60. Лечение больных хобл: снижение влияния факторов риска, образовательные программы, лечение при стабильном состоянии, лечение обострения.

Снижение влияния факторов риска

Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, а также единственный наиболее эффективный способ, который позволяет уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания. Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы:

• Длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения - предназначена для пациентов с твёрдым желанием бросить курить. 

• Короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения.

• Программа снижения интенсивности курения, предназначенная для пациентов, которые не желают бросать курение, но готовы снизить его интенсивность.

Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.

Образовательные программы

Обучение играет важную роль с лечении ХОБЛ, особенно - обучение больных с целью побуждения к отказу от курения.  Основные моменты образовательных программ при ХОБЛ:

• Больные должны понимать природу заболевания, знать о факторах риска, ведущих к его прогрессированию.

• Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, а также соответствовать интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.

• В программы обучения рекомендуется включать следующую информацию: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.

Медикаментозное лечение

Основные классы препаратов:

• Бронходилататоры:

• Приём по потребности или систематически

• Ингаляционные препараты предпочтительнее

• Преимущество за пролонгированными: тиотропия бромид (24 часа), формотерол и салметерол, индакатерол (ультрадлительный)

• Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС):

• Уменьшают клинические проявления ХОБЛ и частоту обострений

• Не влияют на ОФВ1 и общую смертность

• Комбинации иГКС с длительнодействующими бронходилататорами:

• Повышают риск развития пневмонии, но не имеют других побочных явлений.

• Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа (рофлумиласт):

• Снижает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений при тяжелом бронхитическом варианте ХОБЛ

• Метилксантины (теофиллин):

• Умеренный бронхолитический эффект

• В низких дозах уменьшает число обострений без увеличения постбронходилатационной функции легких.

• Антиоксиданты:

• Могут быть полезны при рецидивирующих обострениях (N-ацетилцистеин)

• Могут уменьшить число обострений при отказе от ингаляционных ГКС (карбоцистеин, N-ацетилцистеин).

Обострение ХОБЛ

Характеризующееся ухудшением респираторных симптомов острое событие, приводящее к изменению терапии.

Ингаляционные бронходилататоры:

• Быстро действующие β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) или быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум)

• Эффективность одинакова, сальбутамол и фенотерол быстрее начинают действовать, тогда как ипратропиум лучше переносится.

• Оптимально использовать комбинированные препараты

Глюкокортикостероиды:

• Обычно 5-14 дней преднизолона 30-40 мг/сут орально

• Более безопасны ингаляционные, особенно небулизированные ГКС 

Антибактериальная терапия:

• При тяжёлых обострениях бактериальной природы (СРБ ≥ 10-15 мг/л - признак бактериальной инфекции)

• При тяжелом обострении, требующем инвазивной или неинвазивной вентиляции легких

• При легких и среднетяжелых обострениях без факторов риска рекомендуются амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины (цефиксим и др.)

• Препарат выбора при тяжёлом обострении с факторами риска - амоксиклав либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Кислородотерапия:

Цель - достижение РаО₂ 55-65 мм рт.ст. и SaO₂ 88-92%.

Неинвазивная вентиляция легких:

• При симптомах и признаках ОДН: выраженная одышка в покое, ЧДД >24/мин, форсированное дыхание

• При наличии признаков нарушения газообмена: РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35; PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.