34Базовые положения rca

суть RCA – выявить коренные причины нежелательного события и уменьшить риски их появления в будущем, или простыми словами, свести вероятность повтора нежелательного события к минимуму.

* RCA должен выполняться на систематической основе; допущения, возможные причины и заключение должны подтверждаться данными и документально оформленными событиями. * Эффективность RCA обеспечивается выявлением и анализом всех доступных связей между коренными причинами и выделенной проблемой. * В большинстве случаев каждой проблеме может быть поставлена в соответствии множество коренных причин. * Должны быть либо понятны отношения между коренными причинами. Выявление этих отношений позволит понять как они влияют друг на друга, а также может послужить предметом дискуссии экспертов, что, в свою очередь, является основой построения онтологической модели ситуации. * Потенциальные варианты решения проблемы должны быть проанализированы с двух позиций: насколько в долговременной перспективе они решают проблемы; в какие экономические затраты для организации выливается реализация

35Инструменты rca: «Пять почему», «Fishbone», Парето-анализ

Метод «Пять почему» — инструмент корневого анализа причин, разработанный японским инженером Тайитиро Тоёта, основателем Toyota Industries. Идея заключается в последовательном ответе на вопрос «Почему?».  Это делается для того, чтобы решение стало понятным. Это поможет найти и устранить первопричину проблемы, чтобы избежать повторных неудач. Этот процесс осуществляется путем формирования межфункциональной команды для наличия различных уникальных точек зрения «Fishbone»: «Диаграмма Исикавы». Диаграмма рыбной кости используется для изучения причин и следствий. Проблема помещается на «голову рыбы», а затем на маленьких костях различных категорий записываются потенциальные причины. Она позволяет взглянуть на потенциальные причины, которые в противном случае могли бы быть упущены. После четкого определения проблемы командой создаются такие категории, как поставки, оборудование, персонал и т.п. Ценность диаграммы в том, что она позволяет членам команды глубоко копнуть и понять проблему, чтобы ее можно было адекватно решить в настоящем и будущем. Парето-анализ: это гистограмма, которая демонстрирует количественные соотношения разных показателей в порядке их убывания по частоте. Для чего нужна диаграмма Парето? Этот инструмент позволяет распределять усилия для разрешения возникающих проблем и выявлять причины, с которых нужно начинать оптимизацию. закон Парето формулируется так: 20 процентов усилий дают 80 процентов результата. Соответственно, оставшиеся 80 процентов усилий дают всего 20 процентов результата.

36Рекомендации по применению rca

RCA (Root Cause Analysis) — это метод систематического анализа, направленного на выявление корневых причин проблемы или инцидента, а не только ее симптомов. Суть RCA заключается в том, чтобы понять, что произошло, почему это произошло и что можно сделать, чтобы предотвратить повторение подобных ситуаций в будущем. Этот подход помогает не только решать текущие проблемы, но и улучшать процессы и предотвращать возникновение аналогичных проблем в будущем.Рекомендации по применению RCA* Важно сформировать «правильную» команду для проведения RCA. Члены команды должны обладать знаниями о исследуемом процессе и способны дать ответы на вопросы почему?; что?; как?* Не старайтесь быстро получить не важно какое решение. Содержание проблемы и ее решение не могут быть очевидными.* Убедитесь в том, что вы осведомлены о причинно – следственных связях. * Предлагайте усовершенствования, которые близки и признаются командой.* Привлечение экспертов в ходе проведения исследований способствует получению «правильного» результата; это предполагает наличие консультанта знающего объект исследования.* Регулярная практика с RCA способствует повышению компетентности.* Принимайте на себя ответственность только за то, на что вы можете оказывать влияние