63. Диспансерное наблюдение больных бронхиальной астмой, показания для госпитализации пациентов. Определение временной и стойкой нетрудоспособности. Показания к направлению на мсэк.

Диспансерное наблюдение: Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием с периодами обострения и ремиссии, больные нуждаются в постоянном наблюдении. не реже 1 раза в три месяца). Медикаментозное лечение также нуждается в постоянной коррекции в зависимости от тяжести болезни. При легком и среднетяжелом течении необходимо осматриваться у пульмонолога или терапевта 2—3 раза в год, а при тяжелом — 1 раз в 1—2 месяца.

В развитии бронхиальной астмы большую роль играет аллергическая реакция на инфекционные и другие агенты, поэтому таким пациентам показаны консультации аллерголога (1 раз в год). При бронхиальной астме отмечаются нарушения со стороны нервной системы, поэтому желательно раз в год проходить осмотр у психотерапевта. Для санации очагов хронической инфекции нужно регулярно (не реже 1 раза в год) посещать отоларинголога и стоматолога.

Нужно 2—3 раза в год сдавать общий анализ крови и мокроты для выявления воспалительного процесса в бронхолегочной ткани. Для определения функционального состояния дыхательной системы 2 раза в год необходимо выполнять спирографию.

Показания к госпитализации: тяжелый приступ, неэффективность бронхолитич.терапии в течении 1-2ч после начала лечения, длительный(более 1-2нед) период обострения, невозможность оказания неотложки в домаш.условиях, неблагоприятные бытовые условия, территориальная отдаленность от ЛПУ, наличие критериев риска, впервые установленный диагноз БА, с астматическим статусом.

МСЭК. Наличие хотя бы одного приступа удушья является абсолютным показанием для немедленного прекращения контакта с потенциальными производственными аллергенами. При подтверждении профессионального генеза бронхиальной астмы больной признается стойко частично утратившим профессиональную и общую трудоспособность, нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве. При трудоустройстве со снижением квалификации и заработной платы больной направляется на МСЭК для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации (примерно на 1 год).

При тяжелом течении профессиональной бронхиаьной астмы возможна стойкая полная утрата трудоспосбности. Больной признается полно утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на МСЭК для определения II реже I группы инвалидности по профессиональному заболеванию и процента общей и профессиональной утраты трудоспособности.

При установленном диагнозе профессиональной бронхиальной астмы временное рациональное трудоустройство неэффективно и не используется, профессиональный больничный лист не выдается.

Временная нетрудоспособность — это невозможность выполнять работу вообще или по своей профессии. Такая нетрудоспособность носит относительно кратковременный, преходящий характер.

Стойкая нетрудоспособность, или инвалидность, — это длительная или постоянная потеря трудоспособности, возникшая вследствие хронического заболевания или травмы, приведших к

значительному нарушению функций организма.

64. Осложнения бронхиальной астмы. Клиника, диагностика. Лечение, профилактика.

Эмфизема легких – это стойкое патологическое увеличение воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся деструкцией стенок альвеол и других структурных элементов ацинуса без обязательного фиброза.

Жалобы:

• Одышка, ощущение одышки обусловлено не учащением дыхания, а изменением его характера: глубоким вдохом и длительным выдохом с раздуванием щек через сомкнутые губы, напоминающим пыхтение;

• Низкая толерантность к физической нагрузке;

• Наличие признаков повышенной реактивности бронхов (усиление одышки при изменении погоды, смене температуры окружающего воздуха, особенно при выходе из теплого помещения на холод, при вдыхании раздражающих запахов);

• Кашель

При объективном осмотре:

• бочкообразная форма грудной клетки, увеличение ее объема;

• при перкуссии определяется коробочный звук,

• голосовое дрожание и бронхофония ослаблены;

Данные лаборатоно-инструментальных методов обследования:

• ОАК: повышение количества эритроцитов и гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.

• При рентгенологическом исследовании: низкое расположение купола диафрагмы, ее уплощение и снижение экскурсии, повышение прозрачности легочных полей, не меняющееся в различные фазы дыхания.

• Исследование функции внешнего дыхания: При исследовании ФВД выявляется обструктивный тип нарушения вентиляции - снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должной величины, снижение ОФВ1 < 80 % от должной величины.

Принципы лечения:

Лечение. В лечении больных эмфиземой легких применяют различные методы симптоматиче- ской терапии. Для улучшения бронхиальной проходимости назначают эуфиллин. При нарушении газового состава крови показана оксигенотерапия, в случае развития хронической правожелудоч- ковой недостаточности назначают мочегонные средства. При высоком вторичном эритроцитозе хороший эффект дают кровопускания. Важное место в комплексном лечении отводят лечебной физкультуре (дыхательная гимнастика).

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Не купирующийся приступ БА длительность 6 часов и более с развитием резистентности к ЛС

Очень серьезным осложнением бронхиальной аст- мы является астматическое состояние, или астматический статус (status asthmaticus). К его разви- тию могут привести передозировка β-адреностимуляторов, слишком быстрое уменьшение дозы глюкокортикостероидов, контакт с массивной дозой аллергена и т. д. В развитии астматического статуса выделяют три стадии.

Стадия I (начальная, или стадия относительной компенсации) представляет собой затянувший- ся свыше 12 ч и некупирующийся приступ удушья. У больных развивается резистентность к брон- холитическим препаратам, перестает отходить мокрота. Вследствие гипервентиляции возникают гипокапния и компенсированный алкалоз.

Стадия II (стадия декомпенсации) характеризуется резким нарушением дренажной функции бронхов. Просвет их забивается вязкой слизью, в связи с чем исчезают прежде хорошо выслуши- ваемые сухие хрипы (стадия, или синдром, «немого легкого»). Нарушается газовый состав крови, возникают гипоксемия (Рао₂ снижается до 50—60 мм рт. ст.), гиперкапния (Ра_СО2 возрастает до 60 —80 мм рт. ст.).

При отсутствии эффективных лечебных мероприятий развивается III стадия астматического статуса — стадия гиперкапнической комы. В результате прогрессирования гипоксемии, гиперкап- нии и ацидоза (Ра_О2 падает ниже 40 мм рт.ст., Ра_СО2 становится выше 90 мм рт.ст.) возникают тяже- лые неврологические, в том числе церебральные, расстройства, гемодинамические нарушения и может наступить смерть больного.

Диагностика:

Лечение: оксигенотерапия,ГКС,бронхорасширующие препараты

73. Внезапная потеря сознания. Причины. Неотложная диагностика и терапия. Профилактика.

Обморок – преходящая потеря сознания, связанная с временной общей гипоперфузией головного мозга.

Коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови.

Классификация:

Рефлекторный (нейрогенный) обморок:

• Вазовагальный:

• вызванный эмоциональным стрессом (страх, боль, инструментальные вмешательства, контакт с кровью);

• вызванный ортостатическим стрессом.

• Ситуационный:

• кашель, чихание;

• раздражение ЖКТ (глотание, дефекация, боль в животе);

• мочеиспускание;

• нагрузка;

• прием пищи;

• другие причины (смех, игра на духовых инструментах, подъем тяжести).

Синдром каротидного синуса.

Атипичные боли (при наличии явных триттеров и/или атипичные проявления).

Обморок, связанный с ортостатической гипотонией:

• Первичная вегетативная недостаточность:

• чистая вегетативная недостаточность, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона, болезнь Леви.

• Вторичная вегетативная недостаточность:

• алкоголь, амилоидоз, уремия, повреждение спинного мозга;

• лекарственная ортостатическая гипотония, вазодилататоры, диуретики, фенотиозины, антидеприсанты;

• потеря жидкости (кровотечения, диарея, рвота).

Кардиогенный обморок:

• Аритмогенный:

• брадикардия, дисфункция синусового узла, АВ-блокада, нарушение функции имплантированного водителя ритма;

• тахикардия: наджелудочковая, желудочковая (идиопатическая, вторичная при заболевании сердца или нарушение ионных каналов);

• лекарственная брадикардия и тахикардия.

• Органические заболевания:

• сердце (пороки сердца, острый инфаркт миокарда/ ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, образование в сердце (миксома, опухоли), поражение перикарда/тампонада, врожденные пороки коронарных артерий, дисфункция искусственного клапана;

• другие (ТЭЛА, расслаивающаяся аневризма аорты, легочная гипертензия).

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез: медленное падение, «оседание» больного, у детей: отсутствие адекватной реакции на окружающее (резкозаторможен, сонлив, не реагирует на звуки и яркие предметы, свет). Физикальное обследование: резкая бледность кожных покровов, пульс малый или не определяется, AД резко снижено, дыхание поверхностное.

Диагностический алгоритм:

• кожные покровы: влажные, бледные

• голова и лицо: отсутствие травматических повреждений

• нос и уши: отсутствие выделения крови, гноя, ликвора, цианоз

• глаза: конъюнктивы (отсутствие кровоизлияния, бледности или желтушности), зрачки (отсутствие анизокории, реакция на свет сохранена)

• шея: отсутствие ригидности затылочных мышц

• язык: сухой или влажный, отсутствие следов свежих прикусов

• грудная клетка: симметричность, отсутствие повреждений

• живот: размеры, вздутие, запавший, ассиметричный, наличие перистальтических шумов

• исследование пульса: замедленный, слабый

• измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, аритмия

• измерение АД: нормальное, пониженное

• аускультация: оценка сердечных тонов

• дыхание: тахипное/брадипное, поверхностное дыхание

• перкуссия грудной клетки

• ЭКГ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: перевести больного в горизонтальное положение, приподнять ноги (угол 30-45о ), обеспечить доступ свежего воздуха и свободного дыхания, расстегнуть воротник, ослабить галстук, обрызгивание лица холодной водой.

Медикаментозное лечение:

• Вдыхание паров нашатырного спирта;

• При гипотонии:

• фенилэфрин (мезатон) 1% – 1,0 подкожно

• кофеин натрия бензоат20% – 1,0 подкожно

• никетамид25% - 1,0 подкожно

• При брадикардии:

• атропина сульфат 0,1% - 0,5 – 1,0 подкожно

75. Острая дыхательная недостаточность: причины, патогенез. Неотложная диагностика и терапия. Профилактика.

Острая дыхательная (респираторная) недостаточность (ОДН) – быстро развивающееся патологическое состояние, обусловленное несоответствием внешнего дыхания метаболическим потребностям организма или развившееся вследствие усиленной деятельности систем дыхания и кровообращения.

Классификация

• Этиологическая:

• Первичная – нарушение системы внешнего дыхания с недостаточной доставкой кислорода

• Вторичная - изменение транспорта кислорода из альвеол к тканям вследствие развития патологических процессов в системе кровообращения

• Смешанная

• Патогенетическая:

• Гипоксемическая (паренхиматозная, легочная, ДН 1 типа)

• Причины: кардиогенный отёк лёгких; повышение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны вследствие заболеваний, отравлений, гемотрансфузии и АКШ; диффузные альвеолярные геморрагии; интерстициальные поражения лёгких; патология сосудов лёгких; фокальные заболевания лёгких; поражения плевры.

• Вентиляционная (гиперкапническая, «насосная», ДН 2 типа)

• Причины: заболевания или поражения дыхательного центра и приводящих путей; заболевания или нарушения функции дыхательных мышц; повреждения или патология грудной клетки или плевры; блокада проходимости дыхательных путей; заболевания или повреждения с повышением вентиляции «мёртвого» пространства или образованием СО2

• Смешанная

Клиника

• развивается от нескольких минут до нескольких дней

• нарушения сознания от возбуждения или заторможенности до комы

• одышка с ЧД более 24 или удушье

• диспноэ, тахипноэ, гиперпноэ

• цианоз или гиперемия кожи с багрово-синюшным лицом

• повышенная потливость

• тахикардия или аритмии

• артериальная гипертензия или гипотензия

• насыщение гемоглобина кислородом менее 90%

Догоспитальная помощь:

• Расстегнуть тугой воротник и ослабить ремень

• Обеспечить приток свежего воздуха

• Предложить пациенту самому выбрать удобное положение

• Не давать пить и есть

• При SрO2 менее 92% и проявлениях гипоксемии: кислород через носовые канюли из баллона с редуктором-ингалятором 5-6 л/мин (без исходной ХДН) и 2-2,5 л/мин (при ХДН) 

Медикаментозная терапия:

• Температура тела выше 38-39 °С: 1 г парацетамола внутрь

• Плевральная боль: ненаркотические анальгетики (8 мг лорноксикама внутрь; 30 мг/1 мл кеторолака не менее 15 секунд в/в, не сочетать с парацетамолом)

• Бронхиальная обструкция: бронходилататоры ингаляционно (сальбутамол 1-2 дозы/100—200 мкг аэрозоля/2,5-5 мг небулайзер). Выраженная бронхообструкция: преднизолон 90-120мг в/в или 20-30мг внутрь или другой ГКС в эквивалентной дозе

• Интоксикация: 200 – 400 мл 0.9% NaCl, 5% глюкоза, гемодез-Н

• САД ниже 90/60 мм рт. ст. (400 мл 0.9% NaCl, 500 мл гидроксиэтилкрахмала, 400 мл 5% декстрозы). При неэффективности 200 мг допамина в 400 мл 0.9% NaCl или 5% декстрозы в/в 2 - 11 кап/мин до CАД 90 мм рт.ст. Нельзя допамин при фибрилляции желудочков, феохромоцитоме.

Показания для госпитализации абсолютные

• Эвакуация носилочная полусидя/полулёжа