Лечение:

Догоспитальный этап:

Сразу же после нанесения ранения сердца, как правило, включается целая гамма мощных патологических процессов — травматический и геморрагический шок, нарушения гемодинамики, связанные с тампонадой сердца и повреждением внутрисердечных структур, дыхательная недостаточность на фоне гемопневмоторакса и т. д. Глубина этих изменений может быть настолько велика, что около 2/3 раненных в сердце шогибают на месте происшествия вскоре после травмы или при транспортировке в хирургический стационар. Между тем анализ причин смерти-показал, что почти у 32% умерших на догоспитальном этапе ранения сердца не носили абсолютно смертельного характера. Иными словами, своевременный и в необходимом объеме проведенный комплекс мероприятий первой помощи и интенсивной терапии у таких пострадавших позволил бы избежать летальных исходов на догоспитальном этапе. Следует подчеркнуть, что оказание первой помощи, безусловно, нельзя сводить в основном к традиционному применению обезболивающих средств и наложению повязки на рану.

На месте происшествия на рану грудной клетки необходимо наложить герметическую асептическую повязку так, как это обычно делается при проникающих ранениях груди в мирное или военное время.

Обеспечение проходимости дыхательных путей у пострадавших с тяжелым шоком и терминальным состоянием является важным условием в борьбе с недостаточностью внешнего дыхания. Следует запрокинуть голову раненого, очистить ротовую полость и глотку, используя для этого отсосы. При необходимости у больных в бессознательном состоянии можно ввести воздуховод или удерживать нижнюю челюсть, что предотвращает западание языка. Важное значение имеет инсуфляция кислорода, а у больных с критическими расстройствами кровообращения и дыхания — интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. При вспомогательной и искусственной вентиляции легких у больных с подозрением на тампонаду сердца следует избегать форсированного «вдоха», так как при этом повышается внутригрудное давление, снижаются минутный объем сердца и артериальное давление, может возникнуть остановка кровообращения.

При повреждениях легкого нужно помнить о возможности нарастания на фоне искусственной вентиляции легких напряженного пневмоторакса, что может потребовать наложения окклюзионной повязки с тремя из четырех герметизированных к коже сторон (https://youtu.be/te42zTathmA?si=1y8PnzSNq-3gGs3p) и в дальнейшем экстренного дренирования плевральной полости (торакоцентеза).

С целью обезболивания при травме сердца на догоспитальном этапе можно использовать различные анальгетики, закись азота, нейролептанальгсзию.

Общеизвестно, что своевременное возмещение кровонотери при геморрагическом шоке имеет решающее значение. Однако при ранениях сердца на догоспитальном этапе, а нередко ив стационаре использование донорской крови затруднительно по многим причинам, среди них — потеря времени на определение совместимости, отсутствие достаточных запасов крови и т. п. В связи с этим во время операции большое значение

приобретает реинфузия крови, излившейся в серозные полости. Использование реинфузионной терапии при тяжелых повреждениях груди получило единодушное признание.

В настоящее время широкое использование получили плазмозаменители, и в частности декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), устойчиво повышающие объем циркулирующей плазмы, артериальное давление, минутный и ударный объемы сердца. Эти свойства полиглюкина и реополиглюкина по сравнению со всеми известными кровезаменителями наиболее выражены.

Кроме декстранов или в комбинации с ними можно использовать другие коллоидные кровезаменители: желатиноль, гемодез, альбумин и т. п. В комплексе с коллоидами, как правило, используются кристаллоидные растворы: изотонический раствор хлорида натрия (физиологический раствор), раствор Рингера — Локка, другие растворы электролитов. Рекомендуемое соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов — 1:1. При массивной кровопотере это соотношение должно быть 1 : 2 и более.

В случаях геморрагического шока с высоким венозным давлением, указывающим на правожелудочковую недостаточность, лечебные мероприятия рекомендуется начинать с лекарственной терапии сердечной недостаточности и вводить внутривенно хлористый кальций, строфантин, адреналин и др.

Для повышения эффективности закрытого и открытого массажа сердца следует использовать инфузии адреналина 0,1%-ного—1 мл,алупента0,05%-ного —2 мл, хлорида кальция 10%-ного — 10 мл, атропина 0,1%-ного — 1мл. Эти препараты можно вводить непосредственно в полость сердца путем пункции через грудную клетку в IV межреберье, у края грудины, отступая от него на 1,5—2 см, или в полость левого желудочка во время операции. Очень важно получить струю крови из иглы при обратном движении поршня шприца, для того чтобы убедиться, что игла находится в полости желудочка, после чего массаж сердца продолжают.

Фибрилляция желудочков служит прямым показанием к проведению электродефибрилляции сердца. Если в случаях фибрилляции сердца или асистолии после проведения массажа сердца в течение 1—3 мин сердечная деятельность не восстанавливается, тонус миокарда снижен или имеется мелковолновая фибрилляция, необходимо в полость левого желудочка ввести 0,1%- ный раствор адреналина в количестве 1 мл, 10%-ный раствор хлорида кальция — 5—10 мл, продолжить массаж и повторить электродефибрилляцию.

Госпитальный этап:

Раненный в сердце должен быть срочно оперирован. Противопоказаний к операции нет. Даже крайне тяжелое состояние не должно служить поводом для отказа от срочного оперативного вмешательства.

Только в тех случаях, когда диагноз ранения сердца вызывает сомнение, а состояние больного с проникающей раной грудной клетки относительно удовлетворительное и нет значительных расстройств гемодинамики, возможна так называемая выжидательно- паллиативная тактика: динамическое наблюдение за больным, использование гемостатической и гемотрансфузионной терапии, пункций плевральной полости и т. п.

Успех зашивания раны сердца чаще определяется в большей мере срочностью выполненной операции, нежели профессиональным уровнем хирурга. Поэтому зашить ранусредца должен уметь каждый дежурящий по срочной помощи хирург. Приводим подробное описание техники операции.

Хирург никогда не должен отказываться от попытки спасти больного с ранением сердца, если даже тот доставлен в состоянии клинической смерти, а механизм травмы, казалось бы, не оставляет надежд на успех операции. Приводим наблюдение:

Больной Н., 18 лет, с целью самоубийства выстрелил в грудь из пистолета. 30.01.1967 г. доставлен в клинику госпитальной хирургии 1-й городской больницы г. Караганды в состоянии клинической смерти. Минуя приемный покой быстро транспортирован в операционную, где в этот момент была бригада хирургов и анестезиологов, готовая к плановой операции на сердце. Данное обстоятельство позволило через несколько десят- ;:':в секунд произвести торакотомию. В плевральной полости находилось более 2 л крови. Перикард широко вскрыт продольно, сердечная деятельность отсутствовала. Обнаружено сквозное ранение левого желудочка. После массажа -сердца восстановилась сердечная деятельность. Наложены швы на переднюю и заднюю стенки левого желудочка. Кроме этого выявлено сквозное ранение левого легкого вблизи корня. Раны ушиты. Извлечена пуля из тела III ребра. После реинфузии крови и переливания донорской крови гемодинамика стабилизировалась. Выздоровление.

Тактика хирурга при сочетанных повреждениях сердца и подозрении на ранение органов живота должна строиться на определении наиболее опасного для жизни повреждения, при этом в большинстве случаев необходимо производить первоначально торакотомию, ликвидацию тампонады сердца и остановку кровотечения, а затем лапаротомию с ревизией органов живота.

Таким образом, ранения сердца, осложненные повреждением внутрисердечных структур и крупных коронарных артерий, должны быть своевременно диагностированы и требуют специализированной кардиохирургической помощи. Все оперированные по поводу ранений сердца с целью исключения повреждений внутрисердечных структур должны пройти специальное кардиологическое обследование, включающее при необходимости катетеризацию полостей сердца и ангиокардиографию.

При отсутствии возможности одномоментной коррекции всех повреждений сердца хирургическое лечение осуществляется в два этапа: первый — ликвидация тампонады сердца и остановка кровотечения путем кардиоррафии (сшивания раны сердца (раффия от греч – сшивать)); второй — коррекция сопутствующих повреждений сердца в условиях кардиохирургического стационара с использованием искусственного кровообращения. Сроки проведения второго этапа определяются темпом и характером развития декомпенсации кровообращения.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что, с нашей точки зрения, существует три главных направления, способных существенно улучшить печальное соотношение числа умерших и выживших при ранениях сердца:

• Первое — расширение объема помощи бригадой реанимации на догоспитальном этапе в сочетании с организацией максимально быстрой доставки раненого в хирургический стационар, желательно специализированный;

• Второе — максимально активная хирургическая тактика, не оставляющая места колебаниям даже при доставке пострадавшего в состоянии клинической смерти, в сочетании с рациональным комплексом мероприятий, позволяющих избежать диагностических ошибок и выбрать правильную лечебную тактику;

• Третье — необходимость для каждого хирурга, остановившего кровотечение путем кардиоррафии, помнить о возможности повреждения интракардиальных структур, при

констатации таких повреждений или подозрении на них следует обязательно использовать консультацию кардиохирурга для решения вопроса о повторной операции уже в условиях кардиохирургического стационара.