ФГБОУ ВО « Читинская государственная медицинская академия»

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Кафедра онкологии

История болезни

Коновалова Александра Константиновна

Чита,2024

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. больного: Коновалова Александра Константиновна

Возраст: 58 лет

Пол: Женский

Профессия, место работы: должность:

Место жительства: г. Чита, Девичья сопка, дом 16, квартира 55

Дата поступления в клинику: 11 октября 2024г.

Дата курации: 25 октября 2024г.

Диагноз при поступлении: Рак сигмовидной кишки T2N2M1, IV стадия. Рецидив от 2024года

Диагноз клинический: Рак сигмовидной кишки T2N2M1, IV стадия.Оперативное лечение от 2019года в объеме левосторонней гемиколонэктомии. Рецидив от 2024года, Метастаз в кость: копчик, метостазэктомия

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Боли в поясничном отделе спины и области крестца без иррадиации, постоянного характера, курирующиеся приемом НПВС

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Состоит на учете с диагнозом Рак сигмовидной кишки T2N2M0, III стадия Комплексное лечение в 2019 году. Левосторонняя гемиколонэктомия с анастомозом конец в конец.

В марте 2024 года появились боли в спине обратилась к терапевту. На Rg очаги склероза в крестце. Направлена в ГУЗ КОД. После дообследования по стандарту, выполнена биопсия крестцовой кости После результатов диагностической биопсии направлена на ВОК от 07.10.24 Рак сигмовидной кишки T2N2M1, IV стадия. Рецидив от 2024года, Метастаз в кость: копчик. Вынесено решение о комплексном лечении

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в 1 января 1964 года в Чите. Является 3 ребенок в семье. Семья полная. Умственное и физическое развитие соответствовало возрасту. Детский сад посещала. Окончила 9 классов. Занятия по физической культуре посещала. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В данный момент не работает. Наличие профессиональных вредностей отрицает.

Питание не регулярное, присутствуют длительные перерывы между приемами пищи

Перенесённые заболевания:COVID-19 от марта 2022г. Очаговая пневмония 19 августа 2023г. Оперативные вмешательства: Гемоколонэктомия справа

Социально-значимые заболевания (ВИЧ, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания ) у себя и у родственников отрицает.

Вредные привычки: курит по 1 пачки в день, с 15 лет. Индекс курения 43. Другие вредные привычки отрицает

Близкие родственники отец и мать мертвы, старший брат умер от патологии ссс.

Аллергический анамнез не отягощен.

Объективное состояние больного в данный момент

Состояние больного удовлетворительное.

Положение активное.

Телосложение нормостеническое.

Рост 168 см, вес 73 кг, ИМТ 23.5 кг/м2

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см).

Кожные покровы розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена,отеки отсутствуют

Ногти округлой формы, цвет бледно- розовый, ломкость в норме

Видимые слизистые бледно-розового цвета.

При осмотре отдельных частей тела: на передней брюшной стенке рубцы от лапароскопии, швы от нижнесрединной лапаротомии.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена

Костно-мышечная система . Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

Система органов дыхания .

Дыхание через нос свободное

Гортань и трахея без деформаций

Форма грудной клетки нормостеническая. Надключичные и подключичные ямки хорошо выражены. Ширина межреберных промежутков умеренная.

Обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание симметрично, умеренной силы над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия	справа	слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

	слева	справа
спереди	5 см	5 см
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Справа 5 см

слева 5 см

Аускультация легких дыхание везикулярное

Сердечно-сосудистая система .

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб не определяется. Выбуханий в области сердца не наблюдается. Надчревная пульсация отсутствует.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в 5м/р на уровне левой среднеключичной линии. Умеренный по высоте и силе, не резистентный, ограниченный, шириной 2,5 см.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Граница	местонахождение
правая	на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя	в 3-м межреберье по около грудинной линии
левая	На уровне среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левый край грудины в 4 межреберье

верхняя в 4-м межреберье по около грудинной линии

левая на 1см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца умеренной сил, ритмичные, соотношение тонов сохранено

Исследование сосудов

Пульс на височных, сонных, лучевых, подколенных артериях одинаковый

При осмотре вен их переполнения и расширения не выявлено

Артериальный пульс:

Пульс на лучевых артериях одинаков, ритмичен, ЧСС 78 уд./в мин,

Артериальное давление

На правой руке 120/80

На левой руке 125/80