41. Ишемия. Виды, причины, механизмы развития, признаки (макро- и микро-), гемодинамика и лимфообразование, защитно-приспособительное и патологическое значение, последствия.

Ишемия – отсутствие кровоснабжения органа в объеме, адекватном его метаболическим потребностям вследствие уменьшения кровонаполнения его сосудистого русла. Различают тотальную и локальную ишемии.

Причины:

- внутрисосудистые факторы (тромбоз, эмболия, спазм приносящих сосудов)

- внесосудистые факторы (лигатура, зажим, опухоль)

- кардиогенные и сосудистые факторы (ОСН, спазм кровеносных сосудов)

- гематогенные факторы (снижение ОЦК)

- смешанные факторы

Гемодинамика: диаметр артериолы уменьшен, приток крови снижен, гидростатическое давление, объемная и линейная скорости снижены, число функционир капилляров уменьшено. В прилежащих тканях развивается гипоксия.

Исход: Углубление ишемических процессов способно привести к стазу крови, некрозу органа.

42. Инфаркт. Виды. Исходы. Коллатеральное кровообращение, типы коллатералей, механизм их развития. Значение в патологии.

Инфаркт –местный некроз тканей вызванный острым нарушением их кровообращения. это зона коагуляционного некроза, имеющая пирамидально-коническую (в лёгком, селезёнке, почке) или неправильную (в сердце, мозге) форму, с исходом в соединительнотканный рубец. Разнообразие инфарктов выражается в их подразделении на белые (ишемические) и красные (геморрагические), а также на инфицированные и асептические, коагуляционные и колликвационные.

Белые инфаркты — это ишемические инфаркты в органах с абсолютно или относительно недостаточными коллатералями или в солидных органах (почка, головной мозг, селезёнка, миокард, спинной мозг). В этих условиях не происходит вторичного заполнения кровеносных сосудов некротического участка кровью.

Красными являются венозные инфаркты (в гонадах, головном мозге, сетчатке), а также ишемические инфаркты в органах с двойным кровообращением и относительно достаточными коллатералями (печень, лёгкие, тонкий кишечник). Ишемия сопровождается в этих условиях вторичным затеканием крови из коллатералей или через портальные системы. При минимальном проникновении крови в периферические сосуды инфарцированого участка органа, например, сердца, возможна картина белого инфаркта с геморрагическим венчиком.

Исход. В течение 2-10 недель, в зависимости от размеров поражения, следует активация фибропластических процессов и образование рубца. Лишь инфаркты мозга, клетки которого содержат много липидов и наклонны к аутолизу, протекают по типу колликвационного некроза, с менее выраженным участием нейтрофилов, активацией микроглии, размягчением ткани и исходом в виде кисты, стенки которой представлены астроцитами («глиоз»).

Коллатеральное кровообращение. Коллатерали – это обходные ветви кровеносных сосудов, обеспечивающие приток или отток крови в обход основного сосуда при его тромбозе, облитерации. При расстройстве обычного кровообращения, вызванном препятствием на пути тока крови в данном сосуде, вначале включаются существующие обходные кровеносные пути — коллатерали, а затем развиваются новые. В результате нарушенное кровообращение восстанавливается. В этом процессе важную роль играет нервная система. Органы с магистральным кровоснабжением и малым суммарным диаметром коллатералей [229] имеют абсолютно недостаточное коллатеральное кровообращение и, при местном малокровии, становятся жертвой ишемических некрозов. Такова ситуация в почках, сетчатке, в бассейне отходящих от виллизиева круга артерий, особенно, средней мозговой, в селезёнке, в спинном мозге в области васкуляризации из системы артерий Адамкевича. Такие артерии анастомозируют, почти исключительно, через капилляры или мельчайшие микрошунты и именуются «функционально концевыми».

43. Стаз. Этиология, патогенез, виды. Механизм толчкообразного и маятникообразного движения крови в микроциркуляторных сосудах. Предстатические явления в микроциркуляторном русле.

Стаз – полное прекращение кровотока в сосудистой сети органа.

Виды:

1. Застойный – вследствие прогрессирования пассивной гиперемии

2. Постишемический

3. Истинный (следствие первичной остановки кровотока в капиллярной части микроангиона).

4. Смешанный

Прекращение притока крови приводит к нарушению всех процессов метаболизма, прогрессирующему энергодефициту, массивной гибели клеток с формированием некрозов.

Положительная роль – отграничение зоны воспаления.

нарушения движения крови:

- маятникообразное движение (в систолу ортоградное, в диастолу ретроградное – когда в диастолу давление венозной области меньше артериальной)

- толчкообразное движение (только в систолу – когда в дистолу давление между венозной и артериальной частями равное)

44. Тромбоз. Определение понятия. Виды тромбов. Причины, условия и механизмы развития тромбоза. Физиологическое и патологическое значение тромбоза. Роль и место тромбообразования в системе гемостаза. Судьба тромба.

Тромбоз – прижизненное образование на внутренней поверхности поврежденного сосуда или сердца тромба.

Тромб – образование, состоящее из тромбоцитов, других клеток крови, элементов сосудистой стенки и фибрина.

Физиологическое значение тромба – защита для остановки и предотвращения кровотечения.

Тромбы:

- по локализации (артериальные, венозные, внутрисердечные)

- по отношению к просвету сосуда (пристеночные, обтурирующие)

- по морфологии (белые (тромбоцитарные), красные (с фибрином), смешанные, гиалиновые)

Причина – нарушение целостности кровеносного сосуда.

Условия: изменение параметров системы крови, снижение скорости кровотока или смена кровотока с ламинарного на турбулентный.

Тромбообразование, 2 фазы - фаза адгезии, агрегации и агглютинации тромбоцитов (клеточная) и фаза коагуляции (плазматическая). Физико-химическая сущность первой – изменение электрического потенциала сосудистой стенки, заряда тромбоцитов, повышение их адгезивно-агрегативной способности, вызывающее их оседание на поврежденной поверхности и прилипание друг к другу. С момента распада тромбоцитов и выхода тромбоцитарных факторов свертывания крови начинается вторая фаза – превращения по типу фермент-фермент: активация тромбопластина ткани и крови с переводом в активный внешний и внутренний Т, первый –при взаимодействии тканевых и плзменных компонентов системы свертывания, внутренний – из протромопластина. Далее образуется активный тромбин (протеолитический ф-т), под его влиянием фибриноген превращается в нерастворимый фибрин – основа тромба.

Исход тромбоза: физиологический лизис, реканализация тромба, организация тромба, петрификация, гнойное расплавление, тромбоэмболия.

45. Эмболия. Классификация эмболий по виду эмбола и по направлению его перемещения. Значение в патологии. Законы распространения эмболов. Тромбоэмболия. Особенности этиологии и патогенеза эмболии легочных артерий. Этиология, патогенез и роль других видов эмболии при патологии.

Эмболия – патологический процесс переноса кровью или лимфой частиц, не свойственных нормальному кровотоку.

Классификация по природе эмбола:

- тромбоэмболия (Последствия тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) зависят от калибра окклюзированного сосуда, скорости процесса и резервов фибринолиза. При окклюзии малых ветвей артериального русла коллатеральное кровоснабжение предупреждает инфаркт, а фибринолитические механизмы растворяют тромбоэмболы за несколько часов. Поэтому такая тромбоэмболия может протекать бессимптомно или проявиться незначительным кашлем и болями в груди. Закупорка функционально концевых малых ветвей a. pulmonalis приводит к ишемическим инфарктам, что сопровождается выделением из тромбоэмбола тромбоксанов и лейкотриенов, вызывающих бронхоспазм и вазоконстрикцию. При окклюзии более центрально расположенных артериальных ветвей среднего калибра не происходит инфаркта. Наконец, очень большие тромбоэмболы, в частности, седловидные, могут закупорить магистральный лёгочный ствол или его бифуркацию и вызвать молниеносную смерть при явлениях острейшего легочного сердца без повреждения лёгких.)

- инородными телами

- тканевая (опухолевая)

- жировая

- газовая

- воздушная

- микробная ( бактериальными клетками)

Классификация по направлению движения:

- ортоградная (по направлению кровотока)

- ретроградная (против кровотока)

- парадоксальная (при наличии дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородок.

Законы распространения эмболов при их путешествии по току крови (ортоградная эмболия) по Вирхову:

• эмболы из венозной системы большого круга кровообращения и правого сердца попадают в сосуды малого круга кровообращения;

• эмболы из легочных вен, левого сердца и аорты заносятся в артерии большого круга (коронарные, церебральные, внутренних органов, конечностей);

• эмболы, порождённые в непарных органах брюшной полости, застревают в портальной системе.

46. Воспаление. Определение понятия. Признаки воспаления, стадии. Причины развития воспаления. Аутохтонность и барьерные функции воспаления. Значение воспаления для организма. Связь с иммунитетом и другими типовыми патологическими процессами. Экспериментальные модели воспаления.

Воспаление- типовой патологический процесс, развивающийся в васкуляризованных областях в ответ на повреждение, характеризующийся комплексом местных функциональных и структурных изменений, направленных на локализацию агента и восстановление поврежденной ткани.

Признаки воспаления:

- rubor (покраснение)

- calor (повышение температуры)

- dolor (боль)

- tumor (отек)

- function laesae (нарушение функции пораженного органа(ткани))

Стадии воспаления:

1. Альтерация (с изменениями тканевого обмена)

2. Экссудация (сосудистая реакция с экссудацией, эмиграцией лейкоцитов, фагоцитозом)

3. Пролиферация (регенерация или замещение соед тканью дефекта)

Динамика изменений кров сосудов: кратковременная ишемия, затем артериальная гиперемия, смешанная гиперемия, венозная гиперемия, стаз.

Воспаление вызывают флогогенные агенты (флогогены непосредственного действия, флогогены опосредованного типа.

ВОСПАЛЕНИЕ КАК АУТОХТОННЫЙ ПРОЦЕСС

Воспаление характеризуется аутохтонностью, то есть свойством раз начавшись протекать до конца, через все стадии, независимо от продолжения действия повреждающего агента.

В силу аутохтонности, процесс воспаления при любых условиях включает три основных компонента: аль­терацию, экссудацию с расстройствами микроциркуляции и про­лиферацию. Компоненты воспалительной реакции не представ­ляют собой сменяющие друг друга процессы. На протяжении большей части воспалительной реакции их проявления наблю­даются одновременно. Однако, начальным звеном воспаления всегда служит первичная альтерация, а пролиферативные про­цессы достигают наибольшего развития на поздних стадиях воспаления.

Опыт 1. Сосудистая реакция при воспалении на брыжейке лягушки (опыт Конгейма)

Извлечение петли кишки из брюшной полости, действие на нее возду­ха (подсыхание препарата) являются флогогеном, достаточным для по­вреждения и развития острого воспаления.

Дощечка с прикрепленной на ней лягушкой помещается на предмет­ный столик микроскопа таким образом, чтобы круглое отверстие с рас­правленной над ним брыжейкой приходилось над осветительным аппара­том. Наблюдение ведется при малом увеличении.

Просматривают препарат под микроскопом, выбирают участок бры­жейки с достаточно разветвленной сетью сосудов различного диаметра и ведут над ним наблюдение. Отмечают фазу артериальной, смешанной и венозной гиперемии, наблюдают за появлением краевого стояния лейко­цитов (рис.10).

Для того, чтобы проследить процесс эмиграции лейкоцитов, необхо­димо положить на брыжейку кусочек покровного стекла и поставить пре­парат под большое увеличение (объектив 40Х).

Опыт 2. Тканевые и сосудистые изменения при воспалении на языке лягушки.

Порядок проведения опыта. Лягушка кладется брюшком вниз и голо­вой к овальному отверстию дощечки. Открывается рот лягушки пинце­том, извлекается язык, идущий спереди от нижней челюсти назад. Язык аккуратно растягивается над овальным отверстием и фиксируется булав­ками к дощечке. Важно не перерастянуть язык и не перегибать его через нижнюю челюсть лягушки (рис. 5, 6).

Под малым увеличением микроскопа рассматривается кровообраще­ние в языке. После этого край языка прижигается небольшим кристалликом азот­нокислого серебра (ляпис). Под микроскопом наблюдаются зоны воспалительной реакции.

47. Этиология и патогенез первичной и вторичной альтерации. Роль лизосомальных ферментов, катионных белков, эндогенных окислителей и клеточных механизмов альтерации. Система комплемента, источники, пути активации, роль при воспалении.

Патогенез воспаления представлен:

1. Альтерация (повреждение ткани):

- первичная альтерация;

- вторичная альтерация.

2. Экссудация (с расстройством микроциркуляции и эмиграцией):

а) сосудистые реакции: 1) ишемия; 2) артериальная гиперемия; 3) смешанная гиперемия; 4) венозная гиперемия; 5) стаз

б) собственно экссудация;

в) маргинация и эмиграция лейкоцитов:

г) внесосудистые процессы: 1 —хемотаксис лейкоцитов; 2— фагоцитоз.

3. Пролиферация

ПАТОГЕНЕЗ АЛЬТЕРАЦИИ:

Альтерация (повреждение ткани) — заключается в дист­рофических процессах, некробиозе и некрозе. Повреждение ка­пается клеток, межклеточного вещества, нервных окончаний, со­судов.

Первичная альтерация - Комплекс изменений, вызванных непосредственным, дейст­вием повреждающего агента, называют первичной альтерацией.

Дистрофические и некробиотические изменения включают, по­мимо прочего, повреждение митохондрий, вследствие чего огра­ничивается или прекращается дыхание, повышается интенсив­ность реакций гликолиза, накапливается лактат, возникает ме­стный метаболический ацидоз. Падает концентрация макроэр-гических соединений, что снижает активность ионного насоса \ плазматической мембраны и ведет к потере клеткой К⁺, Mg²⁺, Са²⁺. При действии повреждающего агента на клетки, в зависимости от силы воздействия, возможно разрушение клеток или изменение проницаемости клеточных мембран.

Следствием альтерации нервных элементов может быть раз­дражение рецепторов, приводящее к спазму сосудов и расшире­нию артериол и прекапиллярных сфинктеров. Флото-генный агент может нарушить проведение возбуждения по нервным во­локнам вазоконстрикторов, что ведет к развитию нейропаралитической артериальной гиперемии.

Вторичная альтерация: Продукты первичной альтерации могут вызвать вторичную альтерацию.

При первичной альтерации лизосом освобождаются во внеклеточную среду лизосомальные ферменты — гидролазы. Они способны разрушать клеточные мембраны (фосфолипазы) и компоненты межклеточного вещества (коллагеназа, эластаза, экзогликозидазы).

Лизосомальные ферменты и неферментативные катионные белки, высвобождаемые при повреждении лизосом, повышают проницаемость сосудов, активируют систему комплемента, влияют на хемотаксис. Они опосредуют фагоцитоз и участвую-, в разрушении флогогенного агента. Лизосомальные ферменты могут вызывать вторичное разрушение ряда клеток, приводя к освобождению медиаторов воспаления.

При первичной альтерации некоторых клеток — участников воспаления происходит их дегрануляция и высвобождение в межклеточную среду накопленных ими биологически актив­ных веществ. Это происходит, в частности, при альтерации тромбоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, базофилов и тучных клеток. Медиаторы, освобождаемые при дегрануляции сами могут служить агентами вторичной альтерации.

Система комплемента: Источник – плазма крови, макрофаги, лимфоциты. Способ активации – освобождается из гранул в активной форме, синтезируемый de novo медиатор. Эффект - Вторичная альтерация клеточных мембран (С₅-₉), сокращение гладких мышц (Сза, Сба), стимуляция М, синтез эндо­генных окислителей, лейкотриенов и других медиаторов М, дегрануляция ТК и Н, маргинация Н и М (В_в, C_3B/d)

48. Сосудистые изменения в очаге воспаления. Причины, последовательность и механизмы развития. Патогенез красноты и местного повышения температуры при воспалении. Медиаторы, вызывающие сосудистые реакции: биогенные амины, полипептидные медиаторы(кининовая система и нейропептиды), лейкотриены, ФАТ. Источники, механизмы активации. Основные эффекты и роль при воспалении.

1. Ишемия — самая первая, очень кратковременная реф­лекторная реакция спазма артериол в ответ на действие по­вреждающего агента. Кратковременность ишемии обусловлена быстрой инактивацией моноаминоксидазой медиаторов норадреналина и адреналина.

2. Артериальная гиперемия — увеличение кровена­полнения воспалительного очага за счет возрастания притока крови. Наблюдается интенсивное расширение артериол и венул, возрастает число функционирующих капилляров, линей­ная и объемная скорость кровотока, адекватно увеличиваются лимфообразование и лимфоотток. Парциальное давление кис­лорода в ткани повышается, а артериовенозная разница по кислороду снижается. Повышенное содержание кислорода в от­текающей крови и увеличение числа функционирующих капил­ляров обусловливают развитие одного из классических приз­наков воспаления — красноты (rubor).

Потеря сосудами в воспалительном очаге способности отвечать на вазоконстрикторную стимуляцию позволяет считать миопаралитический меха­низм основным в развитии артериальной гиперемии при воспалении. Действие биологически активных веществ в эту стадию рас­пространяется и на сократительные элементы эндотелиальных клеток, что ведет к округлению последних и началу повыше­ния проницаемости сосудов.

3. Смешанная гиперемия, венозная гипере­мия и стаз.

В ходе воспаления происходит прогрессирующее замедле­ние кровотока. Причиной этого является затруднение оттока крови из воспалительного очага. Таким образом, артериальная гиперемия закономерно переходит через стадию смешанной ги­перемии (приток крови увеличен, отток меньше притока) в ве­нозную гиперемию. Венозная гиперемия представляет повыше­ние кровенаполнения воспалительного очага вследствие наруше­ния оттока крови. Наблюдается значительное расширение венул и капилляров, исчезновение деления на осевой и плазма­тический кровоток, формируется превышение лимфообразова­ния над лимфооттоком и классический признак воспаления — отек (tumor). Целый ряд факторов, действующих в первую очередь, на кровоток в венулах и капиллярах, обусловливает развитие венозной гиперемии.

К ним относятся, в частности, некоторые внутрисосудистые факторы:

1. Сгущение крови и повышение ее вязкости вследствие уси­ленного выхода жидкости в ткань и изменения белкового со­става плазмы.

2. Активация системы гемостаза, адгезия и агрегация тром­боцитов, образование микротромбов.

3. Краевое стояние (маргинация) лейкоцитов.

4. Агрегация эритроцитов вплоть до образования «монет­ных столбиков». В результате прогрессирующей агрегации эрит­роцитов может наблюдаться так называемый сладж, при ко­тором утрачиваются границы отдельных эритроцитов в агрега­те. Широко известно, что при воспалении возрастает скорость оседания эритроцитов in vitro. Считается, что причиной этого служит изменение белкового состава плазмы крови: появление в плазме повышенных количеств некоторых белков (так назы­ваемых глобулинов острой фазы) и понижение альбумин-глобулинового коэффициента. Следует отметить, что данные изме­нения белкового состава плазмы крови при воспалении спо­собны усиливать агрегацию эритроцитов in vivo.

5. Набухание эндотелиальных клеток.

К замедлению кровотока приводят и некоторые внесосудистые факторы:

1. Механическое препятствие оттоку крови, вызванное сдавлением венул экссудатом.

2. Образование фибриновых тромбов в лимфатических ка­пиллярах.

3. Повышение тонуса вен под влиянием биологически ак­тивных веществ.

4. Нарушение под влиянием вторичной альтерации околока­пиллярного соединительнотканного скелета и десмосом.

В исходе венозной гиперемии наблюдается стаз, несущий при воспалении черты как венозного, так и истинного, капил­лярного стаза.

Защитное значение ишемии определяется возможным умень­шением кровопотери после повреждения сосудистой стенки. Артериальная гиперемия приводит к активизации обмена ве­ществ в очаге воспаления (calor). Важнейшими защитно-при­способительными механизмами служат венозная гиперемия и стаз. Прогрессирующее замедление кровотока блокирует вса­сывание тканевой жидкости из очага воспаления, ограничи­вает распространение медиаторов воспаления, которые при по­падании в системный кровоток могут вызвать патологические последствия, создает условия для экссудации и эмиграции лей­коцитов, облегчает тромбообразование.