Клинический диагноз.
Основное: ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий, нормоформа, риск по CHADS2VASC 2 балла, HAS-BLED 0, по EHRA IIb. Острая декомпенсация ХСН: III ФК, IIб стадии со сниженной фракцией выброса (45%). Сопутствующие: ХОБЛ преимущественно бронхитическая форма, среднетяжелое течение (II стадия) с ОФВ1 70% от должного, стадия ремиссии.
С. Нарушения ритма: чувство сердцебиения, нерегулярный пульс, наличие дефицита пульса на лучевых артериях, изменения на ЭКГ
С. Левожелудочковой недостаточности: одышка при умеренной физической нагрузке, кашель, сниженная ФВ (38%)
С. Правожелудочковой недостаточности: отеки конечностей, увеличение печени.
С. Изменений ЭКГ: не синусовый ритм, наличие f волн, разная продолжительность RR
ЛЕЧЕНИЕ.
Режим III, Диета ОБД,
Метопролол тартрат 25мг 2 раза в сутки,
Лизиноприл 5 мг 1 раз в день ,
Фуросемид 40 мг 1 раз в день
Спиронолактон 75 мг 1 раз в сутки
Аторвастатин-40 мг 1 раз в день
Ривароксобан 20 мг 1 раз в сутки
ДНЕВНИКИ.
05.09.22 10.00 Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, пастозность стоп. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Видимые слизистые розовые. Т тела 36.7оС Число дыхательных движений 16 в минуту. SpO2 95% .Тоны сердца приглушены. Пульс на лучевых артериях не одинаков, не ритмичен, ЧСС 100 уд./в мин, дефицит пульса 8, пульс пустой, не равномерный. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 120/85 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Сосочковый слой умеренно выражен. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
05.09.22 18.00 Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, пастозность стоп. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Видимые слизистые розовые. Т тела 36.5оС Число дыхательных движений 14 в минуту. SpO2 96% . Тоны сердца приглушены. Пульс на лучевых артериях не одинаков, не ритмичен, ЧСС 110 уд./в мин, дефицит пульса 7, пульс пустой, не равномерный. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 115/80 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Сосочковый слой умеренно выражен. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
16.09.22г. Жалобы отсутствуют. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Видимые слизистые розовые. Т тела 36.8оС Число дыхательных движений 17 в минуту. SpO2 95% . Тоны сердца приглушены. Пульс на лучевых артериях не одинаков, не ритмичен, ЧСС 85 уд./в мин, дефицит пульса 8, пульс пустой, не равномерный. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 125/90 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Сосочковый слой умеренно выражен. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
ПРОГНОЗ.
Прогноз для жизни: относительно благоприятный
Прогноз для выздоровления: сомнительный
Прогноз для работоспособности: неблагоприятный
ЭПИКРИЗ.
Больной Коновалов Александр Константинович 58 лет, находился с 02.09.22г по 16.09.22г. в кардиологическом отделении ГУЗ «ГКБ 1»
Основное: ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий, нормоформа, риск по CHADS2VASC 2 балла, HAS-BLED 0, по EHRA IIb. Острая декомпенсация ХСН: III ФК, IIб стадии со сниженной фракцией выброса (45%). Сопутствующие: ХОБЛ преимущественно бронхитическая, среднетяжелое течение с ОФВ1 70% от должного.
С. поражения миокарда: ощущение слабости, наличие зон локального снижения сократимости
С. Нарушения ритма: чувство сердцебиения, нерегулярный пульс, наличие дефицита пульса на лучевых артериях
С. Левожелудочковой недостаточности: одышка при умеренной физической нагрузке, кашель, сниженная ФВ (45%)
С. Правожелудочковой недостаточности: отеки конечностей
С. Изменений ЭКГ: не синусовый ритм, наличие f волн, разная продолжительность RR
Поступил в порядке скорой помощи
Результаты исследований: