеваний

Tab. Perindoprili 0,004 по 1 таблетке 1 раз в день в одно и тоже время длительно

Tab. Indapamidi 2,5 по 1 таблетке 1 раз в день утом в одно и тоже время

Tab. Dapagliflozini 0.01 по 1 таблетке 1 раз в день в одно и тоже время длительно

Sol. Insulini detemiri 100ЕД/мл- 3 мл по 18 ЕД подкожно 1 раз в день

Sol. Insulini asparti 100ЕД/мл- 3 мл по 6 ЕД подкожно утром, по 6 ЕД подкожно в обед, по 6 ЕД подкожно вечером