ФГБОУ ВО « Читинская государственная медицинская академия»

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Коновалов Александр Константинович

Палата №5

Чита,2022

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. больного: Коновалова Александра Константиновна

Возраст: 58 лет

Пол: Женский

Профессия, место работы: должность:

Место жительства: г. Чита, Девичья сопка, дом 16, квартира 55

Дата поступления в клинику: 11 октября 2024г.

Дата курации: 25 октября 2024г.

Диагноз при поступлении: ИБС: постоянная форма фибрилляций предсердий

Диагноз клинический: ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий, нормоформа, риск по CHADS2VASC 2 балла, HAS-BLED 0, по EHRA IIb. Острая декомпенсация ХСН: III ФК, IIб стадии с неуточненной фракцией выброса. Сопутствующие: ХОБЛ преимущественно бронхитическая форма, среднетяжелое течение II стадия неуточненная спирограммой, фаза ремиссии..

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной предъявляет жалобы на одышку при умеренной физической активности, чувство перебоев в работе сердца, слабость, кашель по утрам с отделением мокроты.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов пациента длительно страдает ИБС, более 8 лет. Длительно беспокоили слабость, чувство перебоев в работе сердца, одышка во время тяжелой физической нагрузки. Во время прохождения очередного профилактического осмотра на предприятии было выявлено изменения в ЭКГ. Была проведена консультация кардиолога и выставлен диагноз ИБС: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Госпитализирован в стационар в октябре 2018 года. Был восстановлен синусовый ритм. Выписан с рекомендациями по приему лекарственных средств, изменению образа жизни и наблюдению у терапевта. У терапевта по месту жительства не наблюдался. Терапию не принимал. В марте 2022г во время стационарного лечения от COVID-19 был выставлен диагноз: ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий. Терапию после выписки принимал нерегулярно. Ухудшение состояния отмечает в течении недели. Появилась одышка при умеренной физической нагрузке. Обратился в поликлинику, откуда был доставлен в дежурный стационар ССМП, госпитализирован в отделение кардиологии.

История жизни больного

Родилась в 1 января 1964 года в Чите. Является 3 ребенок в семье. Семья полная. Умственное и физическое развитие соответствовало возрасту. Детский сад посещала. Окончила 9 классов. Занятия по физической культуре посещала. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В данный момент не работает. Наличие профессиональных вредностей отрицает.

Питание не регулярное, присутствуют длительные перерывы между приемами пищи

Перенесённые заболевания: в детстве малярия, COVID-19 от марта 2022г. Очаговая пневмония от 19 августа 2022г. Оперативные вмешательства отрицает

Социально-значимые заболевания (ВИЧ, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания ) у себя и у родственников отрицает.

Вредные привычки: курит по 1 пачки в день, с 15 лет. Индекс курения 43. Другие вредные привычки отрицает

Близкие родственники отец и мать мертвы, старший брат умер от патологии ссс.

Женат, 2 детей

Аллергический анамнез не отягощен.

На больничном листе находится с 19 августа пневмония

Объективное состояние больного в данный момент

Состояние больного средней степени тяжести.

Положение активное.

Телосложение нормостеническое.

Рост 176 см, вес 73 кг, ИМТ 23.5 кг/м2

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см).

Кожные покровы розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена, пастозность нижних конечностей

Ногти округлой формы, цвет бледно- розовый, ломкость в норме

Видимые слизистые бледно-розового цвета.

При осмотре отдельных частей тела патологий не выявлено.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена

Костно-мышечная система . Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

Система органов дыхания .

Дыхание через нос свободное

Гортань и трахея без деформаций

Форма грудной клетки нормостеническая. Надключичные и подключичные ямки хорошо выражены. Ширина межреберных промежутков умеренная.

Обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание немного ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия	справа	слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

	слева	справа
спереди	5 см	5 см
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Справа 5 см

слева 5 см

Аускультация легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, в нижних отделах выслушиваются влажные хрипы.