15. Лабораторные методы исследования при заболеваниях органов дыхания: интерпретация данных

Мокрота – патологический секрет дыхательных путей. При заболеваниях легких производят общий клинический анализ мокроты.

Лабораторное исследование мокроты:

• Забор материала;

• Исследование физических свойств: количество, характер, цвет, запах, консистенция, слоистость. Спирали Куршмана, фибринозные слепки с бронхов, чечевицы Коха (tbc), гнойные пробки Дитриха, дифтеритические плёнки;

• Исследование химических свойств: белок (диагностически не значимо).

• Микроскопическое исследование окрашенных мазков: клеточные элементы (эпителий, макрофаги, лейкоциты, эритроциты, атипичные клетки); волокнистые образования (спирали, тяжи, волокна фибриа); кристаллические образования (кристаллы Шарко-Лейдена, кристаллы холестерина, гематоидина).

Диагностическое значение.

• Количество мокроты, выделяемой за сутки различно: от нескольких миллилитров (ХОБЛ, бронхиальная астма) до 200 – 500 мл (абсцесс, гнойная деструкция легкого, бронхоэктатическая болезнь). Дети и ослабленные больные выделяют мокроту в небольшом объеме, что не отражает ее абсолютного количества.

• Характер мокроты определяется ее составом: слизь, серозная жидкость, фибрин, гной или кровь.

• Слизистая мокрота - бесцветная или серовато-белого цвета, слегка мутноватая, вязкой консистенции (бронхит, бронхиальная астма).

• Цвет мокроты зависит от характера ее составных элементов и от вдыхаемых частиц, которые могут окрашивать мокроту.

• Консистенция мокроты зависит от состава мокроты. В вязкой мокроте преобладают слизь и фибрин, в жидкой – серозный экссудат, в полужидкой - сочетаются серозная жидкость со слизью или гноем.

• Слоистость мокроты наблюдается при выделении ее из обширных полостей в легких (абсцесс, гангрена, большие бронхоэктазы). При стоянии мокрота разделяется на 2 слоя: нижний (более плотный) состоит из гноя, клеточного и тканевого детрита, верхний - из серозной жидкости. Иногда на поверхности жидкого слоя выявляется третий слой - пенистый.

• Запах мокроты (неприятный приторно-сладковатый или гнилостный) появляется при гнойных или гнилостных процессах в легких (абсцесс, бронхоэктазы, гангрена легких, распад злокачественной опухоли).

Исследование химических свойств мокроты. Большого значения в диагностике заболеваний органов дыхания определение белка в мокроте не имеет. При бронхите мокрота содержит следы белка; при пневмонии - до 0,1%, при гнойных бронхоэктазах, абсцессе и кавернозном туберкулезе легких - до 0,2%.

Исследование физических свойств плеврального содержимого:

Транссудат - жидкость невоспалительного характера. Появляется в серозных полостях в результате пропотевания сыворотки крови через стенку сосудов вследствие расстройства общего или местного кровообращения (гидроторакс).

Экссудат - воспалительный выпот жидких и форменных элементов крови из кровеносных сосудов в серозные полости

При исследовании физических свойств плевральной жидкости оценивают ее цвет, прозрачность, консистенцию, удельный вес,

Цвет и прозрачность плевральной жидкости зависит от характера выпота и количества патологических примесей.

Транссудат обычно прозрачный, экссудат – мутный.

Консистенция плевральной жидкости может быть жидкой (транссудат), полужидкой, густой и даже студенистой (экссудат).

Удельный вес транссудата более низкий (1,008 - 1,015), экссудата - всегда более 1,015.

ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенное СОЭ

56. Острый бронхит. Современные аспекты этиологии, патогенеза. Классификация. Особенности клиники, диагностические обследования. Патогенетические аспекты терапии, критерии эффективности. Профилактика.

 Бронхит - диффузное острое воспаление трахеобронхиального дерева (слизистой оболочки бронхов). 

Этиология и патогенез. В роли предрасполагающих факторов могут выступать различные

-физи- ческие воздействия (переохлаждение, вдыхание пыли),

-химические агенты (пары кислот и щело- чей),

-курение, злоупотребление алкоголем,

-заболевания сердца, сопровождающиеся застоем в малом круге кровообращения,

-наличие очагов хронической инфекции в носоглотке, минда- линах, полости рта.

-!!!!!!!!!Непосредственными возбудителями, вызывающими возникновение острого бронхита, чаще всего оказываются вирусы (респираторно-синцитиальные, риновирусы, аденовирусы) или бакте- рии (пневмококки)

Классификация.

——В зависимости от этиологического фактора принято различать острые брон- хиты

инфекционного (бактериальные, вирусные), неинфекционного (за счет действия химических и физических факторов) и смешанного происхождения, а также острые бронхиты неуточненной природы.

—По уровню поражения выделяют трахеобронхиты (проксимальные бронхиты), бронхи- ты с преимущественным поражением средних и мелких бронхов (дистальные бронхиты) и бронхиолиты.

—В зависимости от характера экссудата острый бронхит может быть катаральным или гнойным.

Клиническая картина.

—субфебрильная или умеренно высокая лихорадка, общее недомогание, насморк

—У больных появляются чувство саднения за грудиной, кашель, обычно сухой или с труд- ноотделяемой скудной мокротой. Через 2—3 дня кашель становится влажным и более мягким, так как сопровождается выделением слизи- стой или слизисто-гнойной мокроты.

Диагностика:

—При аускулътации выявляют жесткое дыхание, сухие хрипы различной высоты и тембра. Когда начинает выделяться достаточное количество жидкой мокроты, удается выслушать и небольшое количество влажных незвучных хрипов.

—В анализах крови у больных острым бронхитом какие-либо изменения, как правило, отсутству- ют, реже выявляются лейкоцитоз до 9,0—11,0* 10⁹ л (9000—11 000 в 1 мкл) и небольшое повыше- ние СОЭ до 15—20 мм/ч.

Лечение. В разгар заболевания больным назначают обычно

-обильное питье (чай с лимоном, медом, малиновым вареньем, подогретые минеральные воды), горчичники, круговые банки или перцовый пластырь;

—отхаркивающие и муколитические препараты (отвар или настой термопсиса, мукалтин, ингаляции 2% раствора гидрокарбоната натрия, бромгексин).

При наличии слизисто- гнойной мокроты, указывающей обычно на бактериальную этиологию бронхитов, назначают до- полнительно антибиотики: ампициллин по 0,5 г 4 раза или эритромицин по 0,25 г 4 раза в день либо бактрим (бисептол) по 0,96 г (2 таблетки) 2 раза в день

Профилактика острого бронхита сводится к устранению систематического раздражения сли- зистой оболочки бронхов различными веществами (борьба с запыленностью производственных помещений, курением), своевременной санации очагов инфекции (в первую очередь носоглотки), закаливанию.

57. Хронический бронхит (обструктивный и необструктивный). Этиология, патогенез. Классификация, критерии диагностики, необходимый минимум диагностических обследований. Лечение хронического бронхита. Критерии эффективного контроля заболевания. Диспансеризация больных. Профилактика. Экспертиза нетрудоспособности.

Хронический бронхит – хроническое диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, проявляющееся продуктивным кашлем, продолжающемся не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд, при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы.

Этиология и патогенез.

—Среди основных факторов риска возникновения хронического бронхи- та ведущее место следует отвести курению.

—Неблагоприятную роль играют также производственные вредности (хлопковая, мучная, угольная, цементная пыль, пары аммиака; резкий перепад внешней температуры при работе в горячих цехах и т. д.),

—загрязнение атмосферы (например, оксидами серы, продуктами неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа).

—К предрасполагающим факторам хронического бронхита относятся повторно перенесенные острые респираторные заболевания, острые бронхиты и пневмонии, наличие очагов хронической инфекции в носоглотке и затрудненного дыхания через нос

Классификация.

—По характеру воспалительного экссудата выделяют катаральный и гнойный хронический бронхит.

—В зависимости от наличия изменений функции внешнего дыхания различа- ют обструктивные и необструктивные формы заболевания.

—Кроме того, хронический бронхит, как и почти любое хроническое заболевание, может иметь стадию обострения и ремиссии.

Клиническая картина.

—Основным симптомом хронического бронхита является кашель. В начале заболевания он воз- никает обычно по утрам, и сопровождается выделением небольшого количества мокроты. Кашель усиливается в холодное и сырое время года, уменьшается, а иногда и полностью прекращается в сухие и теплые дни.

—Мокрота, слизистая в начале заболевания, постепенно становится слизисто-гной- ной и гнойной. Появляются общее недомогание, легкая утомляемость, потливость по ночам (симп- том «мокрой подушки»).

—По мере прогрессирования эмфиземы легких присоединяется одышка, вначале при значитель- ной, а затем и при небольшой физической нагрузке.

—У больных вазомоторным ринитом и риносинуситом и с аллергией могут возникать приступы экспираторной одышки

—При развитии эмфиземы легких у больных отмечаются бочкообразная грудная клетка и ослаб- ление голосового дрожания.

Диагностика:

аускулътации определяют жесткое дыхание, сухие хрипы различного тембра, а при наличии мокроты — незвучные влажные хрипы.

В случае неосложненного течения хронического бронхита изменения в клинических анализах крови обычно отсутствуют. При обострении хронического бронхита (особенно с гнойной мокро- той) отмечаются умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки у больных хроническим бронхитом из- менения также выявляются в основном лишь в случае присоединения эмфиземы легких. У таких пациентов обнаруживаются увеличение воздушности легочных полей, усиление легочного рисун- ка и его деформация.

— В ряде случаев по показаниям приме- няют бронхоскопическое исследование, которое дает возможность уточнить характер изменений слизистой оболочки бронхов, а также взять биопсию из различных участков, что бывает важным, например, при проведении дифференциальной диагностики между хроническим бронхитом и опу- холью легких.

Лечение.

—При обострении хронического бронхита, особенно при гнойном характере мокроты, показаны антибактериальные препараты. Антибиотики (тетрациклин в дозе 2 г в сутки, эритроми- цин в дозе 1—2 г в сутки, ампициллин и др.) Хороший эффект дает также использование бактрима (бисептола).

—При гнойном бронхите применяют лечебные бронхоскопии с эндобронхиаль- ным введением лекарственных средств.

—Необходима санация очагов хронической инфекции (око- лоносовые пазухи, миндалины, кариозные корни зубов).

—При хроническом обструктивном бронхи- те используют лекарственные средства, улучшающие бронхиальную проходимость: β-ад-реноми- метики (орципреналина сульфат, или астмопент, фенотерол, или беротек), спазмолитические сред- ства миотропного ряда (эуфиллин).

—При обострении хронического бронхита в качестве симптома- тического лечения назначают также отхаркивающие и муколитические препараты. В теплое время года, в период ремиссии заболевания показано санаторно-курортное лечение.

Профилактика хронического бронхита предусматривает проведение систематической борьбы с курением, загрязненностью воздуха, санацию очагов хронической инфекции, рациональное тру- доустройство больных.

Основные цели диспансеризации:

• Ранняя диагностика обострений: Помогает своевременно начать лечение и снизить риск развития осложнений. 

• Профилактика осложнений: Своевременное выявление и лечение осложнений, таких как дыхательная недостаточность. 

• Снижение риска прогрессирования болезни: Улучшение качества жизни и предупреждение развития более тяжелых форм ХОБЛ. 

• Оптимизация лечения: Индивидуальный подбор лекарственной терапии и физиотерапии. 

• Профилактика обострений: Рекомендации по изменению образа жизни, такие как отказ от курения и другие меры. 

58. Хроническая обструктивная болезнь легких. Современные подходы к терапии. Базисная терапия ХОБЛ, терапия обострений ХОБЛ. Показания к госпитализации. Критерии эффективности терапии. Показания к проведению антибактериальной терапии. Профилактика, диспансерное наблюдение.

Терапия ХОБЛ стабильного течения

Основная задача лечения – предупреждение прогрессирования заболевания.

• Снижение влияния факторов риска (отказ от курения, физическая активность, вакцинация от гриппа и пневмококка).

• Образовательные программы.

• Медикаментозное лечение.

1.отказ от курения

2.При отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости (буприон)

3.короткодействующие β2-агонисты - бронходилататоры(Сальбутамол)

4.длительнодействующие β2-агонисты(Тиотропия бромид)

5.пероральные глюкокортикостероиды - теофиллин (бронходилатационной, и противовоспалительной активностью.)

6.Назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной терапии рекомендуется больным ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями

7.антиоксиданты(N-ацетилцистеин) - уменьшают обострения!

 

Обострение ХОБЛ

Терапия обострения ХОБЛ

Ингаляционные бронходилататоры:

• Быстро действующие β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) или быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум)

Глюкокортикостероиды:

• Обычно 5-14 дней преднизолона 30-40 мг/сут орально

Антибактериальная терапия:

• При легких и среднетяжелых обострениях без факторов риска рекомендуются амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины (цефиксим и др.)

• Препарат выбора при тяжёлом обострении с факторами риска - амоксиклав либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Кислородотерапия:

Цель - достижение РаО₂ 55-65 мм рт.ст. и SaO₂ 88-92%.

Неинвазивная вентиляция легких:

• При симптомах и признаках ОДН: выраженная одышка в покое, ЧДД >24/мин, форсированное дыхание

• При наличии признаков нарушения газообмена: РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35; PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.

Показания к госпитализации

У больных с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (I–II стадия) обострение обычно проявляется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях.  У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (III стадия) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.

В ряде случаев, помимо тяжелого,  выделяют очень тяжелое и крайне тяжелое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, возникновение или усугубление центрального цианоза и периферических отеков.