Акушерство / Алгоритм практических навыков

(невыполнение хотя бы одной из мер тепловой цепочки

новорожденного ребенка) – см.приложение № 2.

51

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО Асфиксия новорожденного – это терминальное состояние, связанное с

нарушением механизмов адаптации при переходе от внутриутробного существования к внеутробному.

Новорожденный самостоятельно не может начать и поддерживать дыхание.

При этом уменьшается или прекращается поступление к плоду кислорода, накапливаются в его организме диоксид углерода (гиперкапния) и недоокисленные продукты обмена веществ (метаболический ацидоз).

Асфиксия новорожденного в 75-80% случаев является следствием дистресса плода. Причиной этого чаще всего является обтурация дыхательных путей меконием, околоплодными водами, плодными оболочками и др. В большинстве случаев асфиксия новорожденного не является основным заболеванием, а вызывается другими патологическими процессами (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения и др.).

Асфиксия новорожденного бывает: первичной, возникающей в момент рождения и

вторичной, развивающейся через определенное время после рождения его.

Классификация неонатальной асфиксии

1. Легкая: а) дыхание медленное, не регулярное или отсутствует, б) частота сердечных сокращений более 100 уд/мин., в) мышечный тонус хороший, г) кожные покровы цианотичны.

2. Тяжелая: а) дыхательных движений нет в первые 30 сек., б) частота сердечных сокращений менее 100 уд/мин., в) мышечный тонус низкий, г) кожа серая или белая.

Прогнозируя состояние ребенка при рождении и возможную вероятность проведения первичной реанимации новорожденных следует учитывать факторы

риска развития асфиксии:

52

Дородовые причины

болезни беременной (сахарный диабет, артериальная гипертензия, инфекции матери, анемия, изоиммунизация и др.),

осложнения в течении беременности (кровотечения во II и III периоде родов, преэклампсия и эклампсия, многоводие, переношенная беременность, аномалии развития плода, синдром задержки развития плода и др.),

лечение беременной магнием сульфатом, адреноблокаторами, социальные факторы (наркомания, возраст матери меньше 16 и более 35 лет).

Интранатальные причины

оперативное родоразрешение, экстренное кесарево сечение,

акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода, тазовые предлежания и пособия при них, преждевременное отхождение околоплодных вод,

длительный безводный период, более 18 час. и длительный первый период родов, более 24 часов,

брадикардия плода, отслойка и предлежание плаценты,

аномалии родовой деятельности, назначение наркотического действия препаратов менее 4 засов до родов,

мекониальное загрязнение околоплодных вод и др.

От своевременного и качественного проведения реанимационных мероприятий зависит результат ранней постнатальной адаптации новорожденных детей, их развитие и состояние здоровья в последующие возрастные периоды. Даже если роженица не входит в группу риска, а если входит, тем более – необходимо быть готовым срочно оказать реанимационную помощь новорожденному.

53

Первичная реанимация новорожденных

Для проведения первичной реанимации необходим комплект, состоящий из: 1) реанимационного мешка и масок двух размеров; 2) прямого клинка ларингоскопа; 3) аспиратора мекония (они должны быть стерильными); 4) резиновой груши; 5) пупочных катетеров; 6) эндотрахеальных трубок (должны быть одноразового пользования); 7) комплекта резиновых трубок; 8) валика под плечи; 9) неонатального стетоскопа; 10) медикаментов. Полная реанимация дополнительно включает – интубацию трахеи, непрямой массаж сердца, введение лекарственных веществ.

Реанимационные мероприятия проводятся на хорошо освещенном реанимационном столике с чистой, сухой, теплой поверхностью, согретой предварительно источником лучистого тепла, необходимо провести обсушивание коже и волосистой части головки новорожденного. Температура воздуха в помещении не ниже 25 С.

Решение вопроса о необходимости оказания дальнейшей реанимационной помощи новорожденному, основывается на одновременной оценке трех

клинических признаков:

–наличия и адекватности самостоятельного дыхания,

–частоты сердечных сокращений,

–цвету кожных покровов и слизистых оболочек.

После каждых 30 сек. реанимации, оцениваются эти показатели и решается вопрос, какое вмешательство необходимо в данный момент.

Наличие и адекватность самостоятельного дыхания – основной признак, определяющий необходимость оказания реанимационной помощи новорожденному (этот показатель должен оцениваться постоянно).

В норме частота и глубина дыхательных движений нарастает через несколько секунд после рождения (тактильная стимуляция), и составляет 30-60 в 1 мин. Признаки адекватного дыхания новорожденного – крик и/или удовлетворительная экскурсия грудной клетки.

54

Судорожные дыхательные движения ( типа “гаспинг"), или брадипное – менее 30 дыханий за 1 мин. не являются эффективными и требуют срочного проведения ИВЛ.

Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Нормальная ЧСС новорожденного 100 и более за 1 мин. Брадикардия (< 100 сердечных сокращений новорожденного) – показание для проведения

искусственной вентиляции легких.

Методы контроля ЧСС:

1.выслушивание стетоскопом сердцебиения на левой стороне грудной клетки (наиболее надежный способ),

2.определение пульсации пуповины в месте присоединения её к передней брюшной стенке.

Подсчет ЧСС проводится в течении 6 сек. и, чтобы он соответствовал количеству ударов за 1 мин, полученный результат умножается на 10. Во время подсчета ЧСС непрямой массаж сердца и ИВЛ прекращаются.

Оценка цвета слизистых оболочек и кожи.

При самостоятельном и регулярном дыхании слизистые оболочки здорового новорожденного становятся розовыми без дачи кислорода, как правило, в течении10

мин.

Только стойкий “центральный цианоз", как эквивалент гипоксемии,

требует проведения кислородной терапии, а в случае неэффективности – ИВЛ.

“Центральный цианоз" – это синий цвет слизистых оболочек, губ и кожи туловища.

Оценка состояния ребенка по шкале Апгар не используется для определения потребности в реанимации, момента её проведения или объема реанимационных мероприятий. Данная оценка характеризует общее состояние новорожденного и эффективность проведенных реанимационных мероприятий в конце 1 и 5 мин.,после рождения независимо от срока гестации и массы тела новорожденного.

55

Обеспечение проходимости дыхательных путей

I.При чистых околоплодных водах:

1.Расположить ребенка на спине или на боку с умеренно разогнутой головой, подложив под плечи валик.

2.Отсасывание секрета провести сначала изо рта, а затем из носа одноразовой резиновой грушей или, при отсутствии последней – стерильным одноразовым катетером. Вводить их не глубже 3 см от уровня губ. Длительность отсасывания не более 5 сек.

При значительном количестве слизи, крови, секрета целесообразно повторить

процедуру.

II.При околоплодных водах с меконием:

1.Избегая тактильной стимуляции, под контролем прямой ларингоскопии произвести отсасывание содержимого над голосовыми связками катетером большого диаметра.

2.Эвакуация содержимого после интубации трахеи через интубационную

трубку.

Кислородная терапия

Кислородная терапия показана при “центральном цианозе" у ребенка, несмотря на адекватное самостоятельное дыхание и ЧСС>100 уд/мин. Во время проведения первичной реанимации можно подавать несколько минут сухой и не подогретый кислород. Во время первичной реанимации, при проведении ИВЛ можно использовать комнатный воздух.

Свободный поток кислорода направляют к носу ребенка, со скоростью не больше 5 литров/мин. через:

а) кислородную трубку и лодонь руки сложеной в виде лейки,

б) реанимационным мешком и маской неплотно наложеной на лицо ребенка, в) кислородной маской и кислородной трубкой.

Кислородную поддержку следует постепенно прекращать как только кожа туловища и слизистые оболочки новорожденного порозовеют. При рецидиве цианоза следует повторить кислородную терапию. В случае сохранения

56

“центрального цианоза", несмотря на кислородную терапию, следует прводить

ИВЛ реанимационным мешком и маской.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) новорожденного реанимационным мешком и маской.

Показания для проведения ИВЛ реанимационным мешком и маской:

отсутствие или неадекватное самостоятельное дыхание, после 30 сек. оказания начальной помощи, с момента рождения ребенка,

ЧСС <100 уд/мин., независимо от имеющегося адекватного самостоятельного дыхания, после 30 сек. оказания начальной помощи, с момента рождения ребенка,

стойкий “центральный цианоз", несмотря на наличие адекватного самостоятельного дыхания, ЧСС > 100 уд/мин., подачу свободного потока 100% кислорода на протяжении не менее 5 мин.

Показания для проведения ИВЛ 100% кислородом:

рождение ребенка с отсутствием самостоятельного дыхания, мышечного тонуса и реакции на раздражители; с резко бледными кожными покровами,

отсутствие положительной динамики в состоянии ребенка на протяжении 90 сек. после рождения, несмотря на эффективную вентиляцию легких воздухом,

ЧСС < 100 уд./мин, при необходимости проведения непрямого массажа сердца.

При проведении ИВЛ – ребенок лежит на плоской поверхности с умеренно разогнутой головой, и валиком под плечами. Поводящий ИВЛ располагается напротив головки новорожденного и фиксирует время начала вентиляции. Соответствующего размера маска, соединенная с реанимационном мешком, герметично накладывается на лицо ребенка, прикрывая нос, рот, верхушку подбородка, надавливая на верхний и нижний края маски. Одновременно другие пальцы этой же руки поддерживают нижнюю челюсть и фиксируют головку. Пальцы второй руки реаниматора плавно нажимают на реанимационный мешок.

57

Контролируется эффективность ИВЛ по следующим показателям: быстрое нарастание частоты ЧСС, движения грудной клетки должны быть едва заметными и симметричными,

из дополнительных признаков эффективности вентиляции можно назвать – 1) выслушивание симметричного дыхания над легкими, 2) появление самостоятельного дыхания, 3) уменьшение или исчезновение “центрального цианоза", 4) улучшение мышечного тонуса новорожденного.

Интубация трахеи

Показания для интубации могут появиться на любом этапе первичной реанимации.

Абсолютные показания:

–необходимость удаления мекония из трахеи,

–наличие диафрагмальной грыжи у ребенка.

Относительные показания:

–неэффективная или необходимая длительная вентиляция мешком и маской,

–в случае необходимости введения лекарств через эндотрахеальнуютрубку,

–рождение ребенка с экстримально малой массой тела (<1000 г.).

Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца показан – при ЧСС меньше 60 сокращений в 1 мин., после 30 сек. эффективной ИВЛ.

Техника проведения непрямого массажа сердца.

Проводящий массаж сердца находится сбоку от новорожденного. Ребенок лежит на твердой, ровной поверхности с надежно фиксированной спинкой. Используется 2 разновидности техники непрямого массажа сердца:

1) Метод больших пальцев – на грудину оказывают давление подушечками двух больших пальцев, остальные пальцы двух рук поддерживают спину ребенка (эта методика предпочтительна).

58

2) Метод двух пальцев – на грудину оказывают давление кончиками двух пальцев одной руки: II и Ш или Ш и IY, а в это время вторая рука поддерживает спинку плода (этот методика применяетя в случае необходимости доступа к сосудам пуповины).

Выполняя непрямой массаж сердца, оказывают давление на нижнюю треть грудины: эта область находится ниже условной линии, проведенной между соски ребенка. Важно не оказывать давление на мечевидный отросток, ввиду высокой вероятности травмы печени.

Давление осуществляется перпендикулярно к поверхности грудной клетки кончиками пальцев, которые располагаются вдоль средней линии грудины, не отрывая их от её поверхности.

Глубина погружения составляет одну треть от переднезаднего размера грудной клетки.

Частота давления на грудную клетку составляет 90 в 1 мин. Важно координировать непрямой массаж сердца с ИВЛ, избегая одновременного выполнения этих двух процедур:

–после каждых трёх надавливаний на грудину делается пауза для проведения вентиляции легких, после чего непрямой массаж сердца продолжать.

–за 2 сек. необходимо 3 раза надавить на грудину (90 за 1 мин.) и провести 1 вентиляцию легких (30 за 1 мин.) – всего 120 действий за ! минуту.

Критерием эффективности непрямого массажа сердца является 1) увеличение частоты сердечных сокращений и 2) возможность определить пальпаторно пульсацию на плечевой артерии.

Прекращать непрямой массаж сердца следует при частоте сердечных сокращений более или равной 60 ударам в 1 минуту.

После каждых 30 сек. непрямого массажа, производится повторная оценка ЧСС и дыхания, для выработки дальнейшей тактики.

59

Использование лекарственных средств

Их назначают в том случае, если ЧСС новорожденного остается менее 60 ударов в 1 мин, несмотря на адекватную вентиляцию легких 100% кислородом и проведение непрямого массажа сердца продолжительностью 30 секунд.

Лекарственные средства, используемые в процессе реанимации:

Адреналин, Средства, нормализующие сосудистый объем – физиологический раствор,

Натрия гидрокарбонат, Налоксона гидрохлорид.

Адреналин – показания к применению:

ЧСС менее 60 сокращений/минуту после 30 сек. проведения непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких 100% кислородом,

отсутствие сердечной деятельности новорожденного на любой стадии реанимации ( с одновременным проведением ИВЛ и непрямого массажа сердца).

Адреналин 0,01% раствор [ 1:1000 ] готовится следующим образом – к 1 мл.0,1% раствора адреналина гидрохлорида или 0,18% раствора адреналина гидротартата добавить 9 мл. 0,9% раствора натрия хлорида. Набрать в шприц 1-5 мл приготовленного раствора и вводить, не превышая одноразово, указанную дозировку:

внутривенно в дозе – 0,1-0,3 мл/кг (0,001-0,003 мг/кг), эндотрахеально в дозе – 0,3-1,0 мл/кг (0,003-0,1 мг/кг).

Пути введения адреналина – а) внутривенный и б) эндотрахеально из шприца непосредственно в эндотрахеальную трубку (применяется временно до тех пор, пока не будет налажен внутривенный путь введения).

При отсутствии эффекта и необходимости к этому – введение адреналина повторяют каждые 3-5 мин только внутривенно

60