Классификация по степени тяжести

_{Степень} Площадь отверстия (см²)

Градиент давления (мм рт. ст.)

Легкая 1,6–2,0 <5

Умеренная 1,0–1,5 5–10

Тяжелая <1,0 >10

Критический стеноз: <1,0 см² → резкое повышение давления в ЛП → легочная гипертензия.

3. Клиника

1. Жалобы:

   • Одышка (сначала при нагрузке, затем в покое).

   • Кашель (возможна кровохарканье из-за разрыва легочных вен).

   • Сердцебиение (мерцательная аритмия из-за перегрузки ЛП).

   • Слабость, утомляемость (снижение сердечного выброса).

2. Объективные данные:

   • Аускультация:

   • Хлопающий I тон (плотный створчатый клапан).

   • Щелчок открытия митрального клапана (в начале диастолы).

   • Диастолический шум с пресистолическим усилением (на верхушке).

   • Периферические признаки:

   • Mitral facies (цианотичный румянец на щеках).

   • Набухание шейных вен (при развитии правожелудочковой недостаточности).

3. Осложнения:

   • Мерцательная аритмия (из-за дилатации ЛП).

   • Тромбоэмболии (инсульт, инфаркт почки – при мерцании предсердий).

   • Легочная гипертензия → правожелудочковая недостаточность (отеки, гепатомегалия).

   • Отек легких (при резком повышении давления в ЛП).

1. Диагностика

1. Инструментальные методы:

   • ЭхоКГ (золотой стандарт):

   • Уменьшение площади митрального отверстия.

   • Дилатация ЛП, гипертрофия правого желудочка.

   • Допплер: ↑ градиента давления между ЛП и ЛЖ.

   • Рентгенография грудной клетки:

   • Увеличение ЛП (симптом "двойного контура").

   • Признаки легочной гипертензии (выбухание ствола ЛА).

   • ЭКГ:

   • P-mitrale (широкий двугорбый зубец P в II, V1).

   • Признаки гипертрофии ПЖ (отклонение оси вправо, R > S в V1).

2. Лабораторные данные:

   • ОАК: возможна анемия.

   • БХ крови: ↑ NT-proBNP (при сердечной недостаточности).

1. Лечение

1. Консервативное (медикаментозное):

   • При мерцательной аритмии:

   • Контроль ЧСС (β-блокаторы – бисопролол, дигоксин).

   • Антикоагулянты (варфарин, NOACs) – профилактика тромбоэмболий.

   • При сердечной недостаточности:

   • Диуретики (фуросемид) – для уменьшения застоя в легких.

   • Ингибиторы АПФ (с осторожностью – могут снижать преднагрузку).

2. Хирургическое лечение:

   • Чрескожная митральная комиссуротомия (ЧМК):

   • Показание: изолированный МС без кальциноза.

   • Метод: баллонное расширение клапана через бедренную вену.

   • Протезирование митрального клапана:

   • Показания: тяжелый кальциноз, сопутствующая недостаточность.

   • Варианты: механический/биологический протез.

3. Профилактика рецидивов ревматизма:

   • Бициллинотерапия (бензатин-пенициллин 2,4 млн ЕД/мес).

1. Прогноз

• Без лечения → прогрессирование → смерть от сердечной недостаточности или тромбоэмболии.

• После успешной операции – 10-летняя выживаемость >80%.

Важно:

• При подозрении на МС – срочная ЭхоКГ!

• Пациенты с МС и мерцательной аритмией должны пожизненно получать антикоагулянты.

42. Доброкачественные опухоли желудка.

1. Определение

Доброкачественные опухоли желудка – это новообразования, происходящие из различных слоев стенки желудка, характеризующиеся медленным ростом, отсутствием инвазии в окружающие ткани и метастазирования.

2. Классификация

По происхождению выделяют:

1. Эпителиальные опухоли (растут из слизистой оболочки):

   • Аденомы (железистые полипы) – наиболее частые.

   • Гиперпластические полипы (не являются истинными опухолями).

1. Неэпителиальные опухоли (развиваются из подслизистого, мышечного или нервного слоев):

   • Лейомиомы (из гладких мышц).

   • Липомы (из жировой ткани).

   • Фибромы (из соединительной ткани).

   • Невриномы (из нервных волокон).

   • Гемангиомы (из сосудов).

3. Клиническая картина

Часто бессимптомны, обнаруживаются случайно при ФГДС. Возможные симптомы:

• Дискомфорт или тупая боль в эпигастрии.

• Тошнота, рвота (при обструкции выходного отдела).

• Желудочное кровотечение (мелена, рвота "кофейной гущей") – при изъязвлении опухоли.

• Анемия (при хронической кровопотере).

4. Диагностика

   1. Эндоскопия (ФГДС) – основной метод: визуализация опухоли, биопсия.

   2. Рентгенография с контрастом – дефект наполнения, ровные контуры.

   3. УЗИ (эндоскопическое) – оценка глубины прорастания.

   4. КТ/МРТ – для дифференциации со злокачественными процессами.

   5. Гистология – окончательный диагноз.

5. Лечение

• Эндоскопическое удаление (полипэктомия) – для небольших полипов.

• Хирургическая резекция (лапароскопическая или открытая) – при крупных или осложненных опухолях.

• Наблюдение – при бессимптомных небольших образованиях.

6. Осложнения

• Малигнизация (особенно аденом – риск до 40%).

• Кровотечение.

• Обструкция желудка.

7. Прогноз

Благоприятный при своевременном удалении. Требуется контроль из-за риска рецидивов и малигнизации.

Дополнительно:

• Аденомы ассоциированы с хроническим гастритом (особенно при атрофии и кишечной метаплазии).

Синдромы с множественными полипами: Пейтца-Егерса, Гарднера, семейный аденоматоз

43. Рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит, анастомозит: клиника, лечение.

Рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит, анастомозит: клиника, лечение

*(Ответ для экзамена у студента-медика 5 курса)*

1. Рефлюкс-эзофагит

Определение: Воспаление слизистой пищевода из-за заброса желудочного содержимого (кислоты, желчи).

Клиника:

• Изжога (усиливается после еды, в положении лежа).

• Регургитация (срыгивание кислым или горьким).

• Дисфагия (при осложнениях – стриктурах).

• Одинофагия (боль при глотании).

• Внепищеводные проявления:

• Кашель, осиплость (ларингофарингеальный рефлюкс).

• Приступы, напоминающие стенокардию.

Диагностика:

• ФГДС (гиперемия, эрозии, стриктуры – классификация Лос-Анджелес).

• рН-метрия (снижение pH в пищеводе).

• Рентген с контрастом (при подозрении на стриктуры).

Лечение:

1. Немедикаментозное:

   • Подъем головного конца кровати.

   • Диета (исключить жирное, острое, кофе, алкоголь).

   • Не есть за 3 часа до сна.

1. Медикаментозное:

   • Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, пантопразол (курс 4–8 недель).

   • Антациды (алмагель, маалокс) – симптоматически.

   • Прокинетики (итоприд, домперидон) – при слабости НПС.

1. Хирургическое (при неэффективности терапии):

   • Фундопликация по Ниссену (лапароскопическая).

2. Рефлюкс-гастрит (желчный рефлюкс-гастрит)

Определение: Воспаление слизистой желудка из-за заброса дуоденального содержимого (желчи, панкреатических ферментов).

Клиника:

• Тупая боль в эпигастрии (после еды).

• Горечь во рту, отрыжка горьким.

• Тошнота, рвота с примесью желчи.

• Вздутие, тяжесть в животе.

Диагностика:

• ФГДС (гиперемия, отек, желчь в желудке).

• рН-метрия (щелочной рефлюкс).

• Гистология (атрофия, кишечная метаплазия).

Лечение:

1. Немедикаментозное:

   • Дробное питание, исключение жирного и жареного.

1. Медикаментозное:

   • Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – снижает агрессивность желчи.

   • Прокинетики (домперидон) – улучшают моторику.

   • ИПП (пантопразол) – при смешанном кислото-желчном рефлюксе.

   • Сукральфат – защищает слизистую.

1. Хирургическое (редко):

   • Реконструкция пилоруса, наложение браун-анастомоза.

3. Анастомозит

Определение: Воспаление в области хирургического анастомоза (чаще после резекции желудка).

Клиника:

• Боль в эпигастрии (после еды).

• Тошнота, рвота.

• Чувство переполнения.

• При стенозе – нарушение пассажа пищи.

Диагностика:

• ФГДС (отек, гиперемия, сужение анастомоза).

• Рентген с контрастом (замедление эвакуации).

Лечение:

1. Консервативное:

   • Диета (жидкая, дробная).

   • ИПП (омепразол).

   • Прокинетики (метоклопрамид).

   • Глюкокортикоиды (при выраженном отеке – будесонид).

1. Эндоскопическое:

   • Баллонная дилатация (при стриктурах).

1. Хирургическое (при неэффективности):

   • Реанастомозирование.

Заключение:

• Рефлюкс-эзофагит → ИПП + прокинетики + коррекция образа жизни.

• Рефлюкс-гастрит → УДХК + прокинетики.

• Анастомозит → ИПП + диета, при стенозе – баллонная дилатация.

44. Диафрагмальная грыжа, грыжа пищеводного отверстия.

1. Определение и классификация

Диафрагмальная грыжа – перемещение органов брюшной полости в грудную через дефект в диафрагме.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – частный случай, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость смещаются абдоминальный отдел пищевода, кардия, иногда верхняя часть желудка.

Классификация ГПОД:

1. Аксиальная (скользящая, 90% случаев) – кардия и абдоминальный отдел пищевода свободно смещаются в грудную полость.

2. Параэзофагеальная (5-10%) – кардия остается на месте, но часть желудка выпячивается рядом с пищеводом.

3. Смешанная – сочетание двух предыдущих типов.

4. Врожденный короткий пищевод – аномалия развития.

1. Этиология и патогенез

Причины:

• Слабость связочного аппарата (возрастная инволюция, дисплазия соединительной ткани).

• Повышение внутрибрюшного давления (ожирение, беременность, запоры, тяжелые физические нагрузки).

• Травмы диафрагмы (операции, ранения).

• Врожденные аномалии (короткий пищевод).

Патогенез:

• Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) → гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

• Хронический рефлюкс → рефлюкс-эзофагит → метаплазия (пищевод Барретта) → риск аденокарциномы.

3. Клиническая картина

Симптомы ГПОД:

1. Типичные (обусловлены ГЭРБ):

   • Изжога (усиливается после еды, в положении лежа).

   • Отрыжка кислым или воздухом.

   • Дисфагия (при осложнениях – стриктурах).

   • Боли за грудиной (имитируют стенокардию).

1. Симптомы, связанные с объемным образованием (при параэзофагеальной ГПОД):

   • Одышка (из-за сдавления легких).

   • Сердцебиение (раздражение блуждающего нерва).

   • Рвота после еды (при ущемлении).

1. Внепищеводные проявления:

   • Хронический кашель, осиплость голоса (ларингофарингеальный рефлюкс).

   • Эрозии зубов.

Особенности при параэзофагеальной ГПОД:

• Может протекать бессимптомно до ущемления.

• При ущемлении – резкая боль в эпигастрии и груди, рвота с кровью, шок.

4. Диагностика

   1. ФГДС – основной метод:

      • Смещение Z-линии выше диафрагмы.

      • Рефлюкс-эзофагит (гиперемия, эрозии).

      • Пищевод Барретта (при длительном течении).

1. Рентгенография с контрастом (барием):

   • "Грыжевой мешок" в грудной полости.

   • Заброс контраста в пищевод.

1. рН-метрия – подтверждение патологического рефлюкса.

2. Манометрия пищевода – снижение давления НПС.

3. КТ – при подозрении на осложнения (ущемление).

5. Лечение

Консервативное (при неосложненной аксиальной ГПОД):

1. Диета и модификация образа жизни:

   • Дробное питание, исключение острого, жирного, кофе, алкоголя.

   • Сон с приподнятым головным концом.

   • Отказ от курения.

1. Медикаментозная терапия (как при ГЭРБ):

   • Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, пантопразол (длительно).

   • Антациды (алмагель) – симптоматически.

   • Прокинетики (итоприд) – при нарушении моторики.

Хирургическое лечение (показания):

1. Параэзофагеальная ГПОД (риск ущемления!).

2. Неэффективность консервативной терапии (тяжелый рефлюкс-эзофагит, стриктуры).

3. Осложнения (кровотечение, пищевод Барретта).

Методы операций:

• Фундопликация по Ниссену (лапароскопическая) – оборачивание дна желудка вокруг пищевода для укрепления НПС.

• Ушивание грыжевых ворот + крурорафия (ушивание ножек диафрагмы).

• Гастропексия (фиксация желудка к брюшной стенке).

6. Осложнения

   1. Рефлюкс-эзофагит → язвы, стриктуры.

   2. Пищевод Барретта → риск аденокарциномы.

   3. Ущемление (при параэзофагеальной ГПОД) → некроз, перитонит.

   4. Кровотечение (из эрозий).

7. Прогноз

• При консервативном лечении – благоприятный, но возможны рецидивы.

• После хирургической коррекции – хороший (у 90% пациентов исчезают симптомы).

Важно:

• Все пациенты с ГПОД должны наблюдаться у гастроэнтеролога.

• При пищеводе Барретта – регулярный эндоскопический контроль.

45. Язвенная болезнь желудка и дпк

1. Определение

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием дефекта слизистой оболочки желудка (ЯБЖ) или двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) с возможным вовлечением подслизистого и мышечного слоев.

Классификация:

1. По локализации:

   • ЯБ желудка (кардия, тело, антральный отдел, пилорический канал).

   • ЯБ двенадцатиперстной кишки (луковица, постбульбарные отделы).

1. По течению:

   • Острая (впервые выявленная).

   • Хроническая (с рецидивами).

1. По фазе:

   • Обострение.

   • Ремиссия.

1. Осложнения:

   • Кровотечение.

   • Перфорация.

   • Пенетрация.

   • Стеноз.

   • Малигнизация (только для ЯБЖ).

2. Этиология и патогенез

Основные причины:

1. Helicobacter pylori (90% ЯБДПК, 70% ЯБЖ).

2. НПВС-гастропатия (длительный прием аспирина, ибупрофена и др.).

3. Гиперацидность (повышенная кислотность + нарушение защитных факторов слизистой).

Факторы риска:

• Курение, алкоголь.

• Стресс (стрессовые язвы).

• Генетическая предрасположенность (I группа крови, HLA-B5).

• Сопутствующие заболевания (гиперпаратиреоз, синдром Золлингера-Эллисона).

Патогенез:

Дисбаланс между агрессивными и защитными факторами:

• Агрессия: HCl, пепсин, H. pylori, желчные кислоты, НПВС.

• Защита: слизь, бикарбонаты, кровоток, регенерация эпителия.

Роль H. pylori:

• Вырабатывает уреазу → аммиак → повреждение слизистой.

• Стимулирует гипергастринемию → повышение кислотности.

• Вызывает хроническое воспаление → атрофия, метаплазия.

Клиническая картина

ЯБДПК:

• Голодные и ночные боли в эпигастрии (через 1,5–3 ч после еды).

• Уменьшение боли после еды или приема антацидов.

• Сезонность обострений (весна, осень).

• Изжога, отрыжка кислым.

ЯБЖ:

• Ранние боли (через 20–30 мин после еды).

• Тошнота, тяжесть в эпигастрии.

• Снижение аппетита, похудание.

• Менее выраженная сезонность.

Осложнения:

1. Кровотечение:

   • Рвота "кофейной гущей", мелена, слабость, тахикардия, гипотония.

1. Перфорация:

   • "Кинжальная" боль, доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости.

1. Пенетрация (в поджелудочную железу, печень):

   • Упорные боли, иррадиация в спину.

1. Стеноз привратника:

   • Рвота пищей, съеденной накануне, похудание.

1. Малигнизация (только ЯБЖ):

   • Усиление болей, отсутствие эффекта от терапии.

4. Диагностика

   1. ФГДС – золотой стандарт:

      • Язвенный дефект, воспаление, кровотечение.

      • Биопсия (при ЯБЖ – для исключения малигнизации).

1. Дыхательный уреазный тест, определение антигена H. pylori в кале.

2. Рентген с контрастом (ниша, деформация луковицы ДПК).

3. Лабораторные анализы:

   • ОАК (анемия при кровотечении).

   • Анализ на гастрин (при подозрении на синдром Золлингера-Эллисона).

5. Лечение

1. Эрадикация H. pylori (схемы первой линии): 4-компонентная терапия (14 дней):

   • ИПП (омепразол 20 мг 2 р/д).

   • Кларитромицин 500 мг 2 р/д.

   • Амоксициллин 1000 мг 2 р/д.

   • Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/д.

При резистентности – замена на метронидазол, тетрациклин.

2. Лечение НПВС-индуцированных язв:

• Отмена НПВС (если возможно).

• ИПП (пантопразол 40 мг/сут).

• При необходимости продолжения НПВС – мизопростол.