Терапия / Пособие Ковид МОН 06 июля

объясняя им, что курение представляет самостоятельный фактор риска неблагоприятного течения инфекции COVID-19.

Больным с хроническими бронхолегочными заболеваниями не следует рутинно назначать антибиотики для уменьшения риска развития COVID-19.

4.2. Хроническая обструктивная болезнь легких и COVID-19

Среди больных с инфекцией COVID-19 доля лиц, имеющих ХОБЛ, в целом составляет около 5–10%, а среди тех из них, кто госпитализирован в реанимационные отделения, она может достигать 33–38%.

ХОБЛ – весомый фактор риска:

1)более тяжелого течения COVID-19;

2)возникновения необходимости лечения в реанимационном отделении;

3)потребности в механической вентиляции легких;

4)смерти от COVID-19.

Этот риск примерно в 2,7 раза выше, чем у лиц без ХОБЛ.

Особенно неблагоприятным считается прогноз во время инфекции COVID-19 у тех больных, которые исходно имеют более тяжелое течение ХОБЛ (с уровнями ОФВ1 <50% от должного; с наличием в анамнезе недавно перенесенного обострения ХОБЛ, требовавшего госпитализации; с выраженной одышкой; с наличием сопутствующих заболеваний).

Пока неясно, разнится ли влияние COVID-19 на разные фенотипы ХОБЛ (например, ХОБЛ с частыми обострениями, с эмфиземой, с эозинофилией, «перекрест» с БА).

Причины тесной ассоциации ХОБЛ и более тяжелого течения инфекции COVID-19 пока недостаточно ясны.

Предполагается следующий механизм:

•Показано, что вирусные частицы SARS-CoV-2 несут на своей поверхности шиповидные (spike) гликопротеиновые структуры, облегчающие связывание их

срецепторами ангиотензин-превращающего фермента-2 (АПФ-2) на поверхности клеток-мишеней (респираторного эпителия, эпителия альвеол, энтероцитов тонкого кишечника, эндотелия артерий и вен и др.).

•У пациентов с ХОБЛ, а также у курящих (табак и, возможно, также е-сигареты) количество таких рецепторов на клетках респираторного эпителия и эпителия альвеол существенно увеличено в сравнении со здоровыми некурящими пациентами того же возраста.

•Именно через рецепторы АПФ-2 вирионы SARS-CoV-2 поступают внутрь клеток. Чем количество этих рецепторов больше – тем выше может быть риск массивной вирусной инвазии и более тяжелого течения инфекции COVID-19.

АПФ-2 – это карбоксипептидаза, металлофермент, участвующий в ряде преобразований каскада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Важно то, что АПФ–2 не тождествен аниготензин-превращающему ферменту (АПФ), на который действуют широко применяемые ингибиторы АПФ (иАПФ). Развитие инфекции COVID-19 не требует изменения

стандартной тактики назначения иАПФ и сартанов.

51

Лечебные подходы, применяемые при ХОБЛ, во время пандемии COVID-19

ИГК. Применение этих препаратов способствует уменьшению количества рецепторов АПФ-2 в эпителиальных клетках респираторного тракта, что теоретически может уменьшать риск развития тяжелых вариантов COVID-19. Однако эти данные пока носят предварительный характер. В настоящее время полагают, что ИГК не следует рутинно отменять при развитии инфекции COVID-19; с другой стороны, в такой ситуации также нет оснований для рутинного их назначения или увеличения дозы.

ДДБА и антагонисты мускариновых рецепторов также не следует ни отменять, ни рутинно увеличивать (без клинической необходимости) у получающих их лиц с ХОБЛ при развитии у них COVID-19.

Системные ГК. У пациентов с обострением ХОБЛ применение системных (парентерально или внутрь) ГК возможно, как без инфекции COVID-19, так и при подозрении на ее наличие, и при подтвержденной этой инфекции.

Длительное применение азитромицина (получившее распространение в течение последних нескольких лет в западных странах для уменьшения частоты обострений ХОБЛ): место этого подхода в период пандемии COVID-19 пока неясно.

4.3. Бронхиальная астма и COVID-19

БА имеет место у 13–27% больных, госпитализированных в стационары по поводу инфекции COVID-19.

Пациенты с БА, особенно тяжелой и, возможно, умеренной, степени имеют более высокий риск развития тяжелых вариантов COVID-19.

С другой стороны, инфекция SARS-CoV-2 рассматривается как возможный вирусный првоцирующий фактор возникновения обострений БА.

Как обострение БА, так и инфекция COVID-19, могут характеризоваться сходными клиническими проявлениями (кашель, одышка).

В табл. 4.1. представлены дифференциально-диагностические критерии обострения БА и COVID-19.

Опрос больного лучше проводить дистанционно, объективное обследование – при максимально коротком личном контакте, с соблюдением стандартных мер защиты.

У пациентов с БА основу профилактики тяжелого течения инфекции

COVID-19 в период пандемии должно составлять поддержание хорошего контроля БА. Это следует разъяснять больным; подчеркивать необходимость продолжения приема всех обычно принимаемых ими лекарственных средств, используемых для контроля БА. Подчеркивать, что отмена этих препаратов может провоцировать обострение БА, а это, в свою очередь, будет повышать риск более тяжелого течения COVID-19.

52

Таблица 4.1 Дифференциально-диагностические критерии обострения БА и COVID-19

Обострение БА

Жалобы, анамнез:

Хрипы и свист при дыхании Улучшение симптомов при использовании ингалятора с бронходилататором Суточная вариабельность одышки Отсутствие гипертермии

Сопутствующие аллергические проявления (аллергический ринит, поллиноз и др.) Данные обследования:

Сухие хрипы при аускультации Снижение пиковой скорости выдоха при пиковой флоуметрии

Инфекция COVID-19

Жалобы, анамнез:

Сухой постоянный кашель Гипертермия

Гриппоподобные симптомы (слабость, миалгия, головная боль) Иные проявления (диарея, тошнота / рвота, потеря обоняния и вкуса) Появление одышки через 4–8 дней от начала первых проявлений

Тесный контакт с больным COVID-19 или с подозреваемым по этой инфекции Данные обследования:

Отсутствие сухих хрипов при аускультации Пиковая скорость выдоха может быть не изменена

Известно, что эмоциональный стресс является важным фактором, провоцирующим обострения БА. В беседе с больными БА и их родственниками важно подчеркивать, что адекватный контроль БА обеспечивает существенное снижение риска развития тяжелых форм инфекции COVID-19 и фокусировать их внимание на усилиях по достижению и поддержанию такого контроля БА; подчеркивать вредоносность культивирования у себя тревоги, страха и депрессии.

Пациентам с БА необходимо иметь согласованный с врачом письменный индивидуализированный план лечения БА, который должен включать:

•информацию о том, как распознавать ухудшение симптомов БА;

•как и когда самостоятельно увеличивать использование препаратов, используемых для купирования приступов и контроля БА;

•когда обращаться за врачебной помощью.

Больные с БА, имеющие такой письменный индивидуализированный план

лечения БА, в 4 раза реже требуют госпитализации по поводу обострений БА!

Неправильное использование ингаляционных средств доставки лекарственных препаратов – важная причина неадекватного контроля БА. Время от времени (при дистанционном контакте с больным) следует проверять правильность применения этих средств доставки (ингалятор, спейсер).

В период пандемии COVID-19 следует максимально избегать использования небулайзеров для уменьшения риска передачи инфекции SARS- CoV-2 другим больным, а также медицинскому персоналу. Показано, что небулизированный аэрозоль, содержащий живые вирусные частицы SARS-

53

CoV-2, может сохраняться в воздухе в течение нескольких часов. Вместо небулайзеров предпочтительно использовать другие средства доставки (ингаляторы, спейсеры). При крайней необходимости применения небулайзера это может быть сделано в комнате с адекватной вытяжной вентиляцией (negative pressure room) при соблюдении дополнительных мер индивидуальной защиты.

Место препаратов, применяемых при БА, во время пандемии COVID-19

ИГК и системные ГК. Лицам, которые принимают эти препараты во время пандемии COVID-19, рекомендуется продолжать их прием в тех же дозах (если по-другому не укажет лечащий врач), в т.ч., при развитии у них инфекции COVID-19, или при подозрении на эту инфекцию.

КДБА и ДДБА. Прием этих препаратов также следует продолжать (если по-другому не укажет лечащий врач).

Генно-инженерные биологические препараты (меполизумаб,

омализумаб, которые используются для «таргетного» лечения БА) не повышают риск развития тяжелых форм COVID-19; прием этих препаратов для поддержания контроля БА следует продолжать.

54

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Больной Н., 62 лет, предъявляет жалобы на кашель с выделением гнойной мокроты до 60–70 мл в сутки, одышку, потливость. Курит 40 лет по пачке в день. При аускультации жесткое везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Макроскопически мокрота гнойного характера. При проведении

спирографии – ОФВ1 – 66%, в пробе на обратимость – 10%. Ваш предварительный диагноз?

A.Бронхоэктатическая болезнь

B.Хроническая обструктивная болезнь лёгких

C.Гнойный хронический бронхит

D.Бронхиальная астма

E.Внегоспитальная пневмония

2.Больной В., 54 лет, жалуется на одышку, кашель по утрам с гнойной

мокротой, в количестве до 250 мл/сут с прожилками крови, повышение температуры до 38,2оС. Болеет 8 лет. При осмотре – диффузный цианоз. Дистальные фаланги пальцев рук в виде барабанных палочек, ногти в виде «часовых стекол». Грудная клетка бочкообразной формы. Аускультативно в нижнебоковых отделах влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. На рентгенограмме выраженная эмфизема и фиброз в области нижних сегментов легких. Сатурация 82%. Что следует назначить?

A.Оксигенотерапию, антибактериальные препараты

B.Эуфиллин

C.Комбинированные бронходилататоры с ГК

D.Отхаркивающие препараты, антибактериальные препараты

E.ИГК посредством небулайзерной терапии

3.Больной Л., 52 лет. Анамнез курильщика 20 лет. Частые простуды. Последние 10 лет беспокоят приступы удушья, кашель с мокротой сероватого цвета, трудноотделяемой. Пользуется сальбутамолом, однако в последнее время облегчения от него не отмечает, несмотря на частый прием (до 10 раз в день). На рентгенограмме грудной клетки – усиление лёгочного рисунка. При проведении спирографии ОФВ1 – 45%, обратимость 8%. Какова ваша тактика?

A.ИГК посредством небулайзерной терапии

B.Эуфиллин

C.Комбинированные бронходилататоры посредством небулайзера

D.Отхаркивающие и антибактериальные препараты

E.Комбинированные бронходилататоры с использованием спейсера

4.Больной Б., 44 лет, жалуется на кашель со скудной мокротой белого цвета. Кашель усиливается в ночные часы, а также в период цветения. Мать пациента страдала приступами удушья. При объективном обследовании над лёгкими жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные

сухие хрипы. При проведении спирометрии – ОФВ1 – 60%. Обратимость – 25%. Ваш предварительный диагноз?

55

A.Хронический бронхит на фоне муковисцидоза

B.Хроническая обструктивная болезнь легких

C.Бронхиальная астма

D.Поллиноз

E.Эмфизема легких

5.Больная Г., 25 лет, жалуется на кашель со скудной мокротой белого цвета. Кашель усиливается в ночные часы, а также на холоде и при контакте с домашними животными (кошки, собаки), также появляются приступы удушья. Болеет с детства. При объективном обследовании над легкими жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. Короткодействующими бронходилататорами пользуется ежедневно. Ваша тактика?

A.Высокие дозы ИГК и направить на спирометрию

B.ГК для приема внутрь

C.Низкие дозы ИГК и выполнить пикфлоуметрию

D.ГК внутривенно

E.Средние дозы ИГК и направить на спирометрию

6.Больная М., 44 лет, жалуется на сухой кашель, чаще в ночные часы и в запыленных помещениях. Курит одну пачку сигарет в день на протяжении 15 лет. Не переносит аспирин. Над легкими жесткое везикулярное дыхание с

удлиненным выдохом. При спирометрии ОФВ1 – 60%, обратимость – 20%. Облегчение состояния отмечает после использования бронходилататоров. Ваш предварительный диагноз?

A.Бронхиальная астма

B.Хроническая обструктивная болезнь лёгких

C.Внегоспитальная пневмония, рецидивирующее течение

D.Эмфизема легких

E.Поллиноз

7.Больной Н., 32 лет, наблюдается с детства по поводу БА. Принимает симбикорт (160 мкг – 1 р/сут). Дневные приступы беспокоят 2–4 раза в неделю. Ночью просыпается из-за удушья 3–4 раза в неделю. Физические нагрузки переносит плохо. ОФВ1 при последнем обследовании – 70%. Ваша тактика?

A.К симбикорту добавить преднизолон 10 мг/сут

B.Отменить симбикорт и назначить преднизолон 20 мг/сут

C.Увеличить дозу симбикорта до 320 мкг 2р/сут

D.Отменить симбикорт и назначить серетид в аналогичной дозе

E.К симбикорту добавить эуфиллин

8.В поликлинику обратилась больная 44 лет с жалобами на повышение температуры до 38оС, кашель со скудной мокротой, слабость, потливость. Сопутствующая патология отсутствует, антибактериальные препараты ранее не принимала. Аллергических реакций не отмечает. При аускультации слева ниже угла лопатки несколько ослаблено везикулярное дыхание, небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов. Ваша тактика?

56

A.Назначить фторхинолон и направить пациентку на рентгеновское исследование лёгких

B.Направить пациентку в стационар

C.Назначить ципрофлоксацин и отправить домой

D.Назначить амоксициллин и направить пациентку на рентгеновское исследование лёгких и общий анализ крови

E.Назначить левомицитин, направить на общий анализ крови

9.В приемный покой поступил пациент 62 лет с жалобами на высокую температуру – 39оС в течение 4 дней, одышку – 32 дых/мин. Сатурация SpO2 – 80%. Курит в течение 20 лет. АД 140/90 мм рт.ст. Ваша тактика?

A.Госпитализировать в ОРИТ

B.Госпитализировать в терапевтический стационар

C.Назначить антибиотики и отправить домой

D.Начать инфузионную терапию и направить в терапию

E.Назначить антибиотики и госпитализировать в терапию

10.Наиболее важным в диагностике пневмоний является?

A.Пульсоксиметрия

B.Культуральное исследование мокроты пациента

C.Спирометрическое исследование лёгких

D.Рентгеновское исследование лёгких в двух проекциях

E.Исследование крови на прокальцитонин

57

Раздел II РЕВМАТОЛОГИЯ

Глава 5 РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

5.1. Общие вопросы: этиология, патогенез, эпидемиология

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется эрозивным артритом преимущественно мелких суставов кистей и стоп, поражением внутренних органов, прогрессирующим течением, приводящее к инвалидизации больных и преждевременной смерти.

Этиология – неизвестна.

Патогенез РА представлен на рис. 5.1 и рис. 5.2.

ПАННУС!!!

Синовит с вовлечением периартикулярных структур,

включая футляры сухожилий

Внесуставные проявления (узелки, интерстициальное поражение легких, васкулит и др.)

Системные воспалительные проявления (ранний и хуже протекающий атеросклероз, преждевременное появление ИБС и ишемического инсульта)

Рис. 5.1 Схема патогенеза РА

Цитруллин – атипичная аминокислота, заменяющая в структуре белков аргинин в процессе ревматоидного воспаления.

Антитела (АТ) к цитруллинированным белкам – аутоАТ, специфично

взаимодействующие с цитруллином. Виды аутоантител:

• к циклическому цитруллинированному пептиду (белку) – (ЦЦП);

58

•к модифицированному цитруллинированному виментину;

•ревматоидный фактор (РФ) – синтезирующиеся плазматическими клетками синовиальной оболочки аутоАТ к собственным измененным

IgG.

Паннус – агрессивная ткань, которая образуется в результате экссудативно-пролиферативного воспаления (синовита). Содержит лейкоцитарные инфильтраты, макрофаги, пролиферирующие фибробласты.

Клетки паннуса выделяют:

•протеолитические ферменты, разрушающие хрящ;

•факторы, активирующие остеокласты, в результате чего формируется остеопороз и узуры.

Рис. 5.2 Сравнение нормального сустава и сустава, пораженного РА

Эпидемиология РА

Начало РА чаще всего приходится на 30–55 лет, но заболевание может возникнуть в любом возрасте.

Болеют 0,5–2% общей популяции людей, из них – 75% – женщины. Самое стойкое и одно из наиболее тяжелых СЗСТ.

При РА в течение 3–5 лет от первых проявлений заболевания возникает стойкая утрата трудоспособности – у 50%.

Снижается продолжительность жизни (вследствие ССЗ, инфекций, онкологических заболеваний, васкулитов, интерстициального поражения лёгких).

59

Ранняя диагностика и раннее (до 12 недель от начала) лечение существенно улучшают прогноз.

5.2. Классификации, диагностика

Классификации По серопозитивности:

Серопозитивный (РФ + и/или АТ к ЦЦП «+») Серонегативный (РФ – и/или АТ к ЦЦП «–»)

По стадиям:

•Очень ранняя (<6 мес.)

•Ранняя (6–12 мес.)

•Развернутая (>1 года в сочетании с типичными симптомами РА)

•Поздняя (≥2 лет в сочетании с II–IV рентгенологической стадией).

По степени активности:

0 – Ремиссия – индекс DAS28 <2,6

1 – Низкая 2,6 – 3,1

2 – Средняя 3,2 – 5,1

3 – Высокая >5,1

По наличию эрозий:

Эрозивный

Неэрозивный

По рентгенологическим стадиям:

Стадия 1. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах (рис. 5.3).

Рис. 5.3. РА 1 стадии. Обзорная рентгенография кистей

На Rö: незначительный околосуставной остеопороз; единичные кистовидные просветления костной ткани в пястных головках; незначительно сужены щели отдельных пястно-фаланговых суставов.

Стадия 2. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1–4). Небольшие деформации костей (рис. 5.4, рис. 5.5).

60