Терапия / Пособие Ковид МОН 06 июля

Неравнодушие врача и преодоление так называемой «врачебной инерции»

– необходимые условия для достижения успеха в лечении больного с СД. Пациентам с установленным диагнозом СД необходимо:

•определить тип СД, оценить семейный анамнез;

•выполнить обследование для установления наличия осложнений СД и их факторов риска;

•разъяснить больному план и цели лечения

•проводить вакцинации против гриппа, пневмококка и гепатита В;

•при нарушении когнитивной функции – максимально упростить схему лечения для снижения риска развития гипогликемии.

Изменения образа жизни для больных с СД

Масса тела: всем лицам с СД и индексом массы тела ≥25 кг/м2 рекомендуется снижение массы тела на ≥5% по сравнению с исходным (с помощью изменений образа жизни), и поддержание ее на этом уровне. Более значительное снижение массы тела для лиц, исходно имеющих ожирение, ассоциировано с более выраженными благоприятными эффектами.

Здоровое, сбалансированное питание: единого подхода нет, диеты разные.

•Углеводы – желательно из продуктов с высоким содержанием пищевых волокон и минимально приготовленных, поощряются некрахмалистые овощи и фрукты, цельнозерновые и молочные продукты; общее количество употребляемых углеводов следует уменьшить.

•Очень желательна замена сладких напитков (включая фруктовые соки) на воду – для улучшения контроля гликемии и массы тела, снижения риска развития неалкогольной болезни печени.

•Больных , получающих препараты инсулина, необходимо информировать об особенностях питания при их применении.

•Больным, склонным к эпизодам гипогликемии, следует избегать приема пищи с высоким содержанием белка.

•В рацион следует вводить элементы Средиземноморской диеты, включая увеличение употребления мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот (жирная рыба, умеренное количество орехов).

•Рекомендуется употреблять <5 г/сут поваренной соли.

Алкоголь: если больной его употребляет, то ≤1 дозы/сут (10 мл этанола) – для женщин и ≤2 доз/сут – для мужчин.

Разъяснять больным с СД, что прием алкоголя может способствовать развитию отсроченной гипогликемии и информировать о ее проявлениях; рекомендовать самоконтроль гликемии после употребления алкоголя

Физическая активность: большинству больных с СД 1 и 2 типов – рекомендовать ≥150 мин/нед умеренноили высоко-интенсивной аэробной физической активности, распределенной на ≥3 дня в неделю; также советовать 2–3 р/нед упражнения с сопротивлением.

361

Всем взрослым – советовать уменьшить количество времени, проводимого в покое; двигаться по 10 минут после каждых 30 минут покоя.

Для снижения массы тела могут требоваться повышенные уровни физической активности (>200–300 мин/нед).

Курение: всем больным – советовать: не курить и не использовать другие формы употребления табака, а также электронные сигареты (е-сигареты).

Тревожность и депрессия: стараться выявлять их стандартными методами, лечить при необходимости совместно со специалистом

Целевые значения гликемии у лиц с СД

Для контроля гликемии обычно используют определение уровня HbA1C. Его необходимо оценивать не реже 2 раз в год, а если целевые уровни не

достигнуты или лечение было изменено, то 4 раза в год.

Примерное соответствие уровней HbA1C и величины гликемии (с размахом ее колебаний) представлено в табл. 32.3.

Для большинства небеременных взрослых пациентов с СД 1 и 2 типов

целевым считают уровень HbA1C <7%.

Для части больных, у которых без значимых эпизодов гипогликемии и ПЭ лечения возможно достижение HbA1C <6,5%, этот уровень может быть приемлемой целью.

Менее жесткий целевой уровень HbA1C (<8,0%) предпочтителен у пациентов с:

•эпизодами тяжелой гипогликемии в анамнезе;

•относительно небольшой ожидаемой продолжительностью жизни;

•отчетливыми микро- и макрососудистыми осложнениями СД;

•тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

•длительно протекающим СД, при невозможности достижения более

низких величин HbA1C несмотря на применение комбинаций сахароснижающих препаратов, включая инсулины.

Для контроля гликемии может быть использована методика ее ежедневного самоконтроля (домашний глюкометр, тест-полоски, ведение дневника). Целевые уровни гликемии (в капиллярной крови), измеренной

362

натощак, обычно составляют 4,4–7,2 ммоль/л, пиковая гликемия после еды

(т.е. через 1–2 часа после начала еды) должна быть <10,0 ммоль/л.

В течение последних лет для больных с СД предложены различные

системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови, в том числе с оценкой амбулаторного гликемического профиля (уровень гликемии определяется многократно в течение 14 дней, выстраиваются соответствующие кривые и подсчитываются индексы, весьма ценные для выбора лечебной тактики). Этот метод пока малодоступен, но весьма перспективен; однако других методов оценки гликемии, рассмотренных выше, он не заменяет.

Контроль ожирения у лиц с СД 2 типа

Имеются весомые свидетельства того, что контроль ожирения способен замедлить прогрессирование предиабета в СД 2; эта мера также благоприятна для больных, уже имеющих СД 2 (улучшает контроль гликемии, снижает потребность в сахароснижающих препаратах).

Лицам с ожирением рекомендуется регулярный контроль массы тела.

При индексе массы тела 25,0–26,9 кг/м2 основу мер по контролю массы тела должны составлять диета, физическая активность и подходы по формированию мотивации больного на поддержание приемлемого уровня массы тела.

При индексе массы тела 27,0–29,9 кг/м2 к перечисленным выше мерам могут добавляться специальные фармакотерапевтические подходы.

Специальные фармакотерапевтические подходы

Выбор среди сахароснижающих препаратов таких, которые способствуют снижению массы тела (метформин, ингибиторы

α-глюкозидазы, ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера-2, агонисты глюкагоно-подобного пептида-1). Ингибиторы дипептидил-пептидазы 4 нейтральны в отношении влияния на массу тела. Необходимо иметь в виду, что стимуляторы секреции инсулина (препараты сульфонилмочевины, глиниды, инкретины), тиазолидиндионы и инсулин могут способствовать повышению массы.

Ограничение приема сопутствующих препаратов, которые могут повышать массу тела (антидепрессантов, глюкокортикоидов, инъекционных прогестинов, габапентина, седативных антигистаминных и антихолинергических).

Возможно применение препаратов, предназначенных для снижения массы тела, например, орлистат (ингибитор липазы), налтрексон/бупропион (комбинация антагониста опиоидных рецепторов и антидепрессанта), фентермин/топирамат (комбинация симпатомиметического амина и противосудорожного препарата).

При уровне индекса массы тела ≥30 (и особенно ≥35–40) кг/м2 ко всем этим подходам дополнительно могут использоваться хирургические методы (так называемая метаболическая или бариатрическая хирургия, включающая частичную гастрэктомию, желудочное шунтирование и др.).

363

Препараты человеческого инсулина и аналоги инсулина

В настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику

многочисленные варианты аналогов инсулина (ультракороткого и длительного действия), которые по фармакокинетике отличаются от доминировавших ранее рекомбинантных человеческих инсулинов (короткого и среднего по продолжительности действия).

Ультракороткие формы имеют более быстрое начало действия и более короткую его продолжительность в сравнении с простым инсулином; препараты длительного действия (безпиковые, базальные) в сравнении с НПХ-инсулинами отличаются большей продолжительностью и плавностью эффекта.

Показано, что при СД 1 типа применение аналогов инсулина

ассоциировано с меньшим риском развития гипогликемии и повышения массы тела, а также с улучшением контроля HbA1C в сравнении с использованием человеческих инсулинов.

Многие из форм лекарственных препаратов, используются в виде заранее

заполненных шприц-ручек, рассчитанных на многократное введение.

Недавно в клиническую практику ввели несколько новых лекарственных форм, как с ультракоротким (ингаляционный инсулин, инсулин-аспарт), так и с длительным действием (инсулин-гларгин U-300, инсулин-деглудек).

Необходимо отметить, что широкое использование ряда

высокотехнологичных современных форм инсулина и его аналогов ограничивает их достаточно высокая стоимость.

В последнее время в лечении больных с СД 1 начато использование новых способов доставки препаратов ультракороткого и короткого действия – инсулиновые насосы (для прерывистого болюсного или постоянного введения), оснащенные возможностями мониторного контроля гликемии.

Базальный и прандиальный инсулин, подбор дозы

Примерную суточную потребность в препаратах инсулина/его аналогов можно рассчитать, исходя из массы тела больного с СД 1. Обычно она может составлять от 0,4 до 1,0 ед/кг/сут. Эксперты American Diabetes Association, 2020

указывают, что для метаболически стабильного больного с СД 1 стандартная начальная доза должна составлять 0,5 ед/кг/сут. Более высокие дозы обычно требуются в периодах полового созревания, беременности, во время сопутствующих заболеваний (инфекции и др.).

Половина этой дозы должна вводиться перед приемом пищи в виде ультракоротких (за 15–20 мин) или короткодействующих (за 30 мин) препаратов (так называемый прандиальный инсулин, который обеспечивает контроль гликемии в период после еды).

Вторая половина суточной дозы в виде препаратов среднего или длительного действия обычно вводится вне приема пищи (базальный инсулин, применяется чаще на ночь, ее подбор требует учета утреннего уровня гликемии натощак).

365

Важную роль играет обучение больного (и его родственников) методике

выполнения инъекций.

Методика выполнения инъекции

•Выбор места введения (лучше – живот, ягодицы, можно – бедро, плечо).

•Введение препаратов п/к. Стараться избегать внутримышечного введения (иной вариант фармакокинетики, опасность гипогликемии) – лучший вариант – 4-мм иглы в современных шприц-ручках.

•Своевременная смена (ротация) мест введения (чтобы избежать липогипертрофии – накопления подкожного жира в ответ на адипогенное действие многократно вводимого в одно и то же место п/к инсулина.

Место не-инсулиновых сахароснижающих препаратов в контроле гликемии у лиц с СД 1 пока недостаточно ясно.

Также пока четко не установлены возможности использования у лиц с СД 1 таких хирургических методов лечения, как трансплантация поджелудочной железы или ее островкового аппарата.

Контроль гликемии при СД 2

Основу сахароснижающей терапии при этом типе СД составляют не-инсулиновые препараты преимущественно пероральные, используемые

обязательно в сочетании с рассмотренными выше изменениями образа жизни; при необходимости к ним могут быть добавлеы препараты инсулина или его аналоги (рис 32.2 –под прерывистой линией – новые классы).

Рис. 32.2. Некоторые не-инсулиновые сахароснижающие препараты

366

Выбор не-инсулиновых сахароснижающих препаратов требует учета:

•наличия сопутствующих заболеваний – ИБС, ХСН и ДНП;

•степени риска гипогликемии;

•влияния препаратов на массу тела;

•ПЭ;

•стоимости

•предпочтений больного

Начало лечения при СД 2 типа В большинстве случаев начальным препаратом должен быть

метформин. Для многих пациентов он будет применяться как монотерапия, в добавление к изменениям образа жизни. Препарат доступен в виде лекарственных форм с немедленным высвобождением (прием 2 р/сут) и с пролонгированным (прием 1 р/сут, они лучше переносятся). Максимальная суточная доза – 2000–2500 мг. Отличается высокой сахароснижающей эффективностью, нейтрально влияет на массу тела, его прием не ассоциирован с риском развития гипогликемии. Противопоказан при СКФ <30 мл/мин и у больных с декомпенсацией ХСН. ПЭ (диарея, тошнота) достаточно часты и могут требовать снижения дозы или перевода на лекарственные формы с пролонгированным высвобождением.

При непереносимости метформина или противопоказаниях к его применению в качестве начальной терапии могут быть использованы и другие препараты, выбор между ними основывается на приведенных выше принципах.

Если исходный уровень HbA1C выше целевого на ≥1,5%, то обычно сразу же следует выбирать комбинированную сахароснижающую терапию.

При уровне гликемии ≥16,7 ммоль/л или HbA1C >10,0%, а также у пациентов с полиурией, полидипсией и снижением массы тела – начать лечение следует с назначения препаратов инсулина, а после устранения этих глюкотоксических проявлений – возможно перевести на прием не-инсулиновых препаратов.

Комбинированное лечение сахароснижающими препаратами Так как СД 2 у многих больных является прогрессирующим

заболеванием, поддержание гликемических целей с помощью монотерапии часто возможно лишь в течение первых нескольких лет, после чего становится необходимым использование комбинаций сахароснижающих средств.

Если через 3 месяца лечения метформином целевой уровень HbA1C не достигнут, то к нему следует добавить любой из считающихся сейчас предпочтительными 6 классов препаратов:

1)сульфонилмочевины;

2)тиазолидиндионы;

3)иДПП-4;

4)иНГЛТ-2;

5)арГПП-1;

6)базальные препараты инсулина (среднего или длительного действия).

367

Каждый новый класс не-инсулиновых препаратов, добавляемых к метформину, позволяет дополнительно снизить уровни HbA1C примерно на 0,7-

1,0%.

Перечисленные классы сахароснижающих препаратов достаточно хорошо комбинируются друг с другом, но не следует сочетать ИДПП-4 и арГПП-1.

Выбор препаратов, комбинируемых с метформином

У пациентов с наличием атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АСССЗ, в т.ч. инфаркт миокарда в анамнезе, стабильная стенокардия, перенесенные процедуры коронарной реваскуляризации, инсульты, ТИА, поражения периферических артерий предположительно атеросклеротической природы), у пациентов с факторами риска АСССЗ (в возрасте ≥ 50 лет с гипертрофией ЛЖ, с коронарными, каротидными или периферическими артериальными стенозами >50% просвета), а также с у пациентов с ХБП и с ХСН – препаратами выбора являются иНГЛТ-2 или арГПП-1.

При этом если доминируют АСССЗ или факторы риска их развития – то предпочтительно выбирать арГПП-1, а если ХБП или ХСН – то иНГЛТ-2. иНГЛТ-2 нельзя при СКФ <30 мл/мин. В последующем можно добавлять (при необходимости) и другие классы сахароснижающих препаратов.

Если у больного нет АСССЗ, факторов риска их развития, нет ДНП и нет ХСН, то:

• для уменьшения риска гипогликемии:

к метформину+иДПП-4 или иНГЛТ-2 или арГПП-1 или тиазолидиндионы, затем можно использовать их комбинации, в качестве последнего добавляемого класса – базальные препараты инсулина (предпочтительно выбирать те, которые менее ассоциированы с развитием гипогликемии – инсулин-деглудек или гларгин U-300, несколько выше этот риск – для гларгина U-100 и инсулинадетемир, еще выше – для инсулина НПХ);

•для снижения массы тела – иНГЛТ-2 или арГПП-1;

•если наиболее важным фактором при выборе препаратов является их стоимость – то к метформину + препараты сульфонилмочевины или

тиазолидиндионы, которые потом при необходимости можно комбинировать

между собой, а затем добавлять к ним недорогой базальный инсулин НПХ.

Назначение препаратов инсулина при СД 2 Многим больным на определенном этапе развития СД 2 становится

необходим инсулин, его применение для них весьма благоприятно.

Больным с СД 2 следует разъяснять прогрессирующую природу диабета.

Ни в коем случае не использовать назначение инсулина как угрозу, как неудачу лечения, как наказание. Вместо этого важно представить препараты инсулина как важных помощников пероральных средств для поддержания целевых уровней гликемии; вовлечь больного в сотрудничество по самоконтролю (глюкометр, дневник), выполнению диетического режима, выявлению и предупреждению гипогликемии.

368

Наиболее удобным начальным подходом является прандиальный (быстродействующий) инсулин, добавляемый к метформину и иным пероральным препаратам, в стартовых дозах 0,1-0,2 ед/кг/сут (с учетом уровней гипергликемии), при необходимости с подбором дозы в течение нескольких дней или недель.

Наиболее распространенным вариантом начала прандиального инсулина является доза 4 ед перед наибольшим приемом пищи.

В качестве прандиального варианта может использоваться новый ингаляционный инсулин (противопоказан при бронхиальной астме и ХОБЛ, требует контроля ОФВ1).

Также обычно требуется применение базального инсулина. Основным его эффектом является уменьшение образования глюкозы в печени и снижение гликемии ночью и между приемами пищи. Это может достигаться применением

человеческих инсулинов НПХ или длительно-действующих аналогов инсулина.

Больные с СД 2 в сравнении с больными с СД 1 обычно более резистентны к применению инсулина, поэтому им требуется применение более высоких суммарных суточных доз (~1 ед/кг), но имеют и меньшую частоту развития гипогликемии.

Титрование препаратов инсулина проводят на основании данных

домашнего мониторинга гликемии или результатов оценки HbA1C.

Можно ожидать также появления комбинированных препаратов, включающих сочетание аналогов инсулина и арГПП-1, эти средства оказывают мощное сахароснижающее действие при меньшем риске гипогликемии.

Вопросы органопротекции при сахарном диабете

Выявление и лечение АГ

Измерять АД при каждом визите больного.

Рекомендовать всем больным с СД и АГ домашний контроль АД и

ведение дневника.

Целевые уровни АД: обычно 130–139/80–89 мм рт.ст., при высоком сердечно-сосудистом риске и хорошей переносимости, возможно, 120–129/ 70–79 мм рт.ст., беременным – 125–135/75–85 мм рт.ст.

Обязательно – изменения образа жизни.

Препараты выбора – иАПФ или сартаны, к ним добавляют ТПД и/или БКК.

Желательно включить в режим применения гипотензивных средств их

прием на ночь.

Контроль калия, креатинина крови в процессе лечения.

При резистентной АГ – добавить АМР (если СКФ >60 мл/мин).

Контроль липидемии

Регулярный контроль липидного профиля.

Статины:

369

риском; к этим дозам статинов для достижения целевых уровней ХС ЛПНП (<1,4 ммоль/л) можно добавлять эзетимиб или ингибитор PCSK9.

• больным в возрасте >75 лет – продолжать статин, если ранее принимал; если не принимал, начать, обсудив с больным соотношение риск : польза; дозу выбирать с учетом сопутствующих заболеваний.

Антитромбоцитарные препараты АСК (75–150 мг/сут) – больным с СД и АСССЗ (при непереносимости

АСК – клопидогрель 75 мг/сут).

Двойная антитромбоцитарная терапия (АСК 75–100 мг/сут +

ингибитор P2Y12 рецепторов тромбоцитов) – в течение 12 месяцев после инфаркта миокарда и/или стентирования.

ИАПФ или сартаны

Назначать всем больным с СД обоих типов с наличием АСССЗ или с факторами риска их развития.

Диабетическая ретинопатия (ДРП)

Для снижения риска развития и уменьшения темпа прогрессирования диабетической ретинопатии – максимально удерживать контроль гликемии,

липидемии и АД.

Регулярные консультации офтальмолога с осмотром глазного дна – не реже 1 р/год; при наличии ДРП – чаще; при беременности – осмотр офтальмолога не реже 1 р/триместр.

Больным с пролиферативной ДРП и с тяжелой непролиферативной ДРП – проведение панретинальной лазерной фотокоагуляционной терапии – для снижения риска потери зрения.

При пролиферативной ДРП для снижения риска потери зрения – интравитреальные инъекции ингибитора эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) ранибизумаба (Луцентис).

Наличие ДРП не является противопоказанием для назначения АСК с целью кардиопротекции; АСК не повышает риск ретинальных геморрагий.

Диабетическая нейропатия

Всем больным с СД 2 в момент его диагностики и с СД 1 через 5 лет после установления диагноза необходимо провести скрининговое обследование для выявления диабетической нейропатии; в последующем такое обследование следует проводить ежегодно.

Это обследование должно включать специализированный сбор анамнеза,

оценку температурной, болевой и вибрационной чувствительности.

Клинические проявления (на начальном этапе нередко скрыты):

370