5 курс / Госпитальная хирургия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Госпитальной хирургии кафедра №3 2024-2025
.pdfВ стpуктуpе онкологических заболеваний, опухоли и кисты сpедостения составляют 3- 6%. Почти одинаково часто заболевают лица обоих полов, пpеимущественно молодого и сpеднего возpаста.
Справка! Средостение (лат. mediastinum) — анатомическое пространство в средних отделах грудной полости. Средостение ограничено грудиной (спереди) и позвоночником (сзади). Органы средостения окружены pыхлой волокнистой соединительной и жиpовой тканями с включенными мелкими кpовеносными и лимфатическими сосудами и неpвами, скоплениями лимфоидной ткани. По бокам от средостения расположены плевральные полости.
Средостение принято разделять на верхний и нижний этажи; передний, средний и задний отделы.
К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда; границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.
Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда и диафрагмой, в свою очередь делится на передний, средний
изадний отделы.
Взависимости от целей, на переднее, среднее и заднее средостение разделяют или только нижний этаж, или всё средостение целиком.
Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В переднем средостении располагаются тимус, передние медиастинальные лимфатические узлы и внутренние грудные артерии и вены.
Среднее средостение содержит сердце, восходящий отдел аорты и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены; плечеголовные сосуды; диафрагмальные нервы; трахею, главные бронхи и их регионарные лимфоузлы; легочные артерии и легочные вены.
Передней границей заднего средостенияявляются перикард и трахея, задней — позвоночник. В заднем средостении расположены грудная часть нисходящей аорты, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, задние медиастинальные лимфатические узлы.
Классификация:
1.Кисты (целомические (перикарда), эпителиальные (бронхогенные), энтерогенные (эзофагеальные, гастрогенные), паразитарные (эхинококк), менингеальные).
2.Доброкачественные опухоли (неврогенные; мезенхимальные (остеомы, хондромы, миомы, фибромы и пр.); тимомы; загрудинный зоб; тератоидные образования).
3.Злокачественные опухоли (первичные (лимфогранулематоз, остеобластомы, сосудистые опухоли и пр.), метастатические).
4.Псевдоопухоли или гранулемы (специфические и неспецифические).
Классификация по Бакулеву:
А. Органные кисты и опухоли средостения (33%)
1.Загрудинный и внутригрудной зоб (11%)
2.Опухоли околощитовидной железы
3.Опухоли и кисты вилочковой железы (13%)
4.Кисты, дивертикулы и опухоли перикарда (10%)
5.Опухоли сердца
6.Опухоли трахеи и стволовых бронхов
7.Дивертикулы и опухоли пищевода
Б. Неорганные опухоли и кисты средостения (67%)
1.Опухоли из соединительной ткани (21%)
1.Опухолевые заболевания ретикулярной ткани (лимфогранулематоз) - 10%
2.Опухоли из неоформленной соединительной ткани (липома, фибросаркома) - 10%
3.Опухоли из кровеносных и лимфатических сосудов - редко
4.Опухоли из оформленной соединительной ткани (хондрома, остеома, остеосаркома) - редко
2.Опухоли из нервной ткани (20%)
1.опухоли из нервных клеток (ганглионеврома, феохромоцитома) - 7%
2.Опухоли из клеток оболочек нервов (невринома, неврофиброма) - 12%
3.Тератоидные образования (22%)
4.Бронхогенные кисты
5.Энтерогенные кисты
Наиболее часто:
1.Загрудинный зоб - 17%
2.Неврогенные - 20% (у детей - 51%)
3.Тимомы - 22%
Загрудинный зоб – большая часть за грудиной.
Внутригрудной зоб – не выступающий над рукояткой грудины и недосягаемый при ощупывании через яремную вырезку.
Клиническая картина:
По данным Давыденко В.А. (1967), у 44-82% больных отсутствуют клинические проявления.
Группы симптомов:
1.Неврологические;
2.Синдром сдавления трахеи или главных бронхов (кашель, кровохарканье, одышка);
3.Синдром нарушения общего состояния (слабость, снижение аппетита, похудание, гипертермия, потливость);
4.Кава-синдром (верхней полой вены);
5.Прочие (дисфагия, деформация грудной клетки, тахикардия, изменения ЭКГ).
Наличие жалоб - признак больших размеров или опухолевого процесса.
Диагностика:
При обследовании необходимо определить:
1.Локализацию образования (средостение или соседние органы и ткани (легкие, диафрагма, грудная стенка));
2.Локализация в средостении;
3.Доброкачественная или злокачественная;
4.Степень операбельности.
-Рентгенография и рентгеноскопия;
-R-Томография;
-R-графия и скопия с искусственным пневмотораксом - если вместе с коллабированным легким перемещается и образование, то оно в легком;
-Наиболее информативный метод – пневмомедиастинография;
-Фиброэзофагоскопия;
-Бронхоскопия и Бронхография;
-Ангиография крупных сосудов средостения - введение контраста в вены предплечий;
-Аортография;
-Пункционная биопсия под рентген-контролем;
-Радиоизотопное исследование злокачественных опухолей средостения (в/в);
-Медиастиноскопия;
-КТ.
Лечение:
Наличие даже доброкачественной опухоли средостения - показание к операции, так
как:
1.Длительное существование этой опухоли приводит к заметным гемодинамическим сдвигам
2.Имеется угроза озлокачествления
Ранее удаление опухолей и кист из-за угрозы
1.Нагноения
2.Сдавления окружающих структур
3.Озлокачествления (что наблюдается у 17-41% больных)
Операция:
1)Доступ
2)Выделение и удаление опухоли
3)Удаление близлежащих органов, вовлеченных в опухолевый процесс Послеоперационная летальность 2-4%.
Доступы:
1.При опухоли передне-верхнего средостения - передне-боковой по 3-4 межреберью
2.В передне-нижнем средостении - передне-боковой по 5-6 межреберью
3.При опухолях загрудинных - продольная стернотомия (опасно остеомиелитом грудины)
4.В заднем средостении - боковой по 4-6 межреберью
5.При загрудном зобе - через яремную впадину с пересечением кивательной мышцы.
При внутригрудном зобе - торакомия в соответствующем межреберье.
При срединном расположении внутригрудного зоба можно применить через двуплевральную торакотомию или срединную стерномию.
Паллиативные операции, в том числе декомпрессионная стернотомия, удаление грудины
Комбинированное лечение = хирургическое + лучевая терапия + химиотерапия
После радикальной операции 55% живет более 5 лет.
После паллиативной операции умирают в течение года.
32. Рак пищевода: стадии, клиника, диагностика, лечение.
Рак пищевода составляет 70-80% всех заболеваний пищевода. В структуре онкологических заболеваний частота рака пищевода колеблется от 5 до 7%. Чаще (75%) болеют мужчины.
Стадирование:
T – первичная опухоль
Стенка пищевода состоит из 3 слоев:
•внутренний (слизистый);
•средний (подслизистый);
•наружный (мышечный).
Рак пищевода зарождается во внутреннем слое и распространяется наружу, к адвентиции.
•Наиболее часто встречающающаяся форма - плоскоклеточный рак (60%). Примерно 15% встречается в шейном отделе, 45% - в среднем, и 40% - в нижнем отделе.
•На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводоа Баррета (40%).
•Редкие опухоли пищевода - мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.
Т – критерий отражает глубину прорастания опухоли:
• Tis (дисплазия высокой степени злокачественности) — рак, ограниченный эпителием слизистой оболочки (внутренней выстилкой).
• T1a и T1b — прорастание в слизистый и подслизистый слой.
• Т2 — прорастание в мышечный слой.
• T3 — прорастание в адвентицию.
• Т4а и T4b — прорастание в окружающие структуры.
N – вовлечение регионарных лимфатических узлов
N-критерий отражает число пораженных опухолью лимфатических узлов:
N0 — нет пораженных лимфатических узлов.
N1 — один или два положительных (с выявленными клетками опухоли) лимфатических узла.
N2 — от трех до шести таких лимфоузлов.
N3 — cемь и более.
Регионарные лимфатические узлы:
1.для верхней трети пищевода - надключичные, паратрахеальные; верхние параэзофагеальные;
2.для средней трети – паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеальные, паракардиальные;
3.для нижней трети – параэзофагеальные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника.
M – отдалённые метастазы
М0 — нет признаков отдаленного метастазирования;
М1 — имеются отдалённые метастазы.
Клиническая картина:
Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Латентный период может длиться 1-2 года.
Для рака пищевода характерно развитие симптомов, которые удобно классифицировать по следующим признакам:
1.Общие неспецифические симптомы;
2.Симптомы, характерные для заболеваний органов грудной полости;
3.Специфические симптомы заболеваний пищевода.
Общие симптомы встречаются при различных хронических заболеваниях, поражениях раком других органов и заключаются в развитии адинамии, повышенной утомляемости, потере в весе, появлении "беспричинного" субфебрилитета, анемии. Появление этих симптомов должно настораживать врача и требует детального обследования больного.
Симптомы, характерные для заболеваний органов грудной полости включают:
1.Тупые боли в груди или в спине;
2.Одышка и тахикардия во время и после еды;
3.Тупые боли в области сердца;
4.Приступы стенокардии, не сопровождающиеся изменениями электрокардиограммы;
5.Изменение тембра голоса;
6.«Беспричинные» приступы кашля;
7.Набухание одной из надключичных ямок.
Специфические-симптомы заболеваний пищевода:
-Самым частым и обычно первым (но нередко уже поздним) симптомом является дисфагия (затруднение глотания). Для облегчения проходимости пищи больные заглатывают воздух или воду (аэрофагия, гидрофагия);
-В начальных стадиях заболевания боли отсутствуют. Они появляются спустя какой-то срок после возникновения дисфагии. Боли могут быть спонтанными или возникать во время глотания и сопровождать дисфагию ;
-Пищеводная рвота, нередко у больных наблюдается отрыжка - неприятный запах изо рта, слюнотечение;
-При прорастании опухоли в соседние органы и структуры появляются такие симптомы как осиплость голоса, кашель, синдром Горнера, боль в руке.
Клинические формы рака пищевода зависят от места развития опухоли:
●Рак верхней трети пищевода быстро прорастает соседние органы, рано метастазирует, поэтому протекает особенно тяжело и быстро. Характерны резкая дисфагия, глоточная недостаточность, частые срыгивания, поперхивание, мучительный кашель, иногда приступы удушья. Быстро развивается поражение трахеи и гортани, паралич возвратного нерва, затрудненное дыхание, синдром Горнера.
●Для рака средней и нижней трети пищевода характерны дисфагия, саливация, исхудание, боль при проглатывании пищи. Иногда возникает пищеводная рвота, нередко кашель. Опухоли нижней трети пищевода могут сопровождаться иррадиацией в левую половину грудной клетки, симулируя стенокардию, быстро появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани.
Диагностика:
1.Рентгеноконтрастное исследование (позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяженность опухоли). Определяется дефект наполнения, обрыв складок слизистой, ригидность стенок пищевода. Престенотическое расширение пищевода обычно выражено не резко;
2.Эзофагоскопия – ведущее исследование в диагностике рака пищевода (определяют характер роста опухоли, локализация, протяженность, морфологическая оценка);
3.Бронхоскопия (для уточнения операбельности опухоли);
4.Пневмомедиастинография (выявление метастазов в средостении);
5.Компьютерная томография (для оценки местного распространения опухоли, а также для обнаружения возможных отдаленных метастазов);
6.УЗИ печени (определения наличия метастазов в печень).
Лечение:
Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства - восстановление просвета органа. Операционные доступы: правостороннаяя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева. Операция представляет собою резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией. Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется либо желудок, либо ободочная кишка. Различают одно- и многоэтапные операции. Чаще у сохранных больных, среднего возраста производят одноэтапные операции - резекция пищевода с опухолью и анастомоз. Одномоментные операции лучше выполнять при локализации опухоли в дистальных отделах пищевода.
Операция Торека - первый этап хирургического лечения, заключается в резекции пищевода с опухолью. Проксимальный конец выводят на шею (эзофагостома) и накладывают гастростому.
Второй этап хирургического лечения - восстановление проходимости пищевода с помощью создания искусственного пищевода по Ру-Герцену: мобилизуют тощую кишку в 30-40 см от трейцевой связки, пересекают ее. Верхний конец ее сшивают с пищеводом, нижний – с кишкой. Кишку проводят под кожей на передней грудной стенке. Полную проходимость пищевода производят через 3-4 недели, когда нижний конец кишки подшивают к желудку. Паллиативные операции выполняются при непроходимости пищевода, и заключаются в наложении гастростомы и эзофагостомы.
Лучевое лечение является дополнением к хирургическому лечению. Лучевая терапия показана при локализации поражений в проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр.
Химиотерапия практические не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадеживающие результаты получены при сочетаниях химио- и лучевой терапии. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдаленные результаты оперативного лечения.
Прогноз:
При оперативном лечении 5-летняя выживаемость для всех групп больных – 5-15%.
У пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания (без видимого поражения лимфатических узлов), 5-летняя выживаемость повышается до 30%.
33. Рак желудка: классификация, клиника, лечение.
Рак желудка (РЖ) – одно из наиболее встречаемых ЗНО в Мире (5-ое место по заболеваемости и 2-ое место по смертности. Высокая заболеваемость отмечается в Японии, и других странах Восточной Азии. Низкая в странах Африки.
В РФ ежегодно раком желудка (РЖ) заболевают ~40.000 человек из которых ~50% умирают в течение первого года с момента установления диагноза из-за позднего обследования.
Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.
Классификация:
Основные клиники-морфологические формы рака желудка:
1)Полиповидный (экзофитный, грибовидный): в форме гриба, бляшки, полипа. Отчётливо отделяется от здоровой ткани и имеет ножку.
2)Блюдцеобразный (язвенный, растёт из язвы): опухоль разрушается в центре, края приподняты, а границы чётко очерчены.
3)Язвенно-инфильтративный – глубокое прорастание в стенку без чёткого отграничения от здоровых тканей.
4)Диффузно-инфильтративный – распространённая опухолевая инфильтрация СО и подСО слоёв. При этом раке стенки желудка будто утолщаются.
5)Неклассифицируемые формы.
Гистологическая классификация:
1)аденокарцинома 95%
а) папиллярная;
б) тубулярная;
в) муцинозная.
2)перстневидно-клеточный рак;
3)слизистый рак (коллоидный);
4)солидный рак;
5)фиброзный рак (скирр);.
6) мелкоклеточный рак.
Классификация TNMG:
Т – критерий отражает глубину прорастания опухоли:
T0 – первичная опухоль не определяется;
Tis – опухоль в пределах базальной мембраны;
T1 – прорастание в слизистый и подслизистый слои;
T2 – прорастание в мышечный слой;
T3 – прорастание в субсерозный слой;
T4 – прорастание в серозный слой и выход за пределы желудка с врастанием в др. структуры.
N – вовлечение регионарных лимфатических узлов
Nx – недостаточно данных;
N0 – нет метастазов в л.у.;
N1 – 1-2 л.у.;
N2 – 3-6 л.у.;
N3a – 7-15 л.у.;
N3b – 16+ л.у.
Лимфогенные метастазы:
!Метастаз в левые надключичные л.у. (Вирхова);
!Метастаз в пупок (сестры Марии/Джозеф);
!Метастаз в яичники (Крукенберга);
!Метастаз в Дугласово пространство;
! Метастаз в подмышечные л.у. (Айриша);
Гематогенно – печень, легкие, плевра, поджелудочная железа, почки
Контактно – париетальная/висцеральная брюшины ! Метастаз в околопрямокишечную клетчатку (Шницелеровские);
M – отдалённые метастазы
M0 – нет отдалённых метастазов
M1 – есть отдалённые метастазы
G (genesis) – степень дифференцировки опухоли
Gx – степень дифференцировки не установлена;
G1 – высокая степень дифференцировки опухоли;
G2 – средняя степень дифференцировки опухоли;
G3 – низкая степень дифференцировки опухоли;
G4 – недифференцированная опухоль.
Основные клинические проявления РЖ в зависимости от локализации опухоли:
1.Рак в области кардиального отдела:
усиленное слюноотделение, икота, срыгивание, дисфагия, ↓веса, ранняя рвота.
2.Рак в области дна желудка:
стенокардические, плевротические, неврологические боли при переходе ЗНО на диафграгму, плевру.
3.Рак в области тела желудка:
«немой» рак: анемия, отёки, слабость, вялость, депрессии.
4.Рак в области пилорического отдела:
нарушение проходимости пищевого комка: чувство тяжести, полноты, отрыжка, рвота частично переваренной еды, раннее насыщение пищей.
+ Савицкий – синдром «малых признаков»: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, понижение аппетита, отвращение к мясу, рыбе.
Лечение:
●Операция по поводу РЖ без лимфодиссекции не может считаться радикальной!
●Объём радикальной операции при РЖ: удаление единым блоком части / всего желудка с обоими сальниками, клетчаткой и регионарными л.у.
●Основные радикальные операции:
-Гастрэктомия
-Субтотальная дистальная резекция желудка (при раке пилорического отдела и нижней трети желудка)
-Субтотальная проксимальная резекция желудка (при раке кардиального отдела желудка и верхней трети желудка) + удаление селезенки из-за л.у.
Ну а дальше гастро-энтероанастомозы конец в конец, бок в бок, или конец в бок, избегание демпинг-синдрома и т.п.
Соблюдение принципов радикализма, абластики, антибластики, зональности.
Паллиативные и симптоматические операции (при осложнениях):
-при стенозе привратника – гастроэнтероанастомоз;
-энтеростомия при гастрэктомии;
-гастростомия при стенозе пищевода у кардии.
Химиотерапия применяется при неоперабельных формах – трастузумаб при HER-2+ Re.
При распространённом процессе и тяжелом общем состоянии пациента химия безперспективна.