5. Осложнения пневмоний.

—К ним относится прежде всего острая сердечно-сосудистая недостаточность. Проявлением острой сердечно-сосудистой недостаточности может быть инфекционно-токсический шок, связанный с действием токсинов микроорганизмов на стенки мелких сосудов и последующим нарушением кровоснабжения легких, головного мозга, почек и проявляющийся потерей сознания, цианозом, похолоданием конечностей, частым и малым пульсом, олигурией.

—У ряда больных наблюдается упорная артериальная гипотензия, обусловленная изменением сосудистого тонуса в условиях гиперергической реактивности организма.

—При крупозной пневмонии может возникнуть и отек легких, обусловленный как непосредственным действием токсинов на легочные капилляры, так и развитием острой левожелудочковой недостаточности.

—В тех слу-чаях, когда крупозная пневмония возникает на фоне существовавших прежде хронического об-структивного бронхита или эмфиземы легких, иногда развивается и острая правожелудочковая недостаточность, проявляющаяся набуханием шейных вен, быстрым нарастанием застоя в большом круге кровообращения.

—Резкая тахикардия, а также другие нарушения ритма могут быть проявлением миокардита. За счет выключения большого объема легочной ткани из акта дыхания при крупозной пневмонии может возникнуть и острая дыхательная недостаточность.

У 10—15% больных течение крупозной пневмонии может осложниться развитием экссудативного плеврита, возникающего в разгар заболевания или после его разреше- ния.

—У 2,5—4% больных крупозной пневмонией происходит ее абсцедиро- вание. У некоторых пациентов, в частности, страдающих хроническим алкоголизмом, в разгар за- болевания могут возникнуть острые психозы, проявляющиеся бредом, галлюцинациями, расстройствами сна.

—Реже встречаются такие осложнения, как перикардит, медиастинит, септи- ческий эндокардит, гнойный менингит и менингоэнцефалит, токсические поражения печени, су- ставов, почек, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и др.

—В тех случаях, когда полного разрешения пневмонии не происходит, экссудат прорастает со- единительной тканью и формируется постпневмонический пневмосклероз.

6. Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, клиническая картина, лечение. Бронхоэктатическая болезнь - локальное расширение бронхов, возникающее в результате гнойно-воспалительной деструкции бронхиальной стенки, в детском возрасте и проявляющееся хроническим, преимущественно эндобронхиальным нагноением.

ЭТИОЛОГИЯ - тяжёлая или рецидивирующая инфекция (грипп, корь, коклюш) - обструкция ДП (опухолью, инородным телом, отёком) - генетическая прерасположенность (генетически обусловленная неполноценность бронхиальной стенки: признаки дисплазии соединительной ткани в виде недостаточного развития мышечного, эластического, и хрящевого каркаса); Предрасполагающие факторы: - вредные привычки и инфекция матери во время беременности; - наличие гастроэзофагеального рефлюкса; - локализации процесса в базальных и язычковых сегментах, средней доле;

- промышленное и бытовое загрязнение атмосферы, пассивное курение, вызывающие гиперреактивность бронхов с нарушением мукоцилиарного клиренса

ПАТОГЕНЕЗ 1.повреждение стенки дыхательных путей, ослабевание механизмов защиты (мукоцилиарный клиренс, иммунные реакции), потеря способности к эвакуации слизи 2.повышение восприимчивости к инфекциям 3.повторяющиеся эпизоды инфекционного воспаления 4.метаплазия эпителия, полипоз, изъязвления, разрушение эластических и мышечных структур, деструкция хрящевых колец

5.повреждение эластических тканей стенок бронхов, потеря прочности стенок (склероз, фиброз, рубцовое сморщивание) 6.расширение просвета ДП, Также, к фиброзу ведут нарушения крово-, лимфообращения, гипоксия и интоксикация.

КЛИНИКА

• ЖАЛОБЫ

- кашель с гнойной мокротой, (по утрам и вечером) -кровохарканье

- в период обострения температура тела может подниматься до 38-39 °C, - боли в грудной клетке при дыхании (редко) - слабость, снижение массы тела

• ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

- бочкообразная грудная клетка (особенно при ателектатических бронхоэктазах, формировании эмфиземы). - ногти "часовые стёкла", пальцы "барабанные палочки".

• ПЕРКУССИЯ: ограничение подвижности нижних краёв лёгких, участки локального притупления в проекции поражённой зоны, а при выраженной эмфиземе - коробочный перкуторный звук

• АУСКУЛЬТАЦИЯ: жёсткое дыхание, влажные хрипы (при обострении), их характер может меняться после откашливания - уменьшается их интенсивность, меняется калибр.

Лабораторно-инструментальные признаки:

• ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ, иногда анемию.

• БРОНХОГРАФИЯ: Цилиндрические бронхоэктазы дают картину "обрубленного дерева". При мешотчатых бронхоэктазах дистальные отделы бронхов выглядят вздутыми. При проведении контрастирования йодсодержащими препаратами необходимо убедиться в переносимости йода.

• КТ высокого разрешения позволяет достоверно диагностировать бронхоэктазы.

• БРОНХОСКОПИЯ: уточнение локализации и типа бронхоэктазов, исключение опухоли или инородного тела, получение материала для бактериологического или цитологического исследования, биоптата. С целью выявления первичной цилиарной дискинезии проводят биопсию слизистой оболочки носа для исследований аппарата ресничек.

ЛЕЧЕНИЕ

• ДИЕТА - высокая энергетическая ценность, повышенное сод-е белков и умеренное ограничение жиров. Увеличивают количество продуктов, богатых витаминами A, C, группы В

• А/Б - В периоды инфекционных обострений показаны антибиотики на 1-2 нед. Эмпирически назначают амоксициллин внутрь, амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин + сульбактама. При очередном обострении фторхинолоны - азитромицин, кларитромицин.

• САНАЦИЯ БРОНХОВ, ПОСТУРАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ - бронхоальвеолярный лаваж и отсасыванием гнойного секрета

• ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ - в период обострения

• ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ - препараты вилочковой железы, ликопид, рибомунил, димефосфон

• МУКОЛИТИКИ - ацетилцистеин, амброксол, бромгексин

• ХИРУРГИЧЕСКОЕ - резекцию лёгкого проводят в случае развития стойких ателектатических изменений в лёгких, тяжёлого лёгочного кровотечения либо у больных с локальными мешотчатыми бронхоэктазами.

7. Абсцесс легкого: этиология, патогенез, клиническая картина, лечение. Абсцесс легкого – это тяжелое заболевание, характеризующееся формированием гнойной полости в легком, склонное к прогрессированию, развитию осложнений и хронизации.

ЭТИОЛОГИЯ —Золотистый стафилококк, грамотрицательные аэробные бактерии и неспорообразующие анаэробные микроорганизмы

—микрофлора,находящаясяя в полости рта и носоглотке(пародонтоз, тонзиллит)

-аспирация слизи или рвотными массами

-СД,бронхоэктатическая болезнь

-сепсис

КЛИНИКА

—В начале заболевания (период формирования абсцесса 7-10 дней) больных обычно беспокоят озноб, боли в грудной клетке при дыхании, сухой кашель, одышка, высокая лихорадка,

—Выражены симптомы интоксикации: головная боль, отсутствие аппетита и др.

—При осмотре часто отмечают отставание больной половины грудной клетки при дыхании, вы- являют болезненность при пальпации по ходу межреберных промежутков, усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука над участком поражения, ослабление везикулярного и появление бронхиального оттенка дыхания, При субплевральном расположении абсцесса может выслушиваться шум трения плевры.

—В анализах крови отмечают выраженный лейкоцитозсо сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

—рентген: участок массивного гомогенного затемнения

—Второй период начинается с момента вскрытия полости абсцесса и отхождения мокроты через бронх.

—лихорадка,интоксикация + большое кол-во гнойной зловонной трехслойной мокроты

—При формировании большой поверхностно расположенной полости появляется тимпанический звук при перкуссии, могут выслушиваться бронхиальное ды- хание, звучные влажные хрипы. Рентгенологически на фоне уменьшающейся инфильтрации легочной ткани выявляется просветление округлой формы (полость) с уровнем жидкости

Лечение. Консервативная терапия включает в себя соблюдение постельного режима, использование постурального дренажа (придание больному 2—3 раза в день на 10—30 мин положения, при котором у него лучше отходит мокрота), обязательное назначение антибиотиков.

—При обнаружении аэробных микроорганизмов назначают полусинтетические пенициллины — оксациллин по 3 —8 г в сутки, цефалоспорины — цефазолин (кефзол, цефамезин) по 4—6 г в сутки.

—При выявлении анаэробной микрофлоры применяют большие дозы пенициллина — до 50 000 000 ЕД в сутки парентерально, левомицетин по 1 г 4 раза в день внутримышечно.

—Для повышения сопротивляе- мости организма рекомендуются повторные переливания компонентов крови, плазмы и белковых препаратов, по показаниям — введение антистафилококкового гамма-глобулина.

—Проводят повторные лечебные бронхоскопии с активной аспирацией гноя и промыванием полости. При больших размерах полости и ее пери-ферическом расположении возможна ее трансторакальная пункция. В случае осложненных форм (легочное кровотечение), а также при неэффективности консервативного лечения показана радикальная операция.

8. Гангрена легкого: этиология, патогенез, клиническая картина, лечение. Гангрена лёгкого -это гнойно-гнилостный некроз значительного участка лёгочной ткани, чаще доли, двух долей или всего лёгкого, без чётких признаков отграничения процесса, имеющего тенденцию к дальнейшему распространению. ЭТИОЛОГИЯ Чаще всего возбудители гангрены легкого — анаэробы(зол6стаф,гемофильная палочка)

- алкоголизм, передозировка наркотиков - хирургические вмешательства с применением общей анестезии - длительная рвота - неврологические расстройства (расстройства мозгового кровообращения, миастению, амиотрофический боковой склероз и др.), эпилепсия - новообразования в лёгких, инородные тела в ДП - желудочно-пищеводный рефлюкс - сахарный диабет

ПАТОГЕНЕЗ попадание в пораженный участок легкого гнилостной и др. микрофлоры, усиленное размножение ↓ лизис ослабленной легочной ткани, затем непораженной ↓ образование каверн и рядом с ними пневмонических, гемостатических и гангренных очагов ↓ демаркационная линия не успевает образоваться + процесс усугубляется под воздействием грибков плесени ↓ выделение токсинов, зловонных газов - усиление интоксикации ↓ торможение глубокого вдоха (из-за газов) - кислородная недостаточность снижение возбудимости рецепторов ДП (из-за продуктов) ↓ самотек жидкости из легких без кашлевых движений ↓ всосавшиеся в кровь ядовитые вещества угнетают центральную нервную систем ↓ падение кровяного давления, ослабление сокращений сердца, снижение выработки эритроцитов и гемолизу их

КЛИНИКА - Продолжительный интенсивный кашель, сопровождающийся отхождением мокроты с гнилостным запахом и маленькими кусочками легких и бронхов. - Повышение температуры тела до 39–40 °С, сопровождаемое дрожью в теле и повышенным потоотделением - Боль в пораженной половине груди, усиливающаяся на высоте вдоха и снижающая свою интенсивность при обычном дыхании - ЧДД более 20 в минуту - Синюшность кончика носа, мочек ушей, ладоней, стоп.

• АНАЛИЗ МОКРОТЫ: большое количество лейкоцитов, эритроциты, дитриховские пробки, некротизированные элементы легочной ткани, отсутствие эластических волокон

• БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЕВ МОКРОТЫ: идентификация возбудителя

• БРОНХОСКОПИЯ: признаки диффузного гнойного эндобронхита; иногда – обтурация бронха инородным телом или опухолью

• ОАК: повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия

• БАК: выраженная гипопротеинемия; существенные изменения при гангрене легкого наблюдаются в газовом составе крови (гиперкапния, гипоксемия).

• Rg: обширное затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли с тенденцией распространения на соседние доли или все легкое.

• КТ: в крупных полостях определяются тканевые секвестры разной величины.

• УЗИ плевральной полости: наличие выпота

ЛЕЧЕНИЕ 1. А/Б - (амоксициллин, эритромицин, кларитромицин) используют сочетание нескольких противомикробных препаратов в максимальных дозировках.

2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ - лобэктомия и пульмонэктомия. 3. БРОНХОСКОПИЯ - с аспирацией секрета, проведением бронхоальвеолярного лаважа, введением антибиотиков 4. Интенсивная ИНФУЗИОННАЯ - с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов, водноэлектролитных смесей, плазмы крови, альбумин 5. ДЕСЕНСИБИЛИЛИЗИРУЮЩАЯ - витамины, антикоагулянты (под контролем коагулограммы), дыхательные аналептики, сердечно-сосудистые средства, иммуномодуляторы. 6. ПУНКЦИЯ плевральной полости - с удаление экссудата при развитии плеврита 7. Оксигенотерапия, плазмаферез, ингаляции с протеолитическими ферментами и бронхолитиками

10. Рак легкого: классификация,ФР,клиническая картина, диагностика, принципы лечения. Злокачественное новообразование

КЛАССИФИКАЦИЯ - центральный, возникающим в крупных бронхах (главном, долевом, сегментарном) - периферический, исходящим из субсегментарных бронхов и их ветвей, а также из альвеолярной ткани. - Плоскоклеточный развивается из метаплазированного плоского эпителия в результате хронического раздражения слизистой бронха дымом, пылью или смолами.

-Мелкоклеточный, или нейроэндокринная карцинома. - Аденогенный (аденокарцинома развивается из железистого эпителия). - Крупноклеточный развивается из клеток субсегментарных бронхов.

• I стадия - небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндоили перибронхиальным направлением роста или опухоль мелких и мельчайших бронхов без прорастания плевры и метастазов.

• II стадия - такая же опухоль, как в I стадии, или большего размера, без прорастания плевры, при наличии единичных метастазов в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

• III стадия - опухоль, вышедшая за пределы лёгкого, врастающая в перикард, грудную клетку или диафрагму, при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

• IV стадия - опухоль с обширным распространением на соседние органы с диссеминацией по плевре, обширными региональными и отдалёнными метастазами.

-Экзофитный (эндобронхиальный) - опухоль растет в просвет бронха -Эндофитный (экзобронхиальныий) - с преимущественным ростом опухоли в толщу лёгочной паренхимы -Разветвленный с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. - Смешанный

ФАКТОРЫ РИСКА - Курение -загрязнение атмосферного воздуха

- Лучевая терапия

-Токсины -,

-Легочный фиброз -ВИЧ-инфекция - Генетические факторы -

КЛИНИКА ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ:

—Кашель — Вначале он бывает сухим, свистящим, не- редко в виде приступов появляется ночью. Затем кашель становится надсадным, мучительным, со- провождающимся приступом удушья. может сопровождаться выделением мокроты — сначала стекловидной тягучей, затем слизисто-гнойной и гнойной, чаще без запаха. При распаде опухоли в просвете бронха и изъязвлении ее присоединяет- ся кровохарканье

—Одышка Вначале она отмечается при движении и разговоре. Затем по мере роста опухоли и присоединения ателектаза она возникает при незначительном движении или становится постоянной.

—Важным, но более поздним симптомом рака легких является боль в грудной клетке. По характеру она может быть ноющей, сверлящей или колющей, реже давящей и сжимающей. Боль усиливается при глубоком дыхании, кашле или при движении плечевого пояса и наклоне туловища вправо или влево. Локализация боли зависит от места расположения патологического процесса.

—Лихорадка,соабость,утомляемость,похуддание

ДИАГНОСТИКА ФИЗИКАЛЬНО ОБСЛЕДОВАНИЕ:

• ослабление дыхания на стороне поражения, осиплость голоса (при прорастании опухоли блуждающий нерв ввиду паралича голосовых мышц);

• одутловатость лица, с цианотичным оттенком, набухшие вены на шее, руках, грудной клетке (при прорастании опухоли в верхнюю полую вену).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: для периферического рака характерна нечеткость, размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости, что может обнаруживаться только в одном из краев новообразования;

• Rg грудной клетки (2 проекции):

- при периферическом раке - дорожка, которая соединяет ткани опухоли с тенью корня, обусловленная либо лимфогенным распространением опухоли, либо перибронхиальным, периваскулярным ее ростом;

- при центральном раке - наличие опухолевых масс в области корня легкого; гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого; признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого; ателектаз одного или нескольких сегментов легкого;

- при верхушечном раке сопровождается синдромом Панкоста. Для него характерно наличие округлого образования области верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и соответствующих позвонков;

• КТ грудной клетки и средостения – уточнение характера процесса, степени поражения корня легкого, средостения и грудной клетки, оценки мтс-поражения лимфатических узлов. При проведении исследования с контрастным усилением определение поражения магистральных сосудов средостения.

• ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ – наличие опухоли в просвете бронха полностью или частично обтурирующий просвет бронха.

ЛЕЧЕНИЕ 1.Химиотерапия

• Химиотерапия (ХТ) - распространенный метод лечения рака легких (особенно в комплексном лечении), который заключается в приеме химиопрепаратов, воздействующих на рост и жизнедеятельность раковых клеток.

• ХТ проводится курсами. Количество курсов зависит от эффективности проведенной терапии (в среднем необходимо 4 – 6 блоков ХТ).