5 курс / Госпитальная хирургия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Госпитальной хирургии кафедра №3 2024-2025

6. Перикардит: классификация, диагностика, лечение.

Перикард (околосердечная сумка) — это замкнутая щелевидная полость, окружающая сердце и содержащая до 15–50 мл серозной жидкости.

Перикардит, представляя собой воспалительный процесс, может быть как самостоятельной нозологической единицей, так и вторичным проявлением другого заболевания.

Перикардит, представляя собой воспалительный процесс, может быть как самостоятельной нозологической единицей, так и вторичным проявлением другого заболевания (перикардит при тампонаде сердца, миоперикардите, констриктивном перикардите, хроническом, остром, рецидивирующем перикардите)

Этиологические факторы поражения перикарда можно описать как инфекционные, неинфекционные (иммунные и неиммунные — поражение смежных органов, метаболические, неопластические, травматические, ятрогенные и т. д.) и идиопатические

Клиническая классификация перикардитов:

1.По течению:

a.острый перикардит (максимально до 4–6 недель):

b.подострый перикардит (перикардит длительностью более 4–6 недель, но менее 3 месяцев без ремиссии);

c.хронический перикардит (более 3 месяцев):

d.рецидивирующий перикардит (перикардит, возникающий после разрешения первого эпизода острого перикардита и наличия бессимптомного периода не менее 4–6 недель):

интермиттирующий или перемежающийся (с бессимптомными периодами без применения терапии более 6 недель);

непрерывно-рецидивирующий (прекращение или снижение интенсивности противовоспалительной терапии приводит к возникновению рецидива менее чем за 6 недель).

2. По наличию или отсутствию выпота: a. сухой (фибринозный),

b. экссудативный/экссудативно-констриктивный:

по характеру выпота:

 транссудат (гидроперикард),

 экссудат: серозный, геморрагический, гнойный и гнилостный (пиоперикард), хилезный (хилоперикард);

по степени выпота (объем выпота или ЭхоКГ-измерение в конце диастолы):

 небольшой выпот (50–100 мл или <10 мм),

 умеренный выпот (100–500 мл или 10–20 мм),

 выраженный выпот (>500 мл или >20 мм).

3.По наличию гемодинамических нарушений:

a.тампонада сердца,

b.перикардиальная констрикция (констриктивный (сдавливающий) перикардит или «панцирное сердце»).

Диагностика:

Жалобы и анамнез:

•Боль в груди, боли острые, интенсивные, жгучие, что практически совпадает с характеристикой боли при остром инфаркте миокарда (отмечается в 85–90%)

•Одышка присутствует практически во всех случаях острого перикардита и обусловлена развитием диастолической дисфункции.

•Лихорадка не имеет строгой закономерности, а в ряде случаев отсутствует. Однако большинство авторов считают, что для классического варианта острого перикардита характерна невыраженная субфебрильная температура.

•При ограниченных малых выпотах больные жалоб не предъявляют.

Физикальное обследование:

• В редких ситуациях удается обнаружить характерную позу пациента: он стремится сесть так, чтобы колени были максимально прижаты к грудной клетке, при этом грудная клетка, как правило, наклонена вперед. Эта поза свидетельствует о наличии большого выпота в полости перикарда.

• Аускультативно тоны сердцаприглушены, либо глухие. Шум трения перикарда определяется у трети пациентов в первый день болезни. В последующие дни частота выявления шума резко снижается, составляя единичные случаи. ~ Парадоксальный пульс является патогномоничным симптомом тампонады сердца и проявляется снижением систолического артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. на вдохе при спокойном дыхании

• При выраженных выпотах и высоком риске тампонады появляются признаки гемодинамических нарушений, известных как триада Бека: гипотония, пульсация яремных вен и приглушенные тоны сердца

Лабораторные диагностические исследования:

• Обязательно определение уровня маркеров воспаления, ОАК, БАК, тропониновые тесты, КФК, ревматоидный фактор.

Инструментальные диагностические исследования:

•ЭКГ, ЭхоКГ в сочетании с допплерэхокардиографией;

•Лучевая диагностика перикардитов: рентген, КТ, МРТ.

Основными достоинствами КТ являются:

-высокая анатомическая детализация всех структур сердца и средостения, листков и полости перикарда без артефактов и проблемы ультразвукового «окна»;

-возможность трехмерной оценки объемов жидкости в перикарде, точного измерения толщины листков перикарда во всех сегментах;

-полуколичественная оценка степени кальциноза (на основании измерения плотности кальциноза листков перикарда в единицах Хаунсфилда или же на основании измерения кальциевого индекса областей в единицах Агатстона

—по аналогии с анализом кальциноза коронарных артерий при КТ);

-возможность морфологической и количественной оценки камер сердца, миокарда и сосудов средостения, коронарных артерий;

-КТ позволяет оценивать плотность выпота в перикард (диагностика выпота с высокобелковым, геморрагическим или хилезным содержимым);

-детальная визуализация легочных полей, плевры и средостения (информативность КТ для этих органов выше, чем у рентгенографии). Эта особенность имеет значение, если болезни перикарда являются проявлением системных или полиорганных заболеваний.

Показания к назначению КТ сердца:

-необходимость уточнения данных эхокардиографии (артефакты, плохое ультразвуковое «окно»);

-подозрение на опухолевое поражение перикарда или же поражение перикарда, связанное с болезнями легких или средостения;

-хронический перикардит, особенно в случае частичного или полного кальциноза перикарда или констриктивного перикардита;

-планирование пункции или оперативного лечения (если необходимо уточнение данных эхокардиографии);

-наблюдение за пациентами с перикардитом в динамике (при необходимости).

• Анализ выпота и биоптатов: Исследование перикардиального выпота позволяет установить диагноз вирусного, бактериального, туберкулезного, грибкового и злокачественного перикардита.

Лечение:

Консервативное лечение:

Немедикаментозное лечение:

Ограничение физических нагрузок.

Медикаментозное лечение:

1. Применение НПВС — основа лечения.

Предпочтение отдают ибупрофену (небольшое количество побочных эффектов и отсутствие неблагоприятного влияния на коронарный кровоток), который назначают в дозе 300–800 мг каждые 6–8 ч в течение нескольких дней или недель до исчезновения боли или выпота.

АСК назначают в дозе 2–4 г в сутки при перикардите вследствие ИМ.

2.При интенсивной боли иногда назначают наркотические анальгетики + коротким курсом преднизолон внутрь в дозе 60–80 мг в сутки (2 дня) с постепенной полной отменой в течение недели.

3.Глюкокортикоиды назначают при неэффективности НПВС, при тяжелом течении заболевания или при аутоиммунном остром перикардите. Преднизолон применяют в дозе 1–1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки не менее 1 мес с постепенной отменой в течение 3 мес, после чего назначают ибупрофен.

4.Специфическое лечение зависит от этиологии.

5.Следует избегать дегидратации и применения диуретиков, назначения β- адреноблокаторов и других препаратов, урежающих частоту ритма сердца.

Хирургическое лечение:

Показания к хирургическому лечению обусловлены в основном определенными формами этого заболевания и его стадией.

Больным с гнойным перикардитом выполняют дренирование полости перикарда.

Гнойный перикардит служит показанием для перикардиотомии.

Оперативное лечение является единственным методом при сдавливающей (констриктивной) форме перикардита, при гнойном и безуспешно консервативно леченном (противовоспалительное лечение, мочегонные препараты, пункции перикарда) экссудативном перикардите. Показаниями к операции являются признаки сдавления сердца, прогрессирующая сердечная недостаточность, безуспешность консервативного лечения.

Хирургическое вмешательство выполняют путем срединной стернотомии. При констриктивном перикардите интимно спаянный с сердцем перикард отделяют с большой осторожностью во избежание повреждения миокарда, иссекая по возможности перикард на всем протяжении. Особое внимание уделяют декомпрессии устьев полых вен. Операцию завершают промыванием средостения раствором антибиотиков и

антисептиков и его дренированием. Последнее имеет особое значение при ликвидации гнойного перикардита.

7.Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и аневризмы сердца.

ИБС:

В настоящее время основой для определения показаний к хирургическому лечению являются следующие факторы:

1.Клиническая картина заболевания, т. е. выраженность стенокардии, ее устойчивость к лекарственной терапии.

2.Анатомия поражения коронарного русла: степень и локализация поражения коронарных артерий, количество пораженных сосудов, тип коронарного кровоснабжения.

3.Состояние сократительной функции миокарда.

Впоследние десятилетия в лечении ИБС используют реваскуляризацию миокарда путем транслюминальной баллонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерий. Показанием к ангиопластике служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах (кроме устьевых стенозов) при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. Для уменьшения частоты рецидивов баллонную ангиопластику дополняют имплантацией в место стеноза специальных атромбогенных каркасных структур – стентов. Необходимым условием выполнения ангиопластики венечных артерий является наличие готовой операционной и хирургической бригады для выполнения экстренной операции аортокоронарного шунтирования в случае появления осложнений.

Хирургическое лечение больным ИБС преимущественно показано в следующих случаях:

•множественное поражение коронарных артерий;

•наличие стволового стеноза левой коронарной артерии;

•наличие устьевых стенозов левой или правой коронарной артерии;

•стеноз передней межжелудочковой артерии при невозможности выполнить ее ангиопластику.

Основными противопоказаниями к оперативному лечению являются:

•диффузные множественные поражения периферических коронарных артерий;

•сниженная сократительная функция миокарда (фракция выброса менее 0,3)

•наличие тяжелой сердечной недостаточности (II Б-III стадии)

•ранние сроки после инфаркта миокарда (до 4 мес).

В качестве трансплантата для аортокоронарного шунтирования используют большую подкожную вену бедра и вены голени.

Основными этапами операции в условиях искусственного кровообращения являются:

1.После подключения аппарата искусственного кровообращения, остановки сердца и ревизии коронарного русла – наложение дистального анастомоза конец-в-бок с коронарной артерией;

2.После восстановления сердечной деятельности – наложение проксимального анастомоза шунта с аортой с использованием бокового отжатия стенки аорты.

3.Шунтирование коронарной артерии аутовенозным трансплантатом.

В последнее время все шире применяют в качестве шунтов аутологичные артерии. Учитывая травматичность операции в условиях искусственного кровообращения, в последние десятилетия развиваются хирургические вмешательства на коронарных сосудах на работающем сердце. При этом стенка сердца фиксируется при помощи различных стабилизаторов (вакуумных, механических).

Использование механического стабилизатора стенки для выполнения аортокоронарного шунтирования на работающем сeрдце.

Аневризма сердца:

Оперативному лечению подлежат:

1)больные с хроническими аневризмами сердца, осложненными сердечной недостаточностью, стенокардией, аритмией, неподдающиеся консервативной терапии;

2)больные с аневризмой сердца, осложненными тромбозом мешка или его прогрессивным увеличением, грозящим разрывом.

Резекция мешковидных аневризм сердца должна производиться не ранее чем через 3— 4 месяца после перенесенного инфаркта, то есть когда образуется прочная рубцовая ткань, предупреждающая несостоятельность швов по линии иссечения аневризматического мешка. Исключением являются быстро увеличивающиеся аневризма сердца.

Операция не должна производиться больным с большой диффузной аневризмой сердца при плохой функции оставшейся части желудочка.

Относительным противопоказанием к хирургическому лечению аневризмы сердца является возраст больных — старше 65 лет.

Виды операций:

•Операция укрепления стенки аневризмы различными тканями применяется в настояшее, время только при диффузной аневризме. При мешковидной аневризме она недостаточна, так как не устраняет парадоксальной пульсации и угрозы разрыва аневризмы.

•Операция погружения аневризмы сердца швами может применяться лишь при небольших мешковидных аневризмах желудочка или предсердия, случайно выявленных на операции, проводимой по поводу сдавливающего перикардита или ревматических пороков сердца; при аневризмах, осложненных тромбозом, ее нельзя применять из-за опасности эмболии.

•Резекции аневризматического мешка закрытым способом относятся к радикальным вмешательствам. Этот метод может применяться при резекции небольших мешковидных аневризм, особенно в случаях, когда отсутствуют пристеночные тромбы.

•Резекция аневризмы сердца открытым способом в условиях искусственного кровообращения нашла широкое распространение во всем мире. Ее преимущество состоит в том, что можно произвести тщательное удаление тромботических масс, аккуратно иссечь аневризматический мешок, провести ревизию папиллярных мышц, митрального клапана и межжелудочковой перегородки. Большие мешковидные и грибовидные аневризмы следует удалять только этим способом.

•Диафрагмо-пластика способствует реваскуляризации миокарда путем прорастания сосудов из диафрагмального лоскута в миокард, поскольку такой лоскут на ножке имеет хорошее кровоснабжение и иннервацию. Близкое расположение сердца и диафрагмы, интимные связи их кровоснабжения и иннервации дают основание с успехом использовать диафрагму для пластики стенки сердца.

8. Абсцессы и гангрены легких: классификация, этиология, клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

Абсцесс легкого является патологическим процессом, характеризующимся наличием более или менее ограниченной гнойной полости в легочной ткани, которая является результатом инфекционного некроза, деструкции и расплавления последней. Эта гнойная полость отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой

Гангрена легкого представляет собой бурно прогрессирующий и не склонный к отграничению от жизнеспособной легочной ткани гнойногнилостный некроз всего легкого или отделенной плеврой анатомической структуры (доли), в котором перемежаются зоны гнойного расплавления и неотторгнутого некроза.

А. Классификация абсцессов легкого:

1) По характеру течения (и в какой-то мере по временным критериям):

- острый;

- деструктивный процесс с подострым (затяжным) течением;

- хронический абсцесс легких (хроническое течение гангрены невозможно), в котором выделяют фазу обострения и фазу ремиссии.

2) По клинико-морфологической форме:

- острый абсцесс без секвестрации,

- острый абсцесс с секвестрацией («гангренозный абсцесс»).

Абсцесс без секвестрации – гнойно-некротическое воспаление легкого с бактериальным и(или) аутолитическим протеолизом некроза, характеризующееся образованием одиночной (или множественной) ограниченной полости в легочной ткани с четкой демаркацией от жизнеспособной легочной ткани и гнойным содержимым. Еще раз следует подчеркнуть отличие абсцесса от гангрены, которая представляет собой неотграниченный гнойно-гнилостный некроз всего легкого или доли, в которых перемежаются зоны гнойного расплавления и неотторгнутого некроза.

Абсцесс с секвестрацией – некроз участка легкого с последующим протеолизом его по периферии с формированием полости с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани с пристеночными или свободно лежащими тканевыми секвестрами. Ранее абсцесс с секвестрацией называли «гангренозным абсцессом», чтобы подчеркнуть сочетание черт, свойственных как абсцессу, так и гангрене.

3) По этиологии:

-деструктивные процессы, вызванные аэробной и (или) условно анаэробной флорой;

-деструктивные процессы, вызванные облигатной анаэробной флорой;

-деструктивные процессы, вызванные смешанной аэробно-анаэробной флорой;

-деструктивные процессы, вызванные небактериальными возбудителями (грибы, простейшие и т.д.).

4) По механизму инфицирования:

-бронхогенные (аспирационные, ингаляционный, постпневмонические, обтурационные);

-гематогенные (тромбоэмболические постинфарктные, септикопиемические);

-травматические;

-из пограничных тканей и органов, т.е. связанные с непосредственным переходом нагноений с соседних органов (контактный, лимфогенный).

5) По распространенности процесса:

-одиночные,

-множественные, в том числе одно- и двусторонние.

6) По расположению:

-периферические,

-центральные.

7) По тяжести течения:

-легкая степень: бронхолегочная симптоматика без признаков дыхательной недостаточности;

-средней тяжести: бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью; сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности и сепсиса (системной воспалительной реакции на инфекционный агент);

-тяжелое течение: сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности и тяжелого сепсиса, сопровождающегося дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией;

-крайне тяжелое: септический шок, сохраняющийся несмотря на адекватную инфузионную терапию; синдром полиорганной недостаточности.

8) По наличию осложнений:

-неосложненные,

-осложненные.

К осложнениям следует относить:

-пиоторакс (эмпиему);

-пиопневмоторакс;

-пневмоторакс;

-флегмону грудной стенки;

-плевроторакальный свищ;

-аспирация гнойного отделяемого в здоровое легкое;

-пневмония, абсцесс или гангрена с контралатеральной стороны;

-легочное кровотечение;

-бактериемический шок;

-респираторный дистресс-синдром;

-сепсис, септикопиемия;

-прогрессирование заболевания в виде поражения противоположной стороны при первично одностороннем процессе;

-прочие осложнения: токсический миокардит, гнойный перикардит, острая сердечная недостаточность, гломерулонефрит с острой почечной недостаточностью, гепатит, ДВСсиндром;

-синдром полиорганной недостаточности.

9) Типы абсцедирования:

1-й тип характеризуется поначалу благоприятной динамикой пневмонического процесса, после чего вновь возникает ухудшение состояния, повышение температуры, усиление болей в грудной клетке с последующим выделением гнойной мокроты. Абсцесс при этом формируется через 12-20 дней после начала пневмонии;

2-й тип характеризуется симптомами затянувшейся пневмонии и безуспешностью проводимого лечения: температура тела держится на высоких цифрах, постепенно появляется и увеличивается количество гнойной мокроты. Формирование легочного гнойника происходит в течение 20-30 дней от начала пневмонии;

3-й тип характеризуется быстротой развития гнойно-деструктивного процесса в легком, когда у больных уже с первых дней заболевания отмечается выделение гнойной, нередко зловонной мокроты, не характерной для типичной пневмонии. Данный тип свойственен аспирационному механизму, преобладающему в патогенезе гангрены легких.

Б. Классификация гангрены легкого:

1) По распространенности:

-лобарная;

-субтотальная;

-тотальная.

2) Односторонняя и двусторонняя.

Этиология (см. выше в классификации)

Клиническая картина, дифференциальная диагностика:

Клиническая симптоматология гангрены легкого и абсцесса с секвестрацией (так называемого «гангренозного абсцесса») мало отличаются друг от друга, в связи с чем и дифференциальный диагноз труден только на основании физикальных данных и результатов обычного рентгенографического исследования. Поэтому клиническую картину этих двух процессов целесообразно вместе, указав в дальнейшем отличия в компьютерно-томографической картине.