Хирургия / Глава 13 - ОКН

Показаниями к интубации тонкой кишки являются: переполнение содержимым приводящих кишечных петель, наличие разлитого перитонита с мутным выпотом и наложениями фибрина, обширный спаечный процесс в брюшной полости. Более детально см. часть II, главу 6 «Перитонит».

Наличие разлитого перитонита требует санации и дренирования брюшной по­ лости с последующими этапными санациями брюшной полости. Более детально см. часть II, главу 6 «Перитонит».

Способы завершения операции

Способ завершения операции зависит от распространенности перитонита, ха­ рактера экссудата, внутрибрюшного давления, наличия или отсутствия полиорганной недостаточности.

Брюшная полость может быть зашита послойно, если отсутствуют явления разлитого гнойного или калового перитонита, насыщение крови кислородом (SpO,) более 92 мм рт.ст. и внутрибрюшное давление менее 11 мм рт.ст. (15 см

водн.ст.).

Последнее определяется дважды: после сведения краев раны, т.е. имитации зашитой брюшной полости, и после послойного зашивания брюшной полости. Если после зашивания брюшной полости внутрибрюшное давление более 11 мм рт.ст. (15 см водн.ст.), необходимо перейти к открытому ведению брюшной по­ лости.

При распространенном гнойном/каловом перитоните или повышении внутри­ брюшного давления более 15 мм рт.ст. (21 см водн.ст.) показано применение откры­

того ведения брюшной полости (лапаростомии) или с дозированным сведением краев лапаротомной раны.

Более детально хирургическая тактика при разлитом гнойном или каловом пери­ тоните изложена во II части, в главе 6 «Перитонит».

Хирургическая тактика при отдельных видах острой кишечной непроходимости

Опухолевая непроходимость кишечника. При непроходимости, обусловленной опухолью поперечной ободочной кишки, левой половины ободочной кишки, сиг­ мовидной кишки и операбельности самой опухоли, выполняют радикальные одноили многоэтапные (двухили трехэтапные) хирургические вмешательства, что за­ висит от локализации и стадии опухолевого процесса, а также выраженности про­ явлений непроходимости (полиорганной недостаточности).

Одноэтапная операция: резекция участка кишки с опухолью и наложением ана­ стомоза между приводящей и отводящей петлями кишки по типу конец в конец (подобная ситуация встречается достаточно редко) — применяется лишь на ранних стадиях непроходимости у компенсированных пациентов при незначительной дилатации проксимальных отделов кишечника.

Двухэтапная операция: резекция участка кишки с опухолью и наложением проти­ воестественного заднего прохода на приводящую петлю, второй этап — наложение анастомоза между приводящей и отводящей петлей (например, операция Гартмана, операция Микулича, резекция поперечной ободочной кишки с выведением двух­ ствольной колостомы) — показана при значительной дилатации проксимальных отделов кишечника.

Трехэтапная операция: первый этап — разгрузочная цекостома или противо­ естественный задний проход проксимальнеє места обтурации (или двухствольная трасверзостома); второй этап — резекция участка ободочной кишки с опухолью с наложением межкишечного анастомоза; третий этап — закрытие цекостомы или

противоестественного заднего прохода (операция Цейдлера — Шлоффера) — по­ казана у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии (нестабильная ге­ модинамика, декомпенсация сопутствующей патологии и др.). У данной категории пациентов возможно наложение цекостомы под местной анестезией.

Сроки выполнения реконструктивной операции (восстановление непрерывно­ сти кишечника) зависят от состояния пациента и времени, необходимого для лик­ видации воспалительного процесса в брюшной полости и малом тазу, а также вос­ становления функции кишечника.

При выполнении двух- и трехэтапных операций непрерывность кишечника мо­ жет быть восстановлена через 30—40 суток.

В соответствии с онкологическими требованиями радикальными операциями по по­ воду рака ободочной кишки являются:

—при раке слепой и восходящей ободочной кишки — правосторонняя гемиколэкто­ мия с резекцией 25—30 см тонкой кишки, перевязкой и пересечением подвздошноободочной и правой ободочной артерий, а также пересечением правой ветви сред­ ней ободочно-кишечной артерии у места ее деления;

—при раке печеночного изгиба — расширенная правосторонняя гемиколэктомия

сперевязкой и пересечением у основания подвздошно-ободочной, правой ободоч­ ной и средней ободочной артерий; объем резекции включает 25-30 см подвздошной кишки, слепую, восходящую, печеночный изгиб и проксимальные 2/3 поперечной ободочной кишки;

—при раке средней части поперечной ободочной кишки — субтотальная колэктомия

сперевязкой правой, средней и левой ободочной артерий; при тяжелом состоянии больного — сегментарная резекция поперечной ободочной кишки;

—при раке левого изгиба ободочной кишки — удаляются дистальные 2/3 попереч­ ной ободочной кишки, нисходящая и проксимальная часть сигмы с перевязкой ос­ новного ствола средней ободочной артерии и ее правой ветви, отступив 4—5 см от развилки сосуда и левой ободочной артерии и ее нисходящей ветви в месте форми­ рования краевого сосуда;

—при раке нисходящей ободочной и сигмовидной кишки — левосторонняя гемикол­ эктомия с обязательной перевязкой и пересечением нижней брыжеечной артерии у ее основания;

—при раке средней трети сигмовидной кишки — удаление всей сигмовидной кишки;

—при раке нижней трети сигмовидной кишки — резекция сигмовидной кишки (сохраняется лишь верхняя треть сигмовидной кишки) с пересечением нижней брыжеечной артерии у места ее отхожцения от аорты, перевязкой верхней прямоки­ шечной артерии, удалением корня брыжейки сигмовидной кишки.

При неоперабельности опухоли выполняют паллиативную операцию, выбор спо­ соба которой зависит от локализации опухолевого процесса: правая половина обо­ дочной кишки — илеотрансверзоанастомоз, поперечная ободочная кишка и левая половина ободочной кишки — двуствольная трансверзостома, сигмовидная киш­ ка — сигмостома.

Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфин­ ктера заднего прохода.

Узлообразование. Если во время операции установлено, что петли кишечника жизнеспособны, следует расправить узел. Никаких фиксирующих операций после этого не требуется. Если же узлообразование осложнилось некрозом кишки, то не­ обходимо выполнить резекцию ее в пределах здоровых участков. После резекции

502 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний...

тонкой кишки или резекции тонкой и толстой кишки возможно наложение ана­ стомоза. После резекции ободочной кишки формирование анастомоза исключено, оперативное пособие должно быть закончено выведением стом.

Заворот. Если завернувшаяся кишка оказывается жизнеспособной, то операцию можно закончить расправлением заворота. При гангрене завернувшейся петли или при сомнении в ее жизнеспособности следует произвести резекцию в пределах здо­ ровых сегментов кишки.

При завороте тонкой кишки с ее некрозом особенно четко необходимо следо­ вать требованию об удалении 35—40 см от макроскопически неизмененной кишки в проксимальном направлении и 20—25 см — в дистальном. После удаления изменен­ ного отрезка кишки следует восстановить непрерывность кишечной трубки путем наложения анастомоза между приводящим и отводящим отрезками кишки.

Только выраженный перитонит с парезом кишечника и тяжелое состояние боль­ ного могут послужить причиной отказа от формирования анастомоза. Однако сле­ дует помнить о том, что выведение высокого тонкокишечного свища (еюностомы), как правило, приводит к летальному исходу.

Таким образом, отказываться от восстановления кишечной непрерывности мож­ но только в случаях, когда есть условия для выведения илеостомы. Между тем и последний вариант должен восприниматься как большое исключение, да и то — на очень короткий срок. После стабилизации состояния больного следует восстано­ вить непрерывность кишечника. Альтернативой наложения илеостомы является выполнение операции типа Майдля.

Ход оперативного вмешательства при завороте сигмовидной кишки имеет свои особенности. Если кишка была признана жизнеспособной и выполняется расправ­ ление заворота, то после обычного расправления довольно часто наблюдаются ре­ цидивы, т.е. не устраняются все факторы, способствующие его возникновению.

В связи с этим целесообразно применить различные дополнительные вмеша­ тельства, направленные на фиксацию сигмовидной кишки или на укорочение ее брыжейки: мезосигмопликация (укорочение брыжейки сигмовидной кишки), опе­ рация Гаген-Торна, подшивание кишки к боковой париетальной брюшине, фик­ сация брыжейки к этому же месту, подшивание кишки и брыжейки, перемещение сигмовидной кишки под лоскут париетальной брюшины, фиксация сигмы к перед­ ней брюшной стенке, фиксация сигмовидной кишки и ее брыжейки к поперечной ободочной кишке или ее брыжейке.

Радикальным оперативным вмешательством при завороте сигмовидной кишки является резекция сигмовидной кишки с восстановлением непрерывности кишеч­ ника, т.к. полностью исключает те осложнения, которые могут развиваться после расправления заворота (перфорация кишки, рецидив заворота). Однако она более сложна в техническом исполнении и тяжелее переносится больными, что не может не учитываться при выборе оперативной тактики.

Резекция является операцией выбора при гангрене сигмовидной кишки. Во вре­ мя вмешательства следует удалить и излишек брыжейки кишки, т.к. в подобных слу­ чаях брыжейка рубцово изменена, малоподатлива, оставление ее создает трудности для формирования анастомоза. Кроме того, после заворота в брыжейке могут оста­ ваться тромбированные сосуды, которые служат источником дальнейшего распро­ странения тромбообразования, а сохранение длинной брыжейки создает условия для рецидива заворота.

Опасность развития несостоятельности швов анастомоза в результате длительно существовавшей непроходимости, крайне тяжелое состояние больного, а также не­

возможность наложения анастомоза при обширных некрозах кишки, может при­ вести к необходимости выполнения обструктивных резекций. Наибольшее распро­ странение среди подобных способов получила операция Гартмана. Ее недостатком является формирование колостомы.

Инвагинация. Лечение больных с инвагинацией может быть консервативным и оперативным. Хороший результат консервативной терапии возможен только при илеоцекальной или толстокишечной инвагинации, да и только в первые часы раз­ вития этого заболевания.

Острое и прогрессирующее течение заболевания является противопоказанием к консервативному лечению. Консервативное расправление инвагинации возможно при помощи сифонных клизм, введения в прямую кишку воздуха или контрастно­ го вещества, при помощи колоноскопа. Попытки консервативного расправления должны выполняться на фоне адекватного обезболивания, спазмолитической тера­ пии. Манипуляции не должны продолжаться более 2 -3 ч. Если в животе сохраня­ ются постоянные боли схваткообразного характера, прощупывается инвагинат, то это служит показанием к оперативному лечению.

При оперативном лечении возможно применение двух видов оперативных по­ собий — дезинвагинация и резекция пораженного участка кишки. Дезинвагинация применима только в ранние сроки от начала заболевания.

Дезинвагинацию следует проводить путем легкого надавливания на головку инвагината, что можно делать сомкнутыми пальцами или сжимая головку ла­ донью. При этом второй рукой поддерживают выводимую кишку, чтобы можно было сразу со всех сторон осмотреть ее. Если между наружным и средним цилин­ дром имеются сращения и кишка не выводится, то лучше выполнить резекцию кишки.

Если не удается расправить инвагинацию или если после извлечения кишка оказалась с участками некроза, то необходимо выполнить резекцию пораженного сегмента. При илеоцекальной инвагинации операцией выбора является правосто­ ронняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. Не следует при­ менять резекцию илеоцекального угла, т.к. илеоасцендоанастомоз всегда является слабым местом в связи с возможным нарушением кровоснабжения после выполне­ ния мобилизации удаляемого сегмента кишки.

При некрозе толстой кишки также выполняют резекцию сегмента кишки, во­ влеченного в инвагинат, с наложением анастомоза конец в конец. Однако в неко­ торых случаях целесообразно отказаться от наложения первичного анастомоза и закончить операцию выведением колостом. Данная операция показана при общем тяжелом состоянии больного, наличии перитонита, технических трудностях при наложении анастомоза.

Спаечная кишечная непроходимость. Учитывая смешанный генез этого вида не­ проходимости, в котором существенную роль играют функциональный и динами­ ческий факторы, целесообразно начать лечение с консервативных мероприятий. Исключение составляют больные со спаечной непроходимостью кишечника и пе­ ритонитом.

В случае неэффективности консервативной терапии показано хирургическое вмешательство. Объем операции может варьировать от простого разделения спаек до резекции кишки, в том числе и с выведением разгрузочной стомы, что зависит от выраженности спаечного процесса и изменений в стенке кишки.

При выраженном спаечном процессе и обширном висцеролизе на кишке остает­ ся много участков, лишенных серозного покрова, что в последующем, после сраще­

ния этих участков, может вновь привести к возникновению острой спаечной непро­ ходимости. Для предупреждения новой непроходимости применяются операции Noble или Child и Poth.

Паралитическая кишечная непроходимость. Лечение паралитической непроходи­ мости заключается в терапии основного заболевания, которое ее вызвало, наряду с применением препаратов, стимулирующих моторную функцию кишечника.

Лечение пареза кишечника должно быть комплексным и направленным на все звенья патогенеза. Оно включает:

—постоянную аспирацию желудочного содержимого с помощью постоянного зонда;

—восстановление нарушений водно-солевого гомеостаза;

—детоксикационную терапию;

—стимуляцию перистальтики кишечника (продленная эпидуральная анестезия, антихолинэстеразные препараты, гипертонические клизмы, электростимуляция кишечника и др.);

—антибактериальную терапию.

Такой же комплекс мероприятий должен проводиться в послеоперационном пе­ риоде после устранения механической кишечной непроходимости.

Основные принципы лечения в послеоперационном периоде

Лечение в послеоперационном периоде проводят по тем же принципам, что и до операции. Основные его задачи:

—Адекватное обезболивание (наркотические и ненаркотические обезболиваю­ щие препараты, а также пролонгированная эпидуральная анестезия).

—Коррекция волемических, метаболических, электролитных расстройств, тя­ желой интоксикации, нарушений КОС.

—Респираторная поддержка (особенно у пациентов пожилого и старческого возраста) и профилактика осложнений со стороны дыхательной системы.

—Нутритивная поддержка. В случае резекции кишки в течение 3—4 суток прово­ дят полное парентеральное питание. По мере восстановления моторно-эвакуатор- ной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки постепенно пере­ ходят на естественное питание с использованием стандартных сбалансированных питательных смесей.

—Антибактериальная терапия.

—Профилактика тромбоэмболических осложнений.

—Профилактика образования острых гастродуоденальных язв и эрозий.

—Стимуляция моторной функции кишечника.

—Ранняя активизация больного — при благоприятном течении послеопераци­ онного периода. Однако при этом необходимо учитывать возраст пациента, харак­ тер сопутствующих заболеваний, объем и травматичность перенесенного хирурги­ ческого вмешательства. Вместе с тем лечебной физкультурой пациент должен зани­ маться с первых суток после операции, в т.ч. и в постели.

—Коррекция сопутствующей патологии.

—Контроль за объемом и характером отделяемого из брюшной полости по дре­ нажам и декомпрессионному зонду. При наличии двухканального назогастроинтестинального зонда его можно использовать не только для декомпрессии желудочнокишечного тракта, но также для кишечного лаважа и энтеросорбции. В большин­ стве случаев дренажи из брюшной полости удаляют через 2—3 суток при отсутствии по ним отделяемого.

— При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают н 10—12-й день. Выписку больных после операции осуществляют на 12—14-е сутки.

Большинство из перечисленных лечебных мероприятий более детально изложе­ ны во II части книги: глава 2 «Абдоминальная хирургическая инфекция, антибак­ териальная терапия и профилактика», глава 3 «Тромбоэмболические осложнения в хирургии», глава 4 «Общие принципы интенсивной терапии».

В случае необходимости и при отсутствии противопоказаний адъювантную хи­ миотерапию у больных с опухолевой непроходимостью кишечника следует прово­ дить не позднее 4 недель после операции.

Послеоперационные осложнения. К наиболее частым осложнениям операций по поводу острой непроходимости кишечника следует отнести: нагноение раны, несостоятельность швов анастомозов, пневмонию, некупируемый перитонит, СИАГ, ТЭЛА, раннюю спаечную непроходимость кишечника (более подробно см. часть II, главу 16 «Послеоперационные осложнения: диагностика, лечение, профилактика»).

Рекомендуемая литература

7. Бисенков JI.H. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей JI.H. Бисенков, П.Н. Зубарев, В. М. Трофимов [и др.]; ред. JI.H. Бисенков, П.Н. Зубарев. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 512с.

2.Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость: руководство для врачей / И.А. Ерюхин,

В.П. Петров, М.Д. Ханевич. — СПб.: Питер, 1999. — 448с.

3.Клиническая оперативная колопроктология / ред. В.Д. Федоров. — М.: Медицина, 1 9 9 4 .-3 5 0 с.

4.Курыгин А.А. Неотложная хирургическая гастроэнтерология / А.А. Курыгин, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. — СПб.: Питер, 2001. — 480 с.

5.Клиническаяхирургия: национальноеруководство: в 3 т. / ред. B.C. Савельев, А.И. Ки­ риенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т . 2 , - 832 с.

6.Тамм Т.П. Диагностика и тактика лечения больных острой кишечной непроходи­

мостью: учебное пособие/ Т.Н. Тамм, А.Я. Бардюк, А.Б. Даценко, Е.А. Богун. — Харьков: ХМАПО, 2003. - 115 с.