МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

"Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького"

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Зав. кафедрой: Преподаватель:

Медицинская карта стационарного больного

Блинов Иван Алексеевич

Клинический заключительный диагноз: a) Основной: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада, МБТ+, Резист-, ГДН I.

b) Сопутствующие:

c) Осложнения основного: Кровохарканье

A15.0

Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры

Куратор:

Донецк 2025

Паспортная часть.

Блинов Иван Алексеевич

Пол - мужской.

Дата рождения - 21.12.1975.

Место жительства: г. Донецк

Профессия - слесарь.

Жалобы

Больной жалуется на частый кашель со скудной слизистой мокротой коричневого цвета, которая хорошо отходит. Так же на общую слабость; головную боль; потливость, особенно по ночам; потерю аппетита; похудание примерно на 5-7кг. Отмечает повышенную температуру в утренние часы до 37,2⁰, которая к вечеру достигает 38,5⁰.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 6.06.2020 г, когда впервые отметил повышенную температуру с утра до 37,2⁰С, к вечеру до 38,5⁰С, и кашель со скудной слизистой мокротой коричневого цвета. За 2-3 месяца до этого стал замечать постепенно нарастающие общую слабость; головную боль; потливость, особенно по ночам; потерю аппетита; потерю в весе. 20.06.2020 г обратился в районную поликлинику, где была сделана флюорография, и больной был направлен в туберкулезный диспансер. Но больной решил остаться дома и занимался самолечением: принимал анальгин и настои трав. С ухудшением состояния он обратился в противотуберкулезный диспансер, где был госпитализирован.

Анамнез жизни (Anamnesisvitae)

Родился в г. Донецк. Был единственным ребенком в семье. Рос и развивался без особенностей. Образование среднее специальное по профессии слесарь. Имеет жену и двоих детей. С 1974г. и по настоящее время работает на заводе. Живет в 3-х комнатной квартире с женой, дети живут отдельно. Питание считает нормальным. Вредные привычки - курение. Из перенесенных заболеваний – детские инфекции, ветряную оспу, корь. Операций, травм не было. Желтухой, сифилисом, туберкулезом раньше не болел. Контакта с больными туберкулезом не было. Аллергию не отмечает. Мать и отец здоровы, хронических заболеваний не имеют, живут в Донецке. В заключении не пребывал.

Общий осмотр (Status preasens)

Жалобы на момент осмотра: кашель со скудной слизистой мокротой коричневого цвета, которая хорошо отходит. Так же больной жалуется на общую слабость; головную боль; потливость.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован в собственной личности, времени и пространстве. Положение больного активное. Конституциональный тип астенический- эпигастральный угол острый. Масса тела 75,0 кг. Температура тела 37,6⁰С. Выражение лица спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, имеется гиперемия на лице, в области щек. Склеры бледно-розовые, без иктеричности. Высыпаний, видимых опухолей, кровоизлияний, трофических и сосудистых изменений нет. Кожа сухая, местами шелушится. Тургор кожи хороший. Мужской тип оволосения. Жировая клетчатка развита слабо, периферические отёки отсутствуют. Пальпируются только подчелюстные лимфатические узлы: мягкие, безболезненные. Зев и миндалины слегка гиперемированны, язык влажный, с грязно-серым налетом. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный. Кости не деформированы, безболезненны. Суставы не деформированы, безболезненны, движения в верхних и нижних конечностях сохранены полностью.