Этиология

Патогенез

• Ревматический кардит

Ревматический процесс → сужение площади

• Миксома ЛП

отверстия МК → ↑ давления в ЛП и ↓ в ЛЖ → ​

• Шаровидный тромб

↓ СВ → ↑ давления в легочных венах → отек

• Мукополисахаридоз

легкого → застой в МКК → гипертрофия ПЖ →

• Резкий кальциноз фиброзного кольца

отек легких

МК

Классификация

Клинические проявления (S МК <2,5 см2)

• По степени стеноза митрального клапана:

• Шум в сердце

- I степень – незначительный (S отверстия > 3 см2)

• Чувство сердцебиения, перебоев в работе сердца

- II степень - умеренный (S отверстия 2,3-2,9 см2)

• Отек легких: одышка при физической нагрузке и в

- III степень - выраженный (S отверстия 1,7–2,2 см2)

покое

- IV степень - критический (S отверстия 1,0–1,6 см2)

• Утомляемость, слабость, ↓ аппетита

• По стадиям:

• Колющая боль в области сердца

- I стадия - полная компенсация, отсутствуют жалобы,

• Facies mitralis: бледная кожа яркий фиолетовый или

но при объективном обследовании выявляются

багровый румянец на щеках, губах, кончике носа

некоторые признаки митрального стеноза.

• Пациент в положении ортопноэ: сидя или лежа на

- II стадия - жалобы появляются при физической нагрузке,

кровати с приподнятым изголовьем

признаки легочной гипертензии.

• Симптом Попова (pulsus di erens) - неодинаковый

- III стадия - застой в МКК, БКК, увеличение сердца,

пульс на правой и левой руках

повышение ЦВД, гепатомегалия.

• Дисфония (симптом Ортнера)

- IV стадия - выраженная недостаточность

кровообращения, значительный застой в МКК,

выраженное увеличение и уплотнение печени, асцит,

периферические отеки.

- V стадия - терминальная дистрофическая стадия

недостаточности кровообращения, необратимые

изменения внутренних органов, цирроз печени, асцит,

отеки, кардиомегалия, одышка в покое.

Диагностика

• Лабораторные исследования:

• Сбор жалоб и анамнеза

- ОАК, ОАМ, БХ анализ крови: Na, K, глюкоза,

• Объективное обследование: исследование пульса,

мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, ЛДГ,

измерение АД, ЧСС, набухшие яремные вены,

АСТ, АЛТ, СРБ, ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, амилаза,

гепатомегалия, аускультация легких (хрипы), сердца:

трансферрин, ГГТП, ЩФ

○ На верхушке:

• Инструментальная диагностика:

* Усиленный, хлопающий I тон (громче II)

- ЭКГ: увеличение, расширение и раздвоение

* Тон (щелчок) открытия МК через 0,06-0,11 сек после ​

верхушки ЛП (p-mitrale), ГПЖ (депрессия ST во II-III

II тона

отведениях, отклонения ЭОС вправо)

* Ритм «перепела» - 3-членный ритм из-за сочетания

- ЭхоКГ

хлопающего I и II тонов и тоном открытия МК

- Зондирование сердца для оценки обратимости

* Диастолический шум с пресистолическим усилением -

тяжелой артериальной гипертензии

из-за движени крови через суженное отверстие МК в

- Рентгенография грудной клетки: сглаживание

диастолу

талии сердца по левому контуру

○ В 3 точке аускультации:

Дифференциальная диагностика

* Акцент II тона над легочной артерией - из-за ​

• Миксома ЛП

↑ давления в МКК

• Инфаркт миокарда

* Расщепление II тона - неодновременное захлопывание

• Пневмония

клапанов легочной артерии и аорты из-за удлинения

• Обострение ХОБЛ

систолы ПЖ при повышенном давлении в легочной

Осложнения

артерии

* Диастолический шум (шум Грехема-Стилла) - дующий,

• Отек легких (ОСН)

высокочастотный, убывающий, сразу после II тона,

• Нарушения ритма сердца: ФП

возникает из-за относительной недостаточности

• Легочная гипертензия

клапанов легочной артерии

• Внезапная сердечная смерть

Лечение

• Оперативное:

• Консервативное

- Реконструкция митрального клапана

- Исключение физических и психоэмоциональных нагрузок,

- Протезирование митрального клапана

ограничение жидкости, соленого

- Катетерная митральная баллонная

- В-АБ: бисопролол 5 мг, метопролол 50-мг

вальвулотомия

- БКК: верапамил 40 мг

Показания к оперативному лечению: выраженная СН

- Антикоагулянты: варфарин 2,5 мг, ривароксабан 10 мг,

АСК 75 мг, гепарин 5000 МЕ

(II-III ФК по NYHA)

- Диуретики: фуросемид 40 мг, торасемид 10 мг,

спиронолактон 50 мг

- Сердечные гликозиды: дигоксин 2,5 мг

Классификация

Клинические проявления

• По этиологии:

• Одышка при физической нагрузке

- Первичная митральная недостаточность

• Сердцебиение

- Вторичная митральная недостаточность

• Быстрая утомляемость

* Ишемическая

• Одышка в покое

* Функциональная

• Отеки на ногах

• По клинической картине:

• Гидроторакс

- Острая митральная недостаточность

• Кашель сухой или малопродуктивный

- Хроническая митральная недостаточность

• Кровохарканье

• По тяжести:

• Боль в области сердца

- Легкая - центральная регургитация >20%

• Акроцианоз

отверстия ЛП, vena contracta <0,3 см

• Сердечный горб

Диагностика

Дифференциальная диагностика

• Сбор жалоб и анамнеза

• Гипертрофическая кардиомиопатия

• Объективное обследование:

• Дефект межжелудочковой перегородки

- Аускультация сердца:

• Кальцинированных аортальный стеноз

* Ослабление I тона

• Легочная или трикуспидальная регургитация

* Появление III тона

* “Ритм галопа”

Лечение

* Систолический шум

* Диастолический шум Кумбса

• Консервативное

- В-АБ

* Акцент II тона над легочной артерией

- иАПФ

* Смещение верхушечного толчка влево и вниз

- Антагонисты рецепторов к АТ 2

• Лабораторные исследования (стандартно):

- Диуретики

- ОАК, ОАМ, БХ анализ крови: Na, K, глюкоза,

- Антагонисты неприлизина

мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, ЛДГ,

• Оперативное:

АСТ, АЛТ, СРБ, ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, амилаза,

- Пластика МК

трансферрин, ГГТП, ЩФ

- Протезирование МК

• Инструментальная диагностика:

- ЭКГ в 12 отведениях: ГЛП, ГЛЖ (увеличенная

Показания к хирургическому лечению:

амплитуда QRS)

• Острая тяжелая МН

- Рентгенография грудной клетки: митральная

• Хроническая тяжелая МН и II-IV ФК ХСН

форма сердца, талия сглажена, кардиомегалия, отек

• ФВ 30-60%

легких, кальцинаты МК

- ЭхоКГ: дилатация ЛП, ЛЖ, разнонаправленное

движение митральных створок во время диастолы,

Осложнения

дилатация ПЖ

- Допплер ЭхоКГ

• Фибрилляция предсердий

- Фонография: I тон уменьшен, систолический шум

• Кровохарканье

сразу после I тона и занимает всю систолу

• Сердечная астма

- МРТ сердца

• Тромбоэмболические осложнения

- Нагрузочные пробы: тредмил-тест или

стресс-ЭхоКГ

- Коронароангиография

- Катетеризация полостей сердца

5

Классификация (норма АК 2,5-3,5 см2)

Клинические проявления

• По тяжести (Американская ассоциация сердца):

• Одышка при физической нагрузке

- Легкий АС - S отверстия >1,5 см2, средний

• Стенокардия

градиент <25 мм.рт.ст., V кровотока <3,0 м/с

• Синкопальные состояния: головокружение,

- Умеренный АС - S отверстия 1,0-1,5 см2, средний

“серая пелена” перед глазами, обмороки

градиент 25-40 мм.рт.ст., V кровотока 3,0-4,0 м/с

• Шум в области сердца

- Тяжелый АС - S отверстия <1,0 см2, средний

Дифференциальная диагностика

градиент >40 мм.рт.ст., V кровотока >4,0 м/с

• По степени нарушения кровообращения:

• Врожденный аортальный стеноз

- Компенсированный

• Идиопатический гипертрофический

- Декомпенсированный (критический)

субаортальный стеноз

• Стеноз устья легочного ствола

• Митральная недостаточность

Диагностика

Лечение

• Сбор жалоб и анамнеза

• Консервативное

• Объективное обследование: осмотр, измерение

- Антибиотикотерапия (профилактика

АД, ЧСС

обострения ревматической лихорадки):

- Аускультация сердца:

пенициллины

* На основании грубый, громкий, поздний

- Сердечные гликозиды: дигоксин

нарастающе-убывающий (типа

- Антитромботическая терапия:

крещендо-декрещендо) систолический шум

* АСК 75-125 мг/сут

* Раздвоение и приглушение II тона

* Клопидогрел 75 мг/сут

* Медленный и малый пульс на сонной артерии

- Антикоагулянты: варфарин, гепарин

• Лабораторные исследования (стандартно):

• Оперативное:

- ОАК, ОАМ, БХ анализ крови: Na, K, глюкоза,

- Пластика АК

мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, ЛДГ,

- Протезирование АК

АСТ, АЛТ, СРБ, ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, амилаза,

Показания к хирургическому лечению:

трансферрин, ГГТП, ЩФ

• Инструментальная диагностика:

• Симптоматика АС

- ЭКГ: ГЛЖ (увеличение амплитуды QRS),

• Тяжелый АС при операции АКШ или

перегрузка ЛП (расщепленные зубцы Р), удлинение

протезировании других клапанов

P-Q до полной AV-блокады

• Асимптомные пациенты с тяжелым АС и

- ЭхоКГ: грубый систолический шум, фиброз и

патологическими стресс-тестами

кальциноз створок, ГЛЖ (до 15 мм.), увеличение

• Тяжелый АС и систолическая дисфункцией ЛЖ (ФВ

передне-заднего размера ЛЖ (систолического >40

<50%)

мм., диастолического >60 мм.)

• Низкая V кровотока, низкий градиент ​

- Фонография

(<40 мм.рт.ст.), сохранная ФВ ЛЖ

- Рентгенография ОГП: расширение сердца влево

• Критически тяжелый АС (S <0,6 см2)

и удлинение дуги ЛЖ, аортальная конфигурация

Осложнения

сердца

- МРТ или КТ: кальциноз клапана

• Инфекционный эндокардит

- Коронарная ангиография

• Аритмии

- Зондирование сердца

• Внезапная коронарная смерть

- Добутаминовая стресс-ЭхоКГ

• Застойная сердечная недостаточность

• Психические расстройства

• Желудочно-кишечные кровотечения

Классификация

Клинические проявления

• По степени тяжести:

• Прогрессирующая одышка

- Легкая АН - S поперечного сечения струи <5%,

• Утомляемость

объем регургитации <30 мл/сокр., фракция

• Приступы сердечной астмы

регургитации <30%

• Ортопноэ

- Умеренная АН - S поперечного сечения струи

• Ангинозные боли

5-59%, объем регургитации 30-59 мл, фракция

• Слабость

регургитации 30-49%

• Отеки нижних конечностей, легких

- Тяжелая АН - S поперечного сечения струи >60%,

• Пульсация сонных артерий “пляска каротид”

объем регургитации >60 мл, фракция

• С. де Мюссе - ритмичное покачивание головы

регургитации >50%

• С. Ландольфи - пульсация зрачков

• По механизму формирования:

• С. Мюллера - пульсация мягкого неба

Диагностика

Дифференциальная диагностика

• Сбор жалоб и анамнеза

• Митральные стеноз

• Объективное обследование: осмотр, измерение

• Митральная недостаточность

АД, ЧСС, пульсация сонных артерий, подключичных

• Аортальный стеноз

вен “пляска каротид”, покачивание головы

• Гипертрофическая кардиомиопатия

(симптом Мюссе), пульсация в правом подреберье,

Лечение

псевдокапиллярный пульс (признак Квинке)

- Аускультация сердца:

• Консервативное

* Диастолический высокочастотный,

- ИАПФ: эналаприл, каптоприл

убывающий шум во II межреберье справа и в III-IV

- В-АБ: бисопролол 5 мг, метопролол

межреберье у левого края грудины

- Диуретики

* Ослабление I тона на верхушке сердца

- Антагонисты Ca дигидропиридинового ряда

* Ослабление II тона над аортой

• Оперативное:

* Шум Остина-Флинта - низкочастотный

- Пластика АК

грохочущий диастолический шум на верхушке

- Протезирование АК

* На бедренных артериях двойной тон Траубе и

Показания к хирургическому лечению:

двойной шум Виноградова-Дюрозье

• Лабораторные исследования (стандартно):

• Симптомы застойной СН

- ОАК, ОАМ, БХ анализ крови: Na, K, глюкоза,

• Отсутствие симптомов и расширение ЛЖ ​

мочевина, креатинин, общий белок, альбумин,

(КДО ЛЖ >50 мм.)

ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, амилаза,

• Пациенты, имеющие показания к АШК или

трансферрин, ГГТП, ЩФ

вмешательству на другом клапане

• Инструментальная диагностика:

• Острая аортальная недостаточность

- ЭКГ в 12 отведениях

• Симптомы аневризмы или расслоения аорты

- Рентген ОГП: расширение тени средостения

Осложнения

- ЭхоКГ: дилатация и гипертрофия ЛЖ

- Стресс-ЭхоКГ

• Присоединения инфекционного эндокардита

- МРТ или КТ сердца

• Коронарная недостаточность

- Коронароангиография

• Приступы сердечной астмы

• Внезапная коронарная смерть