96. Ожирение. Виды, различия. Первичное ожирение. Этиология, патогенез, модели. Роль и механизмы нарушения липостатической функции при первичном ожирении.

Ожирение - избыточное (патологическое) накопление жира в организме в виде триглицеридов. При этом масса тела увеличивается более чем на 20-30% в сравнении с нормой.

В зависимости от генеза выделяют первичное и вторичное ожирение:

- первичное (гипоталамическое) ожирение - результат расстройств системы регуляции жирового обмена (липостата), т.е. самостоятельное заболевание нейроэндокринного генеза;

- вторичное (симптоматическое) ожирение - следствие других форм патологии в организме, обусловливающих снижение энергозатрат (и следовательно, расхода триглицеридов жировой ткани, например при гипотиреоидных состояниях или гиподинамии) либо активацию синтеза липидов (например, при СД или гиперкортицизме).

Причина первичного ожирения - нарушение функционирования системы «адипоциты-гипоталамус». Это результат дефицита и/или недостаточности эффектов лептина (по подавлению выработки нейронами гипоталамуса нейропептида Y, который повышает аппетит и чувство голода).

Гипоталамический (диэнцефальный, подкорковый) механизм ожирения. Причина его запуска - повреждение нейронов вентромедиального и паравентрикулярного ядер гипоталамуса (например, после сотрясения мозга, при энцефалитах, краниофарингиоме, метастазах опухолей в гипоталамус). Основными звеньями патогенеза гипоталамического ожирения считают:

- повышение синтеза и секреции нейропептида Y (без выясненной причины) нейронами заднелатерального вентрального ядра гипоталамуса;

- прямое повреждение или раздражение нейронов названного выше ядра. Это стимулирует синтез и секрецию нейропептида Y и снижает чувствительность к факторам, ингибирующим синтез нейропептида Y (главным образом к лептину). Нейропептид Y стимулирует чувство голода и повышает аппетит, а лептин подавляет образование стимулятора аппетита нейропептида Y;

- нарушение участия гипоталамуса в формировании чувства голода. Это чувство формируется при снижении ГПК, сокращении мышц желудка при эвакуации пищи и его опорожнении (чувство пищевого дискомфорта: «сосет под ложечкой»). Информация от периферических чувствительных нервных окончаний интегрируется в нервных ядрах гипоталамуса, ответственных за пищевое поведение.

В результате названных выше процессов усиливается выработка нейромедиаторов и нейропептидов, формирующих чувство голода и повышающих аппетит (ГАМК, дофамина, β-эндорфина, энкефалинов) и/или нейромедиаторов и нейропептидов, формирующих чувство сытости и угнетающих пищевое поведение (серотонина, норадреналина, холецистокинина, соматостатина).

97. Ожирение. Виды, различия. Этиология и патогенез отдельных видов вторичного ожирения. Нарушения обмена веществ и физиологических функций при ожирении. Местные формы патологического накопления триглицеридов. Лизосомальные болезни накопления липидов.

Причины вторичного ожирения заключаются в избыточной калорийности пищи и, как правило, пониженном уровне энергозатрат организма. Энерготраты зависят от степени активности (прежде всего физической) и образа жизни человека. Недостаточная физическая активность является одной из важных причин ожирения.

Центрогенный (корковый, психогенный) механизм ожирения - это один из вариантов расстройства пищевого поведения (два других - неврогенная анорексия и булимия). Причинами запуска этого механизма считают различные расстройства психики, проявляющиеся постоянным, иногда непреодолимым стремлением к приему пищи. К числу основных звеньев патогенеза центрогенного ожирения относят:

- активацию серотонинергической, дофаминергической, опиоидергической и других систем, участвующих в формировании ощущений удовольствия и комфорта;

- восприятие пищи как сильного положительного стимула (допинга), что еще более активирует указанные системы.

Таким образом замыкается порочный круг центрогенного механизма развития ожирения.

В зависимости от преимущественной локализации жировой ткани различают 2 вида ожирения: общее (равномерное) и местное (локальная липогипертро-фия).

Местное ожирение делят на женский тип (или гиноидный - избыток подкожного жира локализуется преимущественно в области бедер и ягодиц) и мужской тип (или андроидный - при накоплении жира в области живота, спины и грудной клетки; он чаще встречается у мужчин, но нередко развивается и у женщин).

98. Патофизиология нарушений аппетита. Нейрогенная анорексия и булимия, механизмы. Истощение и кахексия. Этиология и патогенез первичной и вторичных форм. Местные формы патологической утраты жировых запасов.

Истощение и кахексия - патологическое снижение массы жировой ткани ниже нормы.

Причины и виды истощения и кахексии

Различают эндогенные и экзогенные причины истощения.

К экзогенным причинам истощения и кахексии относят:

- вынужденное или осознанное полное либо частичное голодание (в последнем случае чаще всего с целью похудания). При полном голодании пища в организм не поступает (например, при ее отсутствии, отказе от еды или невозможности приема пищи). При неполном голодании есть относительный дефицит пластических веществ и калорий в пище (например, при количественно и качественно неполноценном питании, однородной пище, вегетарианстве);

- низкая калорийность пищи, не восполняющая энергозатраты организма. Это сопровождается прогрессирующим снижением массы тела.

Эндогенные причины истощения и кахексии подразделяют на первичные (факторы, подавляющие синтез нейропептида Y в гипоталамусе) и вторичные (мальабсорбция, гипоинсулинизм, гиперпродукция соматостатина, дефицит глюкокортикоидов).

Патогенез первичной формы: снижение синтеза нейропептида У в гипоталамусе – недостаточная активация эндокринных желез – недостаточная эффективность реакций метаболихма – торможение процесса накопления жира в адипоцитах.

99. Нарушения липидного обмена. Их виды, распространенность. Алиментарная липидная недостаточность. Нарушения переваривания и всасывания липидов. Стеаторея, виды и патогенез. Нарушения промежуточного обмена липидов: стеатоз печени. Кетоз.

Патологические изменения в обмене жиров (липидов), в частно­сти триглицеридов и высших жирных кислот, могут возникать в результате нарушения всасывания и выделения жиров; нарушения транспорта жиров в ткани; избыточного накопления жиров в орга­нах, не относящихся к жировой ткани (жировая инфильтрация и жировая дистрофия); нарушения промежуточного жирового обме­на; нарушения жирового обмена в жировой ткани (избыточное или недостаточное его образование и отложение).

Алиментарная липидная недостаточность. Длительная или постоянная диета с сильным ограничением липидов ведёт к расстройству здоровья, возникает алиментарная липидная нед-ть. Наблюдается задержка роста, алопеция, дерматит, гиперемия и отёк почек. Характерная особен-ть эпидермиса-дистрофия и гиперкератоз.Изменяется жирнокислый состав фосфолипидов МТХ-х мемб-н печени, происходит разобщение фосфорилирования и окис­ления. Нехватка липидов в пище ускоряет развитие атеросклероза.

НАРУШЕНИЯ ВСАСЫВАНИЯ И ПЕРЕВАРИВАНИЯ ЖИРОВ

Одним из основных условий, обеспечивающих нормальное вса­сывание жира, является его эмульгирование, расщепление на гли­церин и жирные кислоты и образование соединений с желчными кислотами. Эмульгирование жира обеспечивается при определенном соотношении желчных, жирных кислот и моноглицеридов. Два последних компонента образуются в результате рас­щепления жира панкреатической липазой. Недоста­ток липазы, который возникает при заболеваниях поджелудочной железы (панкреатит, острый некроз, склероз), а также дефицит желчных кислот (обтурационная желтуха, билиарный цирроз) сопровождаются нарушением всасывания жира. В этом случае со­держание жира в кале резко увеличивается, наблюдается стеаторея.

3 формы стеатореи: кишечная; алиментарная; панкреатическая. Основная причина её прогрессирования – нарушение функционирования поджелудочной железы. Вследствие этого значительно снижается выработка липазы – это фермент, который необходим для полноценного расщепления жиров.

НАРУШЕНИЯ ПРОМЕЖУТОЧНОГО ЖИРОВОГО ОБМЕНА

Одним из наиболее важных нарушений промежуточного обмена жира является усиление кетогенеза. Образующиеся в процессе окис­ления жирных кислот кетоновые тела занимают одно из центральных мест в системе обеспечения организма энергией, конкурируя в этом отношении с глюкозой. При невозможности использовать в качестве источника энергии глюкозу в организме усиливаются липолиз и кетогенез. Такой кетоз может наблюдаться и в физиологических условиях (физическая работа, эмоциональное напряжение, поздние сроки беременности), но тогда он не бывает продолжительным, уровень ке­тоновых тел в крови не превышает 0,1 мМ, поскольку происходит быстрая утилизация в качестве энергетического сырья (физиологиче­ский кетоз). При патологическом кетозе производство кетоновых тел превышает утилизацию. Обычно это бывает при усилении липолиза в жировой ткани, когда печень не использует всех жирных кислот для синтеза триглицеридов и часть их включается в процесс р-окисления и кетогенеза. Таково происхождение кетоза при голодании, сахарном диабете. При значительном накоплении кетоновых тел в крови (свы­ше 0,1, а иногда до 20 мМ) возникает угрожающий жизни метаболи­ческий ацидоз.

Стеатоз печени — вид гепатоза, проявляющийся жировой дистрофией гепатоцитов; может быть самостоятельным заболеванием или иметь характер синдрома.

Основными этиологическими факторами являются токсические воздействия на печень, эндокринно-метаболические нарушения, дисбаланс пищевых факторов, гипоксия. Среди токсических агентов особое место принадлежит алкоголю.Возможно развитие лекарственного С. п., например при лечении туберкулостатическими препаратами, антибиотиками, главным образом тетрациклинового ряда, кортикостероидами, цитостатиками. В группе эндокринно-метаболических нарушений ведущее место занимает сахарный диабет, особенно у лиц пожилого возраста; возможно развитие стеатоза печени при патологии щитовидной железы, синдроме Иценко — Кушинга; нередко он сопутствует общему ожирению.

В основе патогенеза С. п. лежит увеличенное поступление жира в печень и затруднение его выведения из печени. Увеличенное поступление жира в печень отмечается при потреблении преимущественно животной и богатой углеводами пищи, мобилизации жира из депо при обеднении печени гликогеном или повышенной секреции соматотропного гормона, нарушении межуточного жирового обмена, сопровождающегося уменьшением окисления жиров.

К осложнениям С. ,которые наблюдаются в основном при его тяжелых формах, относят портальную гипертензию, формирование цирроза печени. Из-за сниженной резистентности организма у больных со стеатозом часто наблюдаются пневмонии, туберкулез легких.

100. Нарушения транспорта липидов в организме. Гиперлипопротеинемии, виды, этиология, патогенез, последствия. Наследственные и приобретенные формы, этиология, распространенность. Значение. Гиполипопротенинемии. Роль нарушений липидного обмена в развитии атеросклероза и его осложнений, других хронических заболеваний.

Показателем нарушения транспорта липидов в организме является гиперлипемия ( свыше 3,5-8 г/л ).

Гиперлипидемия (гиперлипопротеинемия, дислипидемия) — аномально повышенный уровень липидов и/или липопротеинов в крови человека. Нарушение обмена липидов и липопротеинов встречается довольно часто в общей популяции. Гиперлипидемия является важным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в основном в связи со значительным влиянием холестерина на развитие атеросклероза.

Гиперлипопротеинемии представляют собой нарушения транспорта липидов, обусловленные ускоренным синтезом или замедленным разрушением липопротеинов, переносящих холестерин и триглицериды в плазме. Повышение уровня липопротеинов в плазме имеет важное клинические значение потому, что они могут обусловливать развитие двух тяжелых, угрожающих жизни заболева­ний — атеросклероза и панкреатита. Уменьшение количества содержащегося в ли­попротеинах холестерина, осуществляемое с помощью диеты и лекарственных средств, уменьшает при гиперлипопротеинемии риск инфаркта миокарда. Одни гиперлипопротеинемии обусловливаются непосредственно первичным нару­шением процессов синтеза и разрушения липопротеиновых частиц. Другие разви­ваются вторично, т. е. повышение уровня липопротеинов в плазме служит одним из проявлений аномалий, связанных с нарушением регуляторных метаболи­ческих систем, например с недостаточностью тиреоидных гормонов или инсулина.

Гиполипопротеинемия — состояние, при котором понижено содержание жиров в крови — в редких случаях представляет опасность, но может быть признаком других заболеваний. Например, содержание холестерина бывает низким при избыточной активности щитовидной железы, анемии, неадекватности питания, наличии злокачественной опухоли или нарушении всасывания в желудочно-кишечном тракте (мальабсорбции). Поэтому врачи могут быть обеспокоены, если общее содержание холестерина падает ниже 4 ммоль/л.