Клиника

Зависит от объема поражения:

1. Массивная ТЭЛА (окклюзия >50% русла):

   • Острая правожелудочковая недостаточность:

   • Резкая одышка, цианоз.

   • Тахикардия, гипотензия, возможен шок.

   • Набухание шейных вен, акцент II тона над легочной артерией.

   • Угроза остановки сердца (при эмболии ствола ЛА).

1. Субмассивная ТЭЛА (окклюзия 30–50% русла):

   • Умеренная одышка, боли в груди (из-за раздражения плевры).

   • Признаки перегрузки правого желудочка на ЭКГ/ЭхоКГ.

1. Немассивная ТЭЛА (окклюзия мелких ветвей):

   • Кашель, кровохарканье (при инфаркте легкого).

   • Лихорадка (неинфекционный плеврит).

3. Диагностика

   1. Экстренная оценка (шкала Wells/Geneva):

      • Одышка, тахипноэ >20, боль в груди, кровохарканье, синкопе.

      • Факторы риска (ТГВ, онкология, недавние операции).

   2. Лабораторные методы:

      • D-димер (>500 нг/мл – высокий риск, но неспецифичен).

      • Газовый состав крови (гипоксемия, гипокапния).

   3. Инструментальные методы:

      • КТ-ангиография легочных артерий (золотой стандарт).

      • ЭхоКГ (дилатация ПЖ, гипертензия в ЛА, парадоксальное движение МЖП).

      • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (при противопоказаниях к КТ).

      • ЭКГ (признаки перегрузки ПЖ: SI-QIII, отрицательный T в V1–V4, блокада ПНПГ).

4. Лечение

   1. Неотложная помощь:

      • Кислород (маска/ИВЛ при необходимости).

      • Анальгетики (морфин при боли, страхе).

      • Вазопрессоры (норадреналин при шоке).

   2. Антикоагулянтная терапия (старт сразу при подозрении!):

      • Низкомолекулярные гепарины (НМГ) – эноксапарин 1 мг/кг 2 р/д.

      • Фондапаринукс (альтернатива при гепарин-индуцированной тромбоцитопении).

      • Переход на антагонисты витамина К (варфарин) или НОАК (ривароксабан, апиксабан) – длительно, под контролем МНО (2–3).

   3. Реперфузионная терапия:

      • Тромболизис (альтеплаза 10 мг в/в болюсно + 90 мг в/в капельно за 2 ч) – при массивной ТЭЛА с шоком.

      • Эмболэктомия (хирургическая/эндоваскулярная) при противопоказаниях к тромболизису.

   4. Профилактика рецидивов:

      • Компрессионный трикотаж (при ТГВ).

      • Пожизненная антикоагулянтная терапия при рецидивирующей ТЭЛА/тромбофилиях.

5. Осложнения

• Острая сердечная недостаточность.

• Инфаркт легкого (некроз + пневмонит).

• Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ).

Краткий дифференциальный диагноз

• Инфаркт миокарда (нет кровохарканья, есть подъем ST на ЭКГ).

• Пневмоторакс (асимметрия дыхания, коробочный звук при перкуссии).

• ТЭЛА vs. Пневмония (при пневмонии – лихорадка, лейкоцитоз, инфильтрат на рентгене).

40. Анаэробная инфекция:этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Определение

Анаэробная инфекция – это тяжелый инфекционно-воспалительный процесс, вызванный облигатными или факультативными анаэробами, протекающий с некрозом тканей, газообразованием и выраженной интоксикацией.

1. Этиология

Основные возбудители:

1. Облигатные анаэробы (не растут в присутствии O₂):

   • Грамположительные:

   • Clostridium (C. perfringens, C. tetani, C. botulinum) – вызывают газовую гангрену, столбняк, ботулизм.

   • Peptostreptococcus (гнойные инфекции).

   • Грамотрицательные:

   • Bacteroides fragilis (перитонит, абсцессы).

   • Fusobacterium (ангина Симановского-Венсана).

1. Факультативные анаэробы (могут расти без O₂, но предпочитают его):

   • E. coli, Staphylococcus, Streptococcus – часто в ассоциации с анаэробами.

Пути заражения:

• Раны (особенно колотые, огнестрельные, с некрозом тканей).

• Послеоперационные осложнения (при недостаточной асептике).

• Входные ворота: ЖКТ, половые пути, дыхательная система.

2. Классификация

   1. По виду возбудителя:

      • Клостридиальные (газовая гангрена, столбняк).

      • Неклостридиальные (вызваны Bacteroides, Fusobacterium).

   2. По клинической форме:

      • Газовая гангрена (молниеносное течение, крепитация).

      • Некротизирующий фасциит (поражение фасций, сильная интоксикация).

      • Анаэробный целлюлит (без поражения мышц).

      • Столбняк (тризмы, сардоническая улыбка, опистотонус).

      • Ботулизм (бульбарные нарушения, птоз, диплопия).

   3. По течению:

      • Молниеносное (развитие за часы).

      • Острое (1–3 дня).

      • Подострое (до 2 недель).

3. Клиника

Общие симптомы:

• Выраженная интоксикация (температура до 40ºC, тахикардия, гипотония).

• Отек, крепитация (при газообразовании).

• Гнилостный запах отделяемого.

• Быстрое прогрессирование некроза.

Специфические проявления:

1. Газовая гангрена (C. perfringens):

   • Распирающая боль в ране.

   • Бронзовая или синюшная кожа, пузыри с геморрагическим содержимым.

   • Крепитация при пальпации (газ в тканях).

   • Симптом "бритвы" (волосы легко выдергиваются).

1. Некротизирующий фасциит:

   • "Деревянистая" плотность тканей.

   • Пурпурные пятна → некроз кожи.

1. Столбняк (C. tetani):

   • Тризм жевательных мышц ("сардоническая улыбка").

   • Опистотонус, дисфагия.

4. Диагностика

   1. Клиническая картина (быстрое нарастание симптомов, газ в тканях).

   2. Лабораторные методы:

      • ОАК: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

      • Бактериоскопия и посев раневого отделяемого (срочно – до начала АБТ).

1. Инструментальные методы:

   • Рентген/КТ/МРТ – выявление газа в тканях.

   • УЗИ – оценка глубины поражения.

1. Экспресс-тесты:

   • ПЦР на анаэробы.

5. Лечение

1. Хирургическое:

   • Экстренная некрэктомия (широкое иссечение пораженных тканей).

   • При гангрене – ампутация.

   • Гипербарическая оксигенация (ГБО) – дополнительный метод.

2. Антибиотикотерапия:

   • Эмпирическая схема (до посева):

   • Карбапенемы (меропенем 1 г х 3 р/д).

   • Метронидазол (500 мг х 3 р/д) + клиндамицин (600 мг х 4 р/д).

   • При клостридиях: пенициллин (20–24 млн ЕД/сут) + клиндамицин.

3. Дополнительная терапия:

   • Инфузионная детоксикация (реополиглюкин, гемодез).

   • Противогангренозная сыворотка (при клостридиях, но эффективность спорна).

   • Иммуноглобулины (при столбняке).

1. Осложнения

• Сепсис, полиорганная недостаточность.

• Токсический шок.

• Контрактуры, инвалидизация (после ампутаций).

Краткий дифференциальный диагноз

• Аэробная флегмона (нет газа, менее выражена интоксикация).

• Рожистое воспаление (четкие границы, нет некроза).

• Гнойный артрит (локальная боль в суставе).

Важно:

• При подозрении на анаэробную инфекцию – немедленная госпитализация в хирургию!

• Лечение начинают до лабораторного подтверждения.

41. Митральный стеноз: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Определение

Митральный стеноз – это приобретенный порок сердца, характеризующийся сужением площади левого атриовентрикулярного отверстия, что приводит к нарушению диастолического тока крови из левого предсердия (ЛП) в левый желудочек (ЛЖ).

1. Этиология

   1. Ревматическая лихорадка (основная причина – 80% случаев).

   2. Редкие причины:

      • Врожденный МС (аномалия развития).

      • Инфекционный эндокардит (вегетации могут сужать отверстие).

      • Кальциноз митрального кольца (у пожилых).

      • Системные заболевания (красная волчанка, карциноидный синдром).

Факторы риска:

• Перенесенная стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина).

• Женский пол (ревматизм чаще у женщин).