157. Последствия гиперфункции миокарда. Сравнительная характеристика изотонической и изометрической гиперфункции и ее последствия. Понятие о тоногенной и миогенной дилятации.

Организм лучше переносит перегрузку объемом (т.е. гетерометрическую гиперфункцию, при этом виде гиперфункции сердце потребляет на 30 процентов больше кислорода, при перегрузке давлением – на 200 процентов, т.е. при перегрузке давлением декомпенсация наступит быстрее).

Тоногенная дилатация развивается при увеличении нагрузки объемом на сердце. При этом эластические и мышечные структуры пока сохранены, а объем полости увеличен.

Миогенная дилатация развивается при нарастании нагрузки объемом или давлением – увеличивается остаточный объем крови, повышается давление в полостях, снижается сердечный выброс. – Снижение сократимости и эластичности сердечной мышцы.

158. Сердечная недостаточность. Определение понятия, ее виды. Причины развития, особенности внутрисердечной и общей гемодинамики при различных видах сердечной недостаточности. Молекулярные основы (ионные и энергетические) патогенеза сердечной недостаточности.

По определению Ф.З.Меерсона СН – «это состояние, при котором нагрузка, падаю-щая на сердце, превышает его способность совершать работу». В соответствии с этим определением СН подразделяется на виды:

1. Миокардиальная – поражение миокарда со снижением его сократительной способно-сти. Причины: инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, кардиосклероз, аритмии, токсическое повреждение миокарда.

2. Перегрузочная – увеличение нагрузки на первично интактный миокард, превышающей его функциональные возможности. Причины: болезни эндокарда, артериальная гипертен-зия, хронические анемии, полицитемии, физическая нагрузка.

3. Смешанная - сочетание поражения миокарда и увеличенной нагрузки. Причины: ти-реотоксикоз, тяжелая форма артериальной гипертензии.

ПАТОГЕНЕЗ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Начальные звенья механизмов развития сердечной недостаточности имеют некоторые отличия, в зависимости от её происхождения.

♦ Миокардиальная форма сердечной недостаточности первично характеризуется снижением развиваемого сердцем напряжения. Это проявляется падением силы и скорости его сокращения и расслабления.

♦ Перегрузочная форма сердечной недостаточности формируется на фоне более или менее длительного периода его гиперфункции. Вторично снижается сила и скорость сокращения и расслабления сердца.

♦ В обоих случаях снижение его сократительной функции сопровождается включением экстра- и интракардиальных механизмов компенсации этого сдвига.

Компенсаторная гиперфункция сердца вследствие названных выше механизмов обеспечивает экстренную компенсацию сократительной функции перегруженного или повреждённого миокарда. При истощении компенсаторных возможностей миокарда, нарастании признаков ремоделирования и декомпенсации его деятельности развивается сердечная недостаточность. Клеточно-молекулярные механизмы сердечной недостаточности являются основными в патогенезе сердечной недостаточности. Главные из этих механизмов: недостаточное энергообеспечение кардиомиоцитов; ионный дисбаланс, повреждение мембран кардиомиоцитов, дефекты генов и их экспрессии, расстройства нейрогуморальной регуляции сердца 

159. Гипертрофия миокарда. Этиология, патогенез, стадии. Структурные, биохимические и функциональные особенности миокарда в различные стадии развития гипертрофии. Причины прогрессирующего кардиосклероза при гипертрофии. Особенности гипертрофии при изотонической и изометрической гиперфункции миокарда.

Компенсаторная гипертрофия сердца обусловлена экспрессией отдельных генов кардиомиоцитов и увеличением интенсивности синтеза нуклеиновых кислот и белков. Значение компенсаторной гипертрофии сердца заключается в том, что увеличенная функция органа выполняется его возросшей массой.

Ключевые механизмы ремоделирования сердца:

•  Изменения гено- и фенотипа кардиомиоцитов.

•  Расстройства метаболизма в клетках миокарда и в строме.

•  Эксцентрическая гипертрофия миокарда.

•  Гибель (некроз, апоптоз) кардиомиоцитов.

•  Диффузный кардиофиброз.

•  Продольное проскальзывание кардиомиоцитов.

Для ремоделированного миокарда характерно:

♦ Отставание роста сосудов от нарастания массы миокарда, что приводит к относительной коронарной недостаточности.

♦ Отставание биогенеза митохондрий от нарастания массы миофибрилл, вызывающее нарушение энергетического обеспечения кардиомиоцитов.

♦ Отставание скорости синтеза структур кардиомиоцитов от должной, приводящее к нарушению пластических процессов и дистрофии миокарда.

Гетерометрическая гиперфункция сердца ведет к эксцентрической гипертрофии сердца.

Изометрическая гиперфункция формируется при перегрузке давлением. Развивается концентрическая гипертрофия. При неустранении давления – дилатация.

Тоногенная дилатация развивается при увеличении нагрузки объемом на сердце. При этом эластические и мышечные структуры пока сохранены, а объем полости увеличен.

Миогенная дилатация развивается при нарастании нагрузки объемом или давлением – увеличивается остаточный объем крови, повышается давление в полостях, снижается сердечный выброс. – Снижение сократимости и эластичности сердечной мышцы.

160. Коронарная недостаточность, определение, виды. Этиология, патогенез коронарогенной формы коронарной недостаточности. Ишемическая болезнь сердца. Формы. Основные клинические проявления, их патогенез. Стенокардия. Формы. Особенности патогенеза.

Коронарная недостаточность - типовая форма патологии сердца, характеризующаяся превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их притоком по венечным артериям, а также нарушением оттока от миокарда продуктов метаболизма.

Обратимые формы (различные формы стенокардии, синдром оглушенного миокарда), необратимые формы (инфаркт миокарда).

Этиология коронарной недостаточности:

•  Уменьшение или прекращение притока крови к миокарду по венечным артериям (их спазм, атеросклероз, уменьшение притока крови к сердцу)

•  Повышение потребности миокарда в кислороде и субстратах обмена веществ.

•  Снижение содержания кислорода или субстратов обмена веществ в крови венечных артерий (например, при общей гипоксии).

Стенокардия - заболевание, обусловленное коронарной недостаточностью, и характеризующееся обратимой ишемией миокарда.

Различают несколько разновидностей стенокардии.

•  Стабильная стенокардия напряжения. Обычно является следствием снижения коронарного кровотока до критического уровня, значительного увеличения работы сердца, а чаще - сочетания того и другого.

•  Нестабильная стенокардия напряжения. Характеризуется нарастающими по частоте, длительности и тяжести стенокардитическими приступами. Эти эпизоды обычно являются результатом прогрессирующего снижения коронарного кровотока.

•  Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) - результат длительного преходящего спазма ветвей венечных артерий.

классификация.

1. Внезапная коронарная смерть 

2. Стенокардия

   • Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса).

   • Коронарный синдром Х

   • Вазоспастическая стенокардия

   • Нестабильная стенокардия

3. Инфаркт миокарда

4. Кардиосклероз

5. Безболевая форма ИБС