Классификация

По течению:

1. Серозный мастит (начальная стадия).

2. Инфильтративный мастит.

3. Гнойный мастит (абсцедирующая форма).

По локализации:

• Подкожный.

• Субареолярный.

• Интрамаммарный.

• Ретромаммарный.

3. Клиническая картина

Общие симптомы:

• Лихорадка (38–39ºC).

• Озноб, слабость.

• Головная боль.

Местные симптомы:

Стадия Клинические проявления

Серозная

• Уплотнение, болезненность в груди.

• Покраснение кожи.

• Сохранение лактации.

Инфильтративная

• Четкое болезненное уплотнение.

• Гиперемия кожи.

• Увеличение подмышечных лимфоузлов.

Гнойная

4. Диагностика

• Флюктуация (при абсцессе).

• Гнойное отделяемое из соска.

• Выраженная интоксикация.

1. Физикальное обследование:

• Осмотр и пальпация молочной железы.

• Оценка состояния регионарных лимфоузлов.

2. Лабораторные исследования:

• ОАК (лейкоцитоз, ↑СОЭ).

• Бакпосев молока/гноя (идентификация возбудителя).

3. Инструментальные методы:

• УЗИ молочной железы (определение абсцесса, инфильтрата).

• Пункция инфильтрата (при подозрении на абсцесс).

Дифференциальная диагностика:

• Лактостаз.

• Мастопатия.

• Рак молочной железы (при нелактационном мастите).

5. Лечение

1. Консервативная терапия (серозная и инфильтративная стадии):

✔ Антибиотикотерапия (эмпирически):

• Оксациллин, цефазолин, амоксиклав.

• Курс 7–10 дней.

✔ Сцеживание молока (каждые 3 часа).

✔ Физиотерапия (УВЧ, ультразвук).

✔ Симптоматическое лечение:

• Жаропонижающие (парацетамол).

• Обезболивающие (ибупрофен).

2. Хирургическое лечение (гнойная стадия):

• Вскрытие и дренирование абсцесса (под наркозом).

• Радикальное иссечение некротических тканей.

3. Особенности при лактации:

• Грудное вскармливание можно продолжать (если нет гнойного отделяемого).

• При приеме антибиотиков – подбор совместимых препаратов.

6. Осложнения

   • Формирование хронического мастита.

   • Флегмона молочной железы.

   • Сепсис.

   • Деформация груди (после абсцесса).

7. Профилактика

   • Правильная техника грудного вскармливания.

   • Гигиена молочных желез.

   • Своевременное лечение лактостаза.

8. Прогноз

   • При раннем лечении – полное выздоровление.

   • При абсцессе – риск рецидива.

50. Малигнизация желудка: клиника диагностика лечение (каскад Корреа?).

Малигнизация желудка: клиника, диагностика, лечение

Малигнизация — это процесс трансформации доброкачественного образования или хронического патологического процесса в злокачественную опухоль. В желудке малигнизации чаще всего подвергаются хроническая язва, аденоматозные полипы, хронический атрофический гастрит с метаплазией.

Клиническая картина (симптомы)

На ранних стадиях малигнизация может протекать бессимптомно. По мере прогрессирования появляются:

1. Изменение характера болей (при язве — исчезновение сезонности, снижение связи с приемом пищи).

2. Диспепсические расстройства:

   • Тошнота, отрыжка воздухом или тухлым.

   • Снижение аппетита, отвращение к мясу.

   • Быстрое насыщение (из-за стеноза или инфильтрации стенки желудка).

1. Общие симптомы:

   • Слабость, похудение, анемия (бледность, головокружение).

   • Субфебрильная температура.

1. Признаки осложнений:

   • Рвота "кофейной гущей" (кровотечение).

   • Дисфагия (при поражении кардии).

   • Желтуха (метастазы в печень).

Диагностика

1. Эндоскопия (ФГДС) с биопсией – золотой стандарт:

   • Подозрительные признаки: неровные края язвы, бугристость, ригидность стенки.

   • Биопсия берется из нескольких точек (минимум 5-7 фрагментов).

1. Гистология – подтверждение аденокарциномы (чаще всего), перстневидно-клеточного рака и др.

2. Рентгенография с контрастом:

   • Симптом "ниши" с инфильтративным валом.

   • Ригидность стенки, отсутствие перистальтики.

1. УЗИ/КТ органов брюшной полости – оценка метастазов (печень, лимфоузлы).

2. Онкомаркеры (СА 19-9, РЭА) – вспомогательный метод.

Лечение

Тактика зависит от стадии (по TNM):

1. Хирургическое лечение (радикальный метод):

   • Резекция желудка (дистальная/проксимальная субтотальная).

   • Гастрэктомия (при поражении тела/кардии).

   • Лимфодиссекция (D2 – удаление регионарных лимфоузлов).

1. Химиотерапия (адъювантная/неоадъювантная):

   • Схемы: FLOT (5-ФУ, лейковорин, оксалиплатин, таксан).

1. Лучевая терапия – редко, только при неоперабельных формах или комбинированно.

2. Паллиативное лечение (при метастазах):

   • Стентирование при стенозе.

   • Обезболивание (НПВС → опиоиды).

Прогноз

Зависит от стадии:

• Ранние формы (T1N0) – 5-летняя выживаемость >90%.

• III-IV стадия – менее 20%.

Важно! Все пациенты с хроническими заболеваниями желудка (язва, полипы, гастрит с атрофией) должны находиться на диспансерном учете с регулярной ФГДС и биопсией.

51. Опухоли надпочечников.

Надпочечники – парные эндокринные железы, состоящие из коркового (кора)

и мозгового (мозговое вещество) слоев, каждый из которых может быть источником опухолей с разной гормональной активностью.

Классификация опухолей надпочечников

1. По локализации:

   • Коркового слоя:

   • Альдостерома (первичный гиперальдостеронизм – синдром Конна).

   • Кортикостерома (гиперкортицизм – синдром Иценко-Кушинга).

   • Андростерома/эстрома (вирилизация/феминизация).

   • Мозгового слоя:

   • Феохромоцитома (катехоламин-продуцирующая опухоль).

   • Ганглионеврома (обычно гормонально-неактивная).

1. По характеру:

   • Доброкачественные (аденомы) – чаще.

   • Злокачественные (адренокортикальный рак, нейробластома, метастазы).

Клиническая картина (симптомы)

Зависит от гормональной активности опухоли:

1. Альдостерома (синдром Конна) – избыток альдостерона →

   • Артериальная гипертензия (резистентная к терапии).

   • Гипокалиемия (мышечная слабость, судороги, полиурия).

   • Метаболический алкалоз.

1. Кортикостерома (синдром Иценко-Кушинга) – избыток кортизола →

   • Ожирение с отложением жира на лице (лунообразное лицо), шее, туловище.

   • Стрии (багровые на животе, бедрах).

   • Артериальная гипертензия, остеопороз, гипергликемия.

   • Гирсутизм, аменорея у женщин.

1. Андростерома/эстрома – избыток андрогенов/эстрогенов →

   • Вирилизация у женщин (гирсутизм, огрубение голоса, клиторомегалия).

   • Феминизация у мужчин (гинекомастия, снижение либидо).

1. Феохромоцитома – избыток катехоламинов →

   • Кризовая артериальная гипертензия (резкие подъемы АД с тахикардией, потливостью, головной болью).

   • Ортостатическая гипотензия (из-за истощения сосудистого тонуса).

   • Кардиомиопатия, риск инфаркта/инсульта.

1. Гормонально-неактивные опухоли (часто случайные находки – инсиденталомы) →

   • Могут протекать бессимптомно или вызывать симптомы сдавления (боль в пояснице).

Диагностика

1. Лабораторные исследования:

   • Альдостерома: ↑ альдостерона, ↓ ренина (соотношение Aldo/PRA >30).

   • Кортикостерома: ↑ кортизола в суточной моче, отсутствие подавления дексаметазоном.

   • Феохромоцитома: ↑ метанефринов/норметанефринов в моче/плазме.

1. Топическая диагностика:

   • УЗИ (начальный скрининг).

   • КТ/МРТ надпочечников (точная визуализация, оценка структуры).

   • Сцинтиграфия (при феохромоцитоме – с MIBG).

1. Дополнительно:

   • При подозрении на метастазы – ПЭТ-КТ.

   • Генетическое тестирование (при синдромах – MEN-2, болезнь Гиппеля-Линдау).

Лечение

1. Хирургическое – основной метод:

   • Лапароскопическая адреналэктомия (при доброкачественных опухолях <6 см).

   • Открытая операция при злокачественных или больших опухолях.

   • При феохромоцитоме – предоперационная подготовка α- и β-блокаторами (феноксибензамин + пропранолол).

1. Медикаментозная терапия (если операция невозможна):

   • Альдостерома: спиронолактон.

   • Кортикостерома: кетоконазол, митотан.

   • Феохромоцитома: α-блокаторы + β-блокаторы.

1. При злокачественных опухолях:

   • Химиотерапия (митотан, цисплатин).

   • Лучевая терапия (паллиативно).

Прогноз

• Доброкачественные опухоли после удаления – благоприятный.

• Адренокортикальный рак – 5-летняя выживаемость ≤30%.

Важно! Все пациенты с артериальной гипертензией + гипокалиемией или пароксизмальными кризами должны обследоваться на опухоли надпочечников!

52. Толстокишечные свищи.

Толстокишечный свищ – патологическое сообщение между просветом толстой кишки и другими органами или кожей.

Классификация

1. По происхождению:

   • Врожденные (например, при болезни Крона у детей).

   • Приобретенные (послеоперационные, травматические, воспалительные).

1. По анатомии:

   • Внутренние (кишечно-кишечные, кишечно-пузырные, кишечно-влагалищные).

   • Наружные (открываются на кожу).

1. По функции:

   • Полные (все содержимое кишки выходит через свищ).

   • Неполные (частичное выделение).

Этиология

1. Послеоперационные осложнения (наиболее частая причина – 75-85% случаев).

2. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, дивертикулит).

3. Онкологические процессы (распад опухоли).

4. Травмы (огнестрельные, ножевые).

5. Лучевые повреждения (после радиотерапии).

Клиническая картина

Зависит от типа свища:

1. Наружные свищи:

   • Выделение кала, газов через отверстие на коже.

   • Мацерация кожи вокруг свища (из-за ферментов).

   • Признаки инфекции (покраснение, гной).

1. Внутренние свищи:

   • Кишечно-пузырный: пневматурия (газ в моче), фекалурия (кал в моче), рецидивирующие ИМП.

   • Кишечно-влагалищный: выделение кала из влагалища.

   • Кишечно-кишечный: диарея, нарушение всасывания (синдром короткой кишки).

1. Общие симптомы:

   • Потеря веса, обезвоживание.

   • Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия).

   • Признаки сепсиса (при инфицировании).

Диагностика

1. Лабораторные исследования:

   • ОАК (лейкоцитоз при инфекции).

   • Биохимия (гипопротеинемия, электролитные нарушения).

1. Инструментальные методы:

   • Фистулография (контрастное исследование свищевого хода).

   • Ирригоскопия/колоноскопия – выявление места свища в кишке.

   • КТ/МРТ с контрастом – оценка свищевого хода и окружающих тканей.

   • Цистоскопия – при подозрении на кишечно-пузырный свищ.

   • УЗИ – при абсцессах.

Лечение

1. Консервативное лечение (начальный этап):

   • Коррекция водно-электролитного баланса (инфузионная терапия).

   • Парентеральное питание (для снижения нагрузки на кишку).

   • Антибиотики (при инфекции – цефалоспорины 3-4 поколения, метронидазол).

   • Уход за кожей (защитные пасты, абсорбирующие повязки).

   • Октреотид (снижает секрецию, может способствовать закрытию свища).

2. Хирургическое лечение (при неэффективности консервативного):

   • Иссечение свища с пластикой дефекта кишки.

   • Резекция пораженного участка кишки с анастомозом (при болезни Крона, опухолях).

   • Дренирование абсцессов (чрескожно или открыто).

   • Выведение стомы (для временного отключения пассажа кала).

Прогноз

• Спонтанное закрытие возможно при низких свищах и хорошем уходе (до 70% случаев).

• При болезни Крона – высокий риск рецидива.

• Послеоперационные свищи имеют лучший прогноз при своевременном лечении.

Важно!

• Свищи при болезни Крона требуют иммуносупрессивной терапии (инфликсимаб).

• При кишечно-пузырных свищах обязательна урологическая консультация!

53. Пищеводные и желудочные кровотечения при портальной гипертензии (нет про ПГ).

Портальная гипертензия – повышение давления в системе воротной вены (>12 мм рт. ст.), приводящее к развитию коллатерального кровообращения и варикозному расширению вен пищевода и желудка.

Клиническая картина

1. Основные симптомы кровотечения:

• Рвота кровью (алой или "кофейной гущей")

• Мелена (дегтеобразный стул)

• Признаки гиповолемии:

• Тахикардия, гипотония

• Бледность, холодный пот

• Олигурия, спутанность сознания (при массивной кровопотере)

2. Симптомы портальной гипертензии:

• Асцит

• Спленомегалия (и гиперспленизм – анемия, лейкопения, тромбоцитопения)

• Печеночные знаки (телеангиоэктазии, пальмарная эритема)

• Энцефалопатия (при декомпенсированном циррозе)

Диагностика

1. Экстренная диагностика:

• ФГДС (эзофагогастродуоденоскопия) – золотой стандарт:

• Позволяет выявить варикозные вены (степень по Paquet или Child), красные маркеры (риск кровотечения)

• Определяет источник кровотечения (пищеводные/желудочные вариксы, портальная гастропатия)

• Лабораторные анализы:

• ОАК (анемия, тромбоцитопения)

• Коагулограмма (удлинение ПВ при печеночной недостаточности)

• Биохимия (билирубин, АЛТ, АСТ, альбумин – оценка функции печени)

• Креатинин (риск гепаторенального синдрома)

2. Дополнительные методы:

• УЗИ с допплером – оценка кровотока в воротной вене, наличие тромбоза

• КТ-ангиография – при подозрении на тромбоз или для планирования TIPS

• Измерение градиента давления в печеночных венах (HVPG) – если >20 мм рт. ст., высок риск повторного кровотечения

Лечение

1. Неотложная терапия

А. Стабилизация гемодинамики:

• Восполнение ОЦК (кристаллоиды, эритроцитарная масса при Hb <70 г/л)

• Свежезамороженная плазма (при коагулопатии)

• Ограничить инфузионную нагрузку (риск ↑ портального давления)

Б. Медикаментозная терапия:

• Вазоактивные препараты (старт сразу при подозрении на варикозное кровотечение):

• Октреотид (50 мкг болюсно + 25–50 мкг/ч инфузия)

• Терлипрессин (2 мг в/в, затем 1 мг каждые 4–6 ч) – противопоказан при ИБС

• Антибиотикопрофилактика (цефтриаксон 1 г/сут) – снижает риск инфекций и смертности

В. Эндоскопический гемостаз:

• Лигирование вариксов (эластичные кольца – метод выбора)

• Склеротерапия (если лигирование невозможно)

• Клипирование при кровоточащих вариксах

2. Профилактика рецидивов

• Неселективные β-блокаторы (пропранолол, надолол – снижают HVPG)

• Эндоскопическое лигирование (повторные сеансы)

• TIPS (трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование) – при рефрактерных кровотечениях

• Хирургическое лечение (портосистемное шунтирование, трансплантация печени)

3. При неэффективности терапии:

• Баллонная тампонада (зонд Sengstaken-Blakemore) – временная мера перед TIPS/хирургией

• Экстренная TIPS (при продолжающемся кровотечении)

Прогноз

• Смертность при первом эпизоде – 15–20%

• Риск рецидива в первые 6 недель – до 30%

• Факторы плохого прогноза:

• Child-Pugh C, активное кровотечение при ФГДС

• Почечная недостаточность, инфекции

Важно!

• Не использовать ИПП в монотерапии (нет доказательств эффективности при варикозных кровотечениях)

• Избегать назогастрального зонда (риск травмы вариксов)

• Ранняя эндоскопия (в первые 12 ч) снижает летальность

54. Пилородуоденальный стеноз: классификация, клиника, диагностика, лечение

Определение

Пилородуоденальный стеноз — органическое сужение выходного отдела желудка (привратника) или начального отдела двенадцатиперстной кишки, приводящее к нарушению эвакуации желудочного содержимого.

Классификация

1. По этиологии:

   • Язвенный (75-80% случаев, исход длительно существующей язвы пилородуоденальной зоны)

   • Опухолевый (рак антрального отдела желудка, рак головки поджелудочной железы)

   • Врожденный (гипертрофический пилоростеноз у младенцев)

   • Рубцовый (после химических ожогов, операций)

1. По степени компенсации:

   • Компенсированный (эвакуация замедлена, но сохранена)

   • Субкомпенсированный (застой пищи, периодическая рвота)

   • Декомпенсированный (полное нарушение пассажа, выраженная интоксикация)

1. По степени сужения:

   • Умеренный (просвет 0,5-1 см)

   • Выраженный (просвет менее 0,5 см)

   • Тотальный (полная непроходимость)

Клиническая картина

1. Общие симптомы:

• Чувство тяжести в эпигастрии после еды

• Отрыжка тухлым, тошнота

• Рвота застойной пищей (при декомпенсации — «фонтаном»)

• Похудание (из-за нарушения всасывания)

2. Стадийность симптомов:

• Компенсированная стадия:

• Тяжесть после еды, редкая рвота

• Субкомпенсированная стадия:

• Частая рвота, приносящая облегчение

• Заметное похудание

• Декомпенсированная стадия:

• Постоянная рвота, обезвоживание

• Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипохлоремия)

• Метаболический алкалоз

3. Осмотр:

• Видны перистальтические волны (от левого подреберья к правому)

• Шум плеска через 6-8 часов после еды (симптом Василенко)

• При пальпации — расширенный желудок

Диагностика

1. Лабораторные исследования:

• ОАК: анемия, сгущение крови (при обезвоживании)

• Биохимия: гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, метаболический алкалоз

• Анализ желудочного сока: повышение HCl (при язвенном стенозе)

2. Инструментальные методы:

• ФГДС (основной метод):

• Позволяет увидеть сужение, взять биопсию (исключить рак)

• Оценить степень стеноза (невозможность провести эндоскоп)

• Рентгенография с барием:

• Увеличенный желудок, замедленная эвакуация (>24 ч)

• Симптом «песочных часов» (при рубцовом стенозе)

• УЗИ/КТ (при подозрении на опухоль)

Лечение

1. Консервативная терапия (подготовка к операции):

• Коррекция водно-электролитного баланса (инфузии NaCl, KCl)

• Декомпрессия желудка (назогастральный зонд)

• Парентеральное питание (при выраженном истощении)

• Антисекреторная терапия (ИПП при язвенной болезни)

2. Хирургическое лечение (основной метод):

При язвенном стенозе:

• Резекция желудка по Бильрот-I/II (при декомпенсации)

• Стенопластика (при умеренном сужении)

• Ваготомия + дренирующая операция (пилоропластика)

При опухолевом стенозе:

• Гастрэктомия (при раке желудка)

• Паллиативные операции (гастроеюноанастомоз при неоперабельном раке)

При врожденном пилоростенозе у детей:

• Пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту