Эндоскопические методы:

• Бужирование (при рубцовых стенозах)

• Стентирование (при неоперабельных опухолях)

Прогноз

• После хирургического лечения язвенного стеноза — благоприятный

• При опухолевой природе — зависит от стадии рака

• Без лечения — прогрессирующее истощение, смерть от обезвоживания и кахексии

Важно!

• Дифференциальная диагностика:

• Пилороспазм (функциональное расстройство, нет органического сужения)

• Гастропарез (при диабете, склеродермии)

• При декомпенсированном стенозе операция обязательна!

55. Хронические окклюзионные поражения артерий (болезнь Рейно).

Определение

Болезнь Рейно - вазоспастическое расстройство, характеризующееся эпизодическими спазмами мелких артерий и артериол преимущественно пальцев кистей и стоп в ответ на холод или эмоциональный стресс. Различают:

1. Первичный феномен Рейно (идиопатический, болезнь Рейно)

2. Вторичный феномен Рейно (синдром Рейно) - при системных заболеваниях

Классификация

1. По происхождению:

   • Первичный (80-90% случаев)

   • Вторичный (при системных заболеваниях соединительной ткани, облитерирующих заболеваниях артерий)

1. По стадиям (по А.Л. Мясникову):

   • Ангиоспастическая (кратковременные спазмы)

   • Ангопаралитическая (цианоз, парестезии)

   • Трофопаралитическая (язвы, некрозы)

Клиническая картина

Триада симптомов:

1. Побледнение (ишемия)

2. Цианоз (венозный застой)

3. Гиперемия (реактивная) после согревания

Характерные особенности:

• Симметричность поражения

• Четкая демаркация измененных участков

• Длительность приступа 15-20 минут

• Преимущественное поражение II-IV пальцев

• Отсутствие некрозов при первичной форме

Отличия первичной и вторичной форм:

_{Критерий} Первичный феномен Рейно

Вторичный синдром Рейно

Возраст дебюта 15-30 лет После 30 лет

Симметричность Полная ^{Может быть} асимметрия

Некрозы Нет Часто есть

Капилляроскопия Норма Патология

СОЭ, РФ Норма Часто повышены

Диагностика

1. Лабораторные исследования:

• ОАК (анемия, лейкопения при СКВ)

• РФ, АНФ, антицентромерные антитела

• Криоглобулины

• СОЭ (повышена при вторичных формах)

2. Инструментальные методы:

• Холодовая проба (провокация спазма)

• Капилляроскопия ногтевого ложа:

• Первичная форма: нормальная капиллярная сеть

• Вторичная: дилатация, аваскулярные зоны

• Допплерография/ангиография (при подозрении на окклюзию)

• Лазерная допплеровская флоуметрия

3. Дифференциальная диагностика:

• Облитерирующий тромбангиит

• Вибрационная болезнь

• Криоглобулинемия

• Синдром карпального канала

Лечение

1. Общие мероприятия:

• Исключение курения

• Избегание переохлаждений

• Защита рук (теплые перчатки)

• Исключение вибрации

2. Медикаментозная терапия:

• Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 30-60 мг/сут)

• Сартаны (лозартан 50 мг/сут)

• Простагландины (илопрост в/в при тяжелых формах)

• Ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил)

• Местно нитроглицериновая мазь

3. При вторичных формах:

• Лечение основного заболевания

• При некрозах - антибиотики, анальгетики

• При СКВ - глюкокортикоиды, цитостатики

4. Хирургическое лечение:

• Симпатэктомия (при неэффективности консервативного лечения)

• Ампутация при гангрене (редко)

Прогноз

• Первичная форма: благоприятный

• Вторичная форма: зависит от основного заболевания

• Риск инвалидизации при язвенно-некротических формах

Важно!

• Первичная форма чаще встречается у молодых женщин

• Появление язв/некрозов всегда указывает на вторичную природу

• Обязательно исключать системные заболевания!

56. Хронический калькулезный холецистит.

Определение

Хронический калькулезный холецистит (ХКХ) - хроническое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся образованием конкрементов, приводящее к склеротическим и атрофическим изменениям стенки пузыря.

Этиология и патогенез

Основные факторы (триада "3F"):

• Female (женский пол)

• Forty (возраст старше 40 лет)

• Fertile (ожирение, многодетность)

Патогенез:

1. Нарушение коллоидного равновесия желчи

2. Перенасыщение холестерином → кристаллизация

3. Повреждение стенки пузыря → хроническое воспаление

Классификация

1. По течению:

   • Латентная форма (бессимптомное камненосительство)

   • Хронический рецидивирующий

   • Хронический резидуальный (после острого приступа)

1. По наличию осложнений:

   • Неосложненный

   • Осложненный (холангит, водянка, эмпиема, перфорация)

Клиническая картина

1. Болевой синдром:

• Характер: тупые, ноющие боли в правом подреберье

• Иррадиация: в правую лопатку, плечо

• Провоцирующие факторы: жирная пища, тряская езда

• Продолжительность: 30 мин - 5 часов

Диспепсический синдром:

• Горечь во рту

• Тошнота, отрыжка

• Метеоризм, непереносимость жирного

3. Внеприступный период:

• Чувство тяжести в правом подреберье

• Субфебрилитет (при обострении)

4. Объективные данные:

• Симптом Кера - болезненность в точке желчного пузыря

• Симптом Мерфи - усиление боли на вдохе при пальпации

• Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по правой реберной дуге

Диагностика

1. Лабораторные исследования:

• ОАК: лейкоцитоз, ↑СОЭ при обострении

• Билирубин, ЩФ, АЛТ, АСТ (↑ при холедохолитиазе)

• Липидограмма (↑ холестерина)

2. Инструментальные методы:

1. УЗИ (золотой стандарт):

   • Конкременты в просвете пузыря

   • Утолщение стенки (>4 мм)

   • Симптом "двойного контура"

1. Рентгенологические методы:

   • Обзорная рентгенография (10-15% камни рентгенопозитивны)

   • Холецистография (при сомнительных УЗИ-данных)

1. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ):

   • При подозрении на холедохолитиаз

1. КТ/МРТ:

   • При осложнениях (эмпиема, абсцесс)

Лечение

1. Консервативная терапия (при противопоказаниях к операции):

   • Диета (стол №5, дробное питание)

   • Спазмолитики (дротаверин, мебеверин)

   • Желчегонные (только при отсутствии конкрементов!)

   • Урсодезоксихолевая кислота (только при холестериновых камнях <1,5 см)

2. Хирургическое лечение (метод выбора):

• Лапароскопическая холецистэктомия (стандарт)

• Открытая холецистэктомия (при осложнениях)

• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (при холедохолитиазе)