Терапия / Пороки сердца, табл

МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН

СТЕНОЗ МК

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МК

Этиология:

1. Атеросклероз

2.Реватические заболевания

3. Инфекционный эндокардит

4. Врожденный порок

5. Кальцификация фиброзного кольца МК + Сужение или закрытие митрального отверстия может быть вызвано тромбом, полипом, миксомой ЛП

1. Реватические заболевания

2 . Синдром Марфана пролабирование Синдром Элерса-Данлоса створок/створки, Травма сердца разрыв хорд 3. Инф.эндокардит (разрушение створки)

4. Дилатация полости ЛЖ расширение фиброзного кольца МК

5. ИБС

Клиника:

Жалобы

• Одышка

• Приступы удушья

• Кровохарканье (гемофтиз)

• Повышенная утомляемость

• Охриплость голоса (симп. Ортнера) – сдавление n. laryngeus recurrens увеличенным ЛП или ЛА

• Сердцебиение

Жалоб может не быть

При нарастании застойных явлений в малом круге (капиллярах) и нарастании симптомов ПЖ-недостаточности появляются отеки на ногах и боль в правом подреберье, могут возникать приступы сердечной астмы и одышка в покое. 

часто беспокоит ноющая, давящая, колющая боль в области сердца, не всегда связанная с физической нагрузкой.

Осмотр

• Акрацианоз

• Facies mitralis: румянец на бледной коже лица с цианотичными губами, кончиком носа и ушными раковинами.

• «Пепельный цианоз» - у больных с легочной гипертензией при физ.нагрузке.

• Пульсация в 3-4 м/р слева от грудины (выходных трактов ПЖ)

• Сердечный горб (при наличии патологии с детского возраста)

Внешних проявлений может и не быть при невыраженной недостаточности. На поздних стадиях все признаки ХСН

Перкуссия

Смещение границ ОТС вверх и вправо

Расширение границ ОТС влево, а затем вверх

АД

Норма

Уменьшение пульсового давления

Пальпация

• Верхушечный толчок: не изменен

• «Кошачье мурлыканье» - диастолическое дрожание в обл. верхушки cor .

• Симптом Савельева-Попова(редко) – ассиметрия пульса на луч.арериях.

• Пульс может быть нерегулярным (экстрасистолии, фибрилляции предсердций); может быть дефицитным.

• Верхушечный толчок: смещен влево вниз, разлитой, резистентный

• Пульс: N

• При выраженной недостаточности МК выявляют систолическое дрожание на верхушке cor

Аускультация

• Место выслушивания: верхушка cor

• Ауск.картина: «Спать-по-ра»

усиленный I тон II тон без изм. Ритм перепела ОSm «щелчок»

+ Мезодиаст.шум одновременно с ОSm – декрещендо

Пресист.шум заканчивается «хлопающим» I тоном – крещендо

• Акцент II тона на ЛА

• Шум Грема-Стилла –высокочаст. убывающий диаст.шум во 2-м м/р слева от грудины – из-за отн. недостаточности клапана ЛА.

• Место выслушивания: верхушка cor

• Ослабление или полное отсутствие I тона сердца

• расщепление II тона на ЛА

• на верхушке сердца определяется глухой III тон

+ Систолический шум (мягкий, дующий или грубый), проводится в левую подмышечную область и вдоль левого края грудины

ЭКГ

Гипертрофия и дилатация ЛП

P-mitrale(широкий+двугорбый) в I, II, aVL, V5, V6

Глубокая отрицательная фаза в V1 (замедление проведения импульса по ЛП) Возможна фибрилляция предсердий

Гипертрофия ЛП и ЛЖ в виде увелич. амплитуды зубцов комплекса QRS, чаще в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) в соответствующих отведениях. При развитии легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии ПЖ и правого предсердия. Фибрилляцию предсердий выявляют у 30-35% больных.

ЭхоКГ

• однонаправленное (П-образное) движение передней и задней створок митрального клапана  вперед (в норме задняя створка в период диастолы смещается кзади)

• снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана (до 1 см/с);

• уменьшение амплитуды открытия створки митрального клапана (до 8 мм и менее);

• увеличение полости левого предсердия (переднезадний размер может увеличиваться до 70 мм);

• утолщение клапана (фиброз и кальциноз).

• размер vena contracta ≥0,7 см с большим центральным потоком митральной регургитации площадью >40% левого предсердия или пристеночным потоком любого размера, циркулирующим в левом предсердии;

•  широкая конвергенция потока (радиус ≥0,9 см)

• систолический обратный ток в легочных венах;

• патологическая подвижность митрального клапана или разрыв папиллярной мышцы. К дополнительным признакам тяжелой митральной недостаточности относят следующие:

• интенсивный треугольный поток митральной недостаточности при постоянноволновой допплерографии

• превалирование пика Е трансмитрального

потока (Е>1,2 м/с)

• увеличение размера левого предсердия и ЛЖ (особенно при нормальной функции последнего).

АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН

СТЕНОЗ АК

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АК

Этиология

1.Ревматические заболевания

2.Атеросклероз

3.Кальциноз

4.Инфекционный эндокардит

5. Врожденный порок

1.Ревматические заболевания

2. Спонтанный и травматический разрыв АК

3. Сифилис

4. Инфекционный эндокардит

5. Атеросклероз

6. Синдром Марфана (дилатация фиброзного кольца АК)

7. Болезнь Рейтера

Клиника

Жалобы

• Загрудинные боли при физ.нагрузке – как результат относ. коронарной недостаточности

• Головокружения

• Синкопе(потери сознания)

• О

  Из-за легочной гипертензии в легочных венах

  дышка, Сердечная астма, Отек легких Ортопноэ

• Повышенная утомляемость

• Загрудинные боли при физ.нагрузке

• Повышенная утомляемость

• Слабость

• Сердцебиение

• Головокружение

• Одышка

Осмотр

• «Аортальная бледность» - из-за низкого сердечного выброса

• Бледность

• «Пляска каротид»

• Пульсация периферических артерий

• Симптом де Мюссе – покачивание головы в такт сердечной деятельности

• Симптом Ландольфи – «пульсация» зрачков в такт сердеч. деятельности

• Симптом Мюллера – «пульсация» мягкого неба

• Симптом Квинке («капиллярный пульс») – пульсация артериол губ/ногтевого ложа при надавливании прозрачным стеклом.

Перкуссия

Смещение границ ОСТ влево и вниз (до 20 мм и более)

Смещение границ ОСТ влево

АД

Уменьшение пульсового давления

Высокое пульсовое давление

Пальпация

• Верхушечный толчок: смещен влево и вниз, разлитой, высокий и резистентный

• «Кошачье мурлыканье» - систолическое дрожание в обл. верхушки cor .

• Пульс: малый, низкий, редкий

• Верхушечный толчок: смещен влево и вниз, высокий, куполообразный

• Систолическое дрожание под основанием сердца (движение большого V крови через аорт.отверстие)

• Пульс Корригана (высокий, скорый, подскакивающий) = легче обнаружить при поднятой руке выше уровня сердца.

Аускультация

• Ослабление I тона на верхушке

• Ослабление II тона над аортой (может вовсе отсутствовать при выраженном стенозе) Выявляют парадокс. расщепление II тона над аортой

(аортальный компонент возникает позже из-за удлинения систолы ЛЖ)

• Систолический шум (грубый, скребущий) с иррадиацией на сонные артерии и межлопаточную область преимущественно вправо. => пик во 2-ю половину систолы Лучше выслушивается в горизонтальном положении

Может выслушиваться дистанционно

• Ослабление I тона на верхушке (или исчезновение)

• Ослабление II тона над аортой

• Протодиастолический шум (т. Боткина-Эрба)

• Иногда пресистолический шум Флинта (на верхушке сердца)

• Симптом Виноградова-Дюрозье – сист. шум на бедренной артерии при пережатии ее проксимальнее места выслушивания, и диаст. шум при пережатии дистальнее

• Двойной тон Траубе – «пушечные» тоны над бедр. артерией (соответ. сист. и диаст.)

ЭКГ

Гипертрофия ЛЖ, часто с признаками относительной коронарной недостаточности

Гипертрофия ЛЖ, часто с признаками относительной коронарной недостаточности

ЭхоКГ

Уплотнение и утолщение створок

Сист .выбухание по току крови

Концентрическая гипертрофия ЛЖ

По степени тяжести выделяют:

• незначительный АС (S отверстия >1,8 см2, max градиент давления 10-35 мм рт. ст.)

• умеренный АС (S отверстия 1,2-0,75 см2, max градиент давления 36-65 мм рт. ст.),

• тяжелый АС (S отверстия <0,75 см2, max градиент давления > 65 мм рт. ст.).

Трепетание передней створки МК во время диастолы, расширение корня аорты, фиброз и кальциноз створок АК, диастолический поток регургитации из А в ЛЖ.

ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН

СТЕНОЗ ТК (не является самостоятельной патологией)

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТК

(обычно сочетается со стенозом МК)

Этиология

1.Ревматические заболевания

2.Болезнь Фарби

3.Болезнь Уиппла

4.Эндокардиальный фиброз

5. Миксомы и тромбы ПП

1. Стеноз митрального отверстия.

2. Патологии сопутствующие дилатации ПЖ и фиброзного кольца

2. Постинъекционные эндокардиты (у наркоманов)

4. Легочная гипертензия (относительная трикусп.недостат)

Клиника

Жалобы

Сочетанные с другими пороками. Дает признаки застоя в БКК

Осмотр

• Пульсирующие яремные вены

• Асцит

• Отеки на ногах

• Гепатомегалия

• Пульсирующие яремные вены (наполнение в систолу) положительный венный пульс

• Асцит

• Отеки на ногах

• Гепатомегалия

• Пульсация печени

Перкуссия

Смещение границ ОСТ вправо

Смещение границ ОСТ вправо

Пальпация

Пульсация печени и селезенки

Аускультация

• Место выслушивания: у мечевидного отростка грудины

• Ауск.картина:

усиленный I тон II тон без изм. Ритм перепела ОStr «щелчок»

• Место выслушивания: у мечевидного отростка грудины

В положении лежа

• ослабление 1 тона

• систолический шум вдоль левого края грудины, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо - Карвалло)

ЭКГ

Гипертрофия ПП = высокий, заостренный P более 3 мм

(III, aVF3,V1-2)

 гипертрофия и дилатация правых отделов сердца, фибрилляция предсердий.

ЭхоКГ

 утолщение и кальциноз створок трикуспидального клапана, дилатация правого предсердия

доплерография позволяет полуколичественно оценить степень регургитации и систолическое давление в правом желудочке

ПУЛЬМОНАЛЬНЫЙ КЛАПАН

Недостаточность ПК

Этиология

ревматизма, инфекционного эндокардита,опухолей сердца

Является относительной недостаточностью из-за увеличения ЛА

Клиника

клинические признаки правожелудочковой недостаточности

Аускультация

систолический шум с максимумом во 2-м межреберье слева

Шум Грема-Стилла –высокочаст. убывающий диаст.шум во 2-м м/р слева от грудины – из-за отн. недостаточности клапана ЛА.

ЭКГ

признаки гипертрофии правого желудочка

признаки гипертрофии правого желудочка

ЭхоКГ

при доплерографии измеряется градиент давления между правым желудочком и легочной артерией и устанавливается степень стеноза

 выявление диастолической регургитации из легочной артерии в правый желудочек