5 курс / Госпитальная хирургия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Госпитальной хирургии кафедра №3 2024-2025

ОТВЕТЫ НА ЭКЗАМЕН ПО ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

2024-2025

(КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №3 ЗАФ. КАФ. ХИТАРЬЯН А. Г.)

1. Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, осложнения, лечение.

2. Доброкачественные заболевания пищевода. Ахалазия кардии (кардиоспазм): классификация, клиника, диагностика, лечение. Дивертикулы пищевода, диагностика, лечение.

3. Химические ожоги пищевода, желудка, их последствия. Первая помощь при ожогах. Консервативное и хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода.

4. Ранения сердца: клиника, диагностика, лечение.

5. Ревматический митральный порок: классификация, показания к хирургическому лечению, принципы лечения.

6. Перикардит: классификация, диагностика, лечение.

7. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и аневризмы сердца.

8. Абсцессы и гангрены легких: классификация, этиология, клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

9. Бронхоэктатическая болезнь: этнология, клиника, диагностика, лечение.

10. Спотанный пневмоторакс и гемоторакс: причины развития, клиника, диагностика, первая помощь, лечение.

11. Эхинококкоз легкого: клиника, диагностика, лечение.

14. Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки: клиника, диагностика, лечение. Показания к хирургическому лечению. Виды оперативных вмешательств.

15. Прободные язвы желудка и 12-перстной кишки: клиника, диагностика, лечение.

16. Острые гастродуоденальные кровотечения: дифференциальная диагностика, тактика хирурга.

17. Болезни оперированного желудка: классификация, клиника, диагностика, лечение, оценка трудоспособности больных.

18. Инородные тела трахеи и бронхов: диагностика, первая помощь, осложнения,

лечение.

19. Дивертикулит и дивертикулез толстой кишки. Осложнения, лечение.

20. Неспецифический язвенный колит (НЯК), Болезнь Крона (БК): клиника, диагностика, показания к оперативному лечению.

21. Трещины заднего прохода, геморрой: клиника, диагностика, лечение.

22. Выпадение прямой кишки: этиология, классификация, клиника, лечение.

23. Варикозное расширение вен нижних конечностей: этиология, клиника, диагностика, лечение.

24. Тромбофлебиты и флеботромбозы: клиника, диагностика, лечение, экспертиза временной нетрудоспособности.

25. Посттромбофлебитический синдром: патогенез, клиника, диагностика, лечение.

26. Хронические окклюзионные поражения артерий: классификация, клиника, диагностика, лечение.

27. Острые тромбозы и эмболии магистральных сосудов: клиника, дифференциальная диагностика, лечение, антикоагулянтная и фибринолитическая терапия, показания.

28. Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Ишемический колит. Диагностика, лечение.

29. Острые медиастиниты: причина, клиника, диагностика, хирургическое лечение.

33. Рак желудка: классификация, клиника, лечение.

34. Дисгормональные дисплазии молочной железы (мастопатии). Диагностика, лечение.

35. Рак молочной железы: клинические формы, стадии процесса, диагностика, дифференцнальная диагностика, лечение.

36. Рак толстой кишки: особенности клиники, диагностики, лечения, рак правой и левой половины ободочной кишки, виды операций, осложнения.

37. Рак прямой кишки: классификация, особенности клинической картины в зависимости от локализации опухоли, лечение.

1.Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, осложнения, лечение.

Этиология:

Инородные тела (ИТ) попадают в пищевод при различных обстоятельствах, чаще всего вместе с плохо разжеванной пищей при неосторожной поспешной еде. Способствующим моментом является отсутствие зубов и ношение съемных зубных протезов, закрывающих твердое небо, вследствие чего снимается его контроль. Имеет значение также и понижение рефлексов, например при опьянении.

Некоторые люди пользуются ртом как третьей рукой, удерживая зубами гвозди, иголки, шпильки и проглатывая их. Дети нередко проглатывают монеты, которые родители дают им для забавы. Остановившись в пищеводе, эти предметы становятся инородными телами. Таким образом, попадание инородных тел в пищевод носит случайный характер; преднамеренно они заглатываются только психически больными.

Инородные тела останавливаются в пищеводе в местах физиологических сужений; наибольшая часть их (50-60%) застревает у входа или в шейном отделе. Объясняется это тем, что шейное сужение является первым значительным препятствием на пути постороннего предмета. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает здесь сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел, и наконец, третье — кардиальный (10-15%).

Клиническая картина:

При инородных телах определяется характером, величиной их, наличием острых краев, а также расположением параллельно длиннику или поперек пищевода. Имеет значение и уровень, на котором застряло инородное тело. Больной жалуется на то, что пища проходит по пищеводу с трудом или он совершенно непроходим для нее. После внезапного проглатывания инородного тела у больных возникают чувство страха, тяжести, ощущение стестения, боли в горле, в области яремной ямки либо за грудиной, усиливающиеся при проглатывании слюны, жидкости. Частым симптомом является дисфагия. Возникает полная непроходимость пищевода и регургитация при приёме жидкости или пищи, увеличение слюноотделения.

При попадании крупного инородного тела в ротоглотку одновременно с пищеводом перекрывается вход в гортань, поэтому возможна мгновенная смерть от асфиксии.

Диагностика:

Симптомы:

а) Декмайера – смещение гортани кпереди при ущемлении предмета в устье пищевода;

б) Шметлера – боль при надавливании на гортань;

в) Джексона – гиперсаливация и скопление слюны в грушевидных синусах;

г) триада Киллиани: резкое усиление боли и распространение ее ниже ранее отмечавшегося уровня, отечность, резкое повышение температуры, озноб.

Обследование необходимо начинать с тщательного осмотра глотки и гортани. Больной не может точно определить местонахождение инородного тела. Иногда при указании на застревание инородного тела в пищеводе в действительности оно оказывается в небной миндалине, в корне языка, грушевидном синусе, и наоборот. Поэтому всякий раз отыскивание инородного тела надо начинать именно с глотки.

При осмотре нижнего отдела глотки порою можно отметить весьма важный признак, позволяющий высказываться положительно за наличие инородного тела в шейной части пищевода или во всяком случае о нанесенной им травме. Признак этот заключается в скоплении пенистой слюны в грушевидном синусе на соответствующей стороне.

Рентгенологическое исследование (обзорный снимок передней брюшной стенки с захватом шейного отдела пищевода): все инородные тела можно разделить на металлические (рентгенпозитивные) и неметаллические: органические, пластмассовые и др. (рентгеннегативные).

Возможен и другой принцип деления: органические (куски мяса или яблока, трихо- и фитобезоары и др.) и неорганические (металлические, пластмассовые, стеклянные, керамические и др.). Необходимо определить форму ИТ, его края (острые или тупые).

Рентгенпозитивные ИТ отчётливо видны на снимках и позволяют выстроить дальнейший план лечебно-диагностических мероприятий. Рентгенонегативные же и слабоконтрастные ИТ заставляют проводить контрастную рентгенографию с применением бариевой пасты, йодсодержащих и других препаратов, а также УЗИ, КТ.

При подозрении на повреждение пищевода инородным телом производится диагностическая эзофагоскопия. Она часто является основным методом диагностики инородных тел пищевода.

Осложнения:

-При прободнении пищевода – подкожная эмфизема;

-Гнойный медиастенит - увеличение tо тела, озноб, ухудшение общего состояния;

-Травматический эзофагит с последующей перфорацией.

-Профузные кровотечения из повреждённых плевры, лёгких и развитие пищеводнодыхательных свищей;

Лечение:

Наличие инородного тела в пищеводе является показанием к немедленному его удалению. Лечебные мероприятия при инородных телах пищевода подразделяются на эндоскопические и хирургические методы.

Эндоскопическое лечение: Эзофагоскопия является наиболее щадящим и безопасным методом удаления инородных тел пищевода. У большинства больных она проводится под местной анестезией, а у возбужденных пациентов – под наркозом.

Для эндоскопического удаления инородных тел применяют различные инструменты и приемы в зависимости от вида инородного тела. Так, монеты извлекают ротационными щипцами, которые позволяют повернуть ее и подтянуть к тубусу эзофагоскопа, после чего ее извлекают вместе с аппаратом. Застрявшие куски мяса удаляются по частям, а раскрытые английские булавки низводят в желудок, разворачивают открытой частью вниз и затем извлекают.

Эта процедура при инородных телах требует особой осторожности, тщательности, учитывая воспалительные явления в стенке пищевода. После удаления инородного тела в течение 3 – 4 дней больным разрешается только прием жидкости и рекомендуется пероральная дача антисептика.

Хирургическое лечение: Невозможность удаления инородного тела пищевода с помощью эзофагоскопии является показанием к их оперативному удалению. Пребывание инородного тела в просвете пищевода более суток приводит к массивному инфицированию околопищеводной клетчатки, часто неклостридиальной анаэробной флорой. Существование в течение суток и более не леченного гнойного очага в клетчатке шеи или средостения становится чрезвычайно опасным для жизни больного.

Попытки консервативного лечения при этом ошибочны, так как при промедлении с хирургическим вмешательством развивается диффузный медиастинит, иногда заканчивающийся смертью больного, несмотря на предпринятое в последующем адекватное дренирование гнойного очага. Таким образом, если инородное тело находилось в просвете пищевода более суток, во всех случаях показано хирургическое лечение.

Большинство инородных тел застревает в верхнегрудном отделе пищевода. Извлечение их оперативным путем возможно посредством эзофаготомии, если инородное тело находится не ниже 25 – 26 см от резцов. После извлечения инородного тела накладывают швы на рану пищевода, эта область дренируется и дополнительно вводится силиконовый назогастральный зонд на 2 – 3 недели для питания. В случаях, когда инородное тело находится в среднегрудном отделе пищевода, применяют трансплевральный доступ или заднюю правостороннюю внеплевральную медиастинотомию по И.И. Насилову. При расположении инородного тела в нижнегрудном отделе, когда оно находится не выше 8 – 10 см от кардии, его удаляют через гастротомическое отверстие корнцангом под контролем пальца, введенного через желудок в кардию.

2. Доброкачественные заболевания пищевода. Ахалазия кардии (кардиоспазм): классификация, клиника, диагностика, лечение. Дивертикулы пищевода, диагностика, лечение.

Ахалазия кардии (кардиоспазм) (синонимы: мегаэзофагус или долихоэзофагус, идиопатическое расширение пищевода, кардиоспазм и др.) — идиопатическое нервно-

мышечное заболевание, проявляющееся функциональным нарушением проходимости кардии вследствие дискоординации между глотком, рефлекторным раскрытием нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и двигательной и тонической активностью гладкой мускулатуры пищевода.

!В настоящее время в англоязычной литературе чаще всего используют именно термин «ахалазия кардии», тогда как в отечественных источниках встречаются оба названия заболевания — «ахалазия кардии» и «кардиоспазм». Это объясняется тем, что существуют две патогенетически разные формы функциональной непроходимости кардии, выделенные Plammer и Vinson еще в 1921 г., которые существенно различаются по клинической симптоматике, рентгенологической картине и результатам эзофагоманометрии, особенно в начальных стадиях . Эти различия обусловлены разными уровнями поражения парасимпатической нервной системы.

!Так, при морфологических исследованиях у больных с кардиоспазмом были выявлены значительные дегенеративнодистрофические изменения в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов в стволе головного мозга, которые обусловливают нарушения центральной иннервации НПС, и менее выраженные — в постганглионарных нейронах ауэрбаховского сплетения. Считается, что в связи с нарушением центральной иннервации (ЦНС) гладкая мускулатура НПС становится более чувствительной к ее физиологическому регулятору — эндогенному гастрину. Таким образом, при данном варианте течения заболевания наблюдается истинный спазм кардии.

!При ахалазии карди и поражается преимущественно периферическое звено (ПНС) — постганглионарные нейроны интрамурального ауэрбаховского сплетения, блуждающие нервы, симаптические нервные стволы и ганглии, в результате чего выпадает рефлекс открытия кардии в ответ на глоток. Поскольку центральная иннервация сохраняется, отсутствуют условия для возникновения повышенной чувствительности гладкой мускулатуры НПС к гастрину.

Наибольшее распространение получила классификация Б. В. Петровского:

I стадия — функциональный непостоянный спазм кардии без расширения пищевода;

II стадия — стабильный спазм кардии с нерезко выраженным расширением пищевода и усиленной моторикой стенок;

III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев НПС с выраженным расширением пищевода и нарушениями тонуса и перистальтики;

IV стадия — резко выраженный стеноз кардии со значительной дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода, эзофагитом и периэзофагитом.

Клиническая картина:

Основные симптомы заболевания — прогрессирующая дисфагия, регургитация, похудание и загрудинные боли, связанные с неполным опорожнением пищевода и хроническим эзофагитом.

Дисфагия возникает у 99% пациентов при употреблении твердой пищи и у 90–95% — жидкой. Характер возникновения дисфагии различен для двух форм заболевания. Так, при одной из них дисфагия развивается остро, обычно среди полного здоровья, после психотравмирующей ситуации. Чаще болеют молодые люди. Другая форма характеризуется постепенным развитием заболевания, часто в течение многих лет, без парадоксальной дисфагии. Чаще болеют лица среднего и пожилого возраста, которые не могут вспомнить, когда именно они заболели и что послужило причиной возникновения болезни: им кажется, что они болеют всю жизнь.

Диагностика:

Лабораторные исследования:

-ОАК;

-Коагулограмма (для определения риска развития кровотечения перед выполнением пневмокардиодилатации или оперативным вмешательством);

-БАК (уровень сывороточного креатинина и альбумина);

-ОАМ (интересуют кетоновые тела, которые обнаруживают в моче при длительном голодании).

Инструментальные исследования:

-Рентгенография пищевода с контрастированием;

-ЭГДС;

-Манометрия – «золотой стандарт» диагностики (для оценки данных манометрии используют современную Чикагскую классификацию 2008 года).

Лечение:

Существующие методы лечения кардиоспазма и ахалазии кардии (консервативные, эндоскопические, хирургические) направлены на расширение кардии тем или иным способом либо снижение ее тонуса, для того чтобы улучшить прохождение пищи через область пищеводно-желудочного перехода:

Консервативное лечение:

-Диета и модификация образа жизни;

-Лекарственная терапия (блокаторы Ca2+-каналов, нитраты);

-Пневмокардиодилатация (ступенчатая баллонная пневматическая дилатация (ПД) под флюороскопическим контролем);

- Введение ботулинотоксина (оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру путем блокирования выброса медиатора парасимпатической нервной системы ацетилхолина холинергическими нейронами и нарушения нервно-мышечной передачи).

Хирургическое лечение (при неэффективности консервативного лечения):

-Эзофагокардиомиотомия (чаще лапароскопическая) с неполной фундопликацией в различных модификациях для предупреждения развития ГЭРБ;

-В терминальной стадии заболевания выполняют экстирпацию или субтотальную резекцию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой

-В 2008 г. H. Inoue (Япония) впервые вместо кардиодилатации и хирургической эзофагокардиомиотомии выполнил у человека пероральную эндоскопическую миотомию (POEM) и в 2010 г. опубликовал результаты лечения первых 17 пациентов. Эта операция, получившая к настоящему времени достаточно широкое распространение за рубежом, которую начали применять и в России, претендует на право стать «золотым стандартом» в лечении ахалазии кардии.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Дивертикулы пищевода – это выпячивания стенки пищевода в виде мешка или слепой трубки, сообщающиеся с просветом пищевода. Такое выпячивание может нарушать функцию глотания и продвижения пищи в пищеводе. В полости выпячивания может задерживаться и накапливаться пища, возникать воспалительные процессы.

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы: при дивертикулах жалобы зависят от локализации, их размера, наличия воспаления.

·Для дивертикулов, локализированных в верхнем отделе пищевода, характерно першение в горле, покашливание, ощущение присутствия инородного тела, тошнота, головокружение, срыгивание не переваренной пищи, слюноотделение, нередко возникает дисфагия (нарушение проглатывания пищи), припухлость на шее, боли в области дивертикулы. Застаивание пищи вызывает активизацию гнилостных процессов, слышен неприятный запах изо рта.

·Среднепищеводные сопровождаются дисфагией, тошнотой, срыгиванием, болями в области спины, за грудиной, редко медиастинитом. Дивертикулы в средней части, как правило, протекают по тракционному или смешанному типу.

·Для дивертикулов, локализированных в нижнем отделе пищевода (наддиафрагмальных), к перечисленным выше симптомам добавляются боли в сердце, отдышка, бронхоспазм.

Физикальное обследование:

·У больных с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание мягкой консистенции на шее, уменьшающееся при надавливании;

·При других дивертикулах физикальное исследование неинформативно.

Лабораторные исследования:

·ОАК, ОАМ, БАК.

Инструментальные исследования:

·Рентгенологическое контрастное исследование – основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нём бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений.

·Обзорная рентгенография и КТ органов грудной клетки при наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры, сообщающиеся с пищеводом.

·Эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации дивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода).

·Для более точного определения моторных растройств пищевода в ряде случаев выполняют пищеводную манометрию.

Тактика лечения:

Консервативное лечение: небольшие дивертикулы пищевода с малосимптомным течением лечатся под наблюдением гастроэнтеролога. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, основанной на принципах термического, химического и механического щажения пищевода. После еды целесообразно проведение несложных мероприятий, направленных на лучшее опорожнение дивертикула пищевода: употребление воды, натуживание, принятие дренирующей позы, промывание полости слабым раствором антисептика.

Хирургическое лечение: проводится при больших дефектах, сопровождающихся выраженной дисфагией, болями или осложненным течением (перфорацией, пенетрацией, стенозом пищевода, кровотечением и т. д.). В этих случаях обычно производится иссечение дивертикула пищевода – дивертикулэктомия с пластикой пищевода диафрагмальным или плевральным лоскутом. Небольшие дивертикулы пищевода могут быть устранены путем инвагинации – погружения дивертикула в просвет пищевода и ушивания пищеводной стенки.

Виды хирургического лечения:

·дивертикулэктомия;

·дивертикулпексия;

·инвагинация дивертикула;

·сегментарная резекция пищевода.

Операция проводиться под общим наркозом. Доступ в зависимости от расположения дивертикула – шейный впереди и параллельно левой кивательной мыщце; Трансторакальный – при внутригрудном расположении и лапаротомия-при

внутрибрюшной локализации дивертикула.