Дыхание / Пульмонология

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент БА – бронхиальная астма

БАК – биохимический анализ крови ВПС – врожденные пороки сердца ГКС – глюкокортикостероиды ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИФА – иммуноферментный анализ

КТ – компьютерная томография ЛА – легочная артерия ЛЖ – левый желудочек

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи ОБ – острый бронхит

ОДН – острая дыхательная недостаточность ОНМК – острое нарушение мозгового

кровообращения ОРДС – острый респираторный дис- тресс-синдром

ПЖ – правый желудочек

ПП – правое предсердие СКВ – системная красная волчанка

СН – сердечная недостаточность СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ССС – сердечно-сосудистая система ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ФВД – функция внешнего дыхания

ХБ – хронический бронхит ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВД – центральное венозное давление

ЭхоКГ – эхокардиография (УЗИ сердца)

HGB – гемоглобин (hemoglobin)

NeuПал – нейтрофилы палочкоядерные

PaO2 – парциальное давление кислорода в крови

PaСO2 – парциальное давление углекислого газа в крови

RОГК – рентгенография органов грудной клетки

RBC – эритроциты (red blood cells) WBC – лейкоциты (white blood cells)

!"#$"% 01

Острый бронхит

Определение

Острый бронхит (ОБ) – это острое диффузное воспаление бронхов без вовлечения паренхимы легких, сопровождающееся кашлем и длящееся до 3 недель.

Этиология и патогенез

Считается, что ОБ в подавляющем большинстве случаев имеет вирусное происхождение (вирусы гриппа А, В, парагриппа, аденовирусы). Гораздо реже (до 10% случаев) ОБ вызван бактериальной флорой (чаще пневмококки, микоплазмы, гемофильная палочка).

К факторам риска ОБ относятся иммунодефицитные состояния, пожилой и детский возраст, курение.

После адгезии возбудителя на клетках эпителия и его проникновения в стенку бронха развиваются ее гиперемия и отек с последующей экссудацией и слущиванием эпителия. При выраженности этих процессов ОБ может приобретать обструктивный компонент.

Диагностика

Аускультативно при ОБ выявляются жесткое дыхание, сухие, а затем и влажные хрипы, меняющие характер после откашливания. Поскольку паренхима легких не затронута, голосовое дрожание и перкуторный звук не изменены.

ОАК: ↑WBC, ↑СОЭ. Показатели могут быть и нормальными. Для подтверждения бронхообструкции выполняется спирография.

Для исключения других заболеваний может применяться бактериоскопия мокроты (туберкулез), RОГК (пневмония, туберкулез, опухоли), бронхоскопия (редко).

Дифференциальный диагноз проводят с пневмонией (отсутствуют признаки поражения паренхимы легких, а также системного воспалительного ответа), инфекциями верхних дыхательных путей (разрешаются, как правило, в течение 1 недели), коклюшем (пароксизмальный кашель у непривитых взрослых), бронхиальной астмой (приступообразная симптоматика, аллергоанамнез).

Клиническая картина

Заболеваемость выше осенью и ранней весной. ОБ начинается с навязчивого сухого кашля с появлением слизистой (реже слизисто-гной- ной) мокроты на 2-4 день. Кашель остается основным симптомом на протяжении всего заболевания (до 3 недель).

Другие жалобы: повышение температуры (до фебрильных цифр – редко), общая слабость, саднящая боль за грудиной или в проекции диафрагмы (из-за перенапряжения дыхательной мускулатуры при кашле), слабовыраженная одышка.

Лечение

•Муколитики: ацетилцистеин, амброксол.

•При наличии бронхообструкции: сальбутамол или фенотерол через ингалятор.

•Только при наличии признаков бактериальной инфекции (гнойная мокрота, выраженная интоксикация, одышка, типичные лабораторные изменения):

-амоксициллин;

-азитромицин/кларитромицин.

•Только при мучительном непродуктивном кашле: противокашлевые центрального дей-

ствия – бутамират.

•НПВС при фебрильной лихорадке.

Определение

Хронический бронхит (ХБ) – это диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, сопровождающееся кашлем с выделением мокроты, продолжающимся не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет.

Этиология и патогенез

Основными причинами ХБ являются:

•курение;

•другие раздражители во вдыхаемом воздухе (пыль, дым, химические вещества);

•редивирующие респираторные инфекции (пневмококк, гемофильная палочка).

Звенья патогенеза ХБ:

-усиление секреции слизи бронхиальными железами → вязкая мокрота;

-вязкая мокрота → нарушение мукоцилиарного транспорта → атрофия эпителия;

-нарушение дренажной функции бронхов → редивирующие инфекции, бронхоэктазы;

-обтурация слизью мелких бронхов → гиповентиляция альвеол → спазм артериол → гипоксия и легочная гипертензия.

Само понятие ХБ тесно связано с понятием хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Считается, что при ХБ также могут наблюдаться явления бронхообструкции, однако они вляются обратимыми. ХБ может предшествовать развитию ХОБЛ, однако не всегда переходит в нее, то есть его течение нельзя назвать неуклонно прогрессирующим.

Патогенез бронхообструкции аналогичен таковому при ХОБЛ и описан в вопросе 3.

Клиническая картина

Основное проявление ХБ – это длительный (см. определение) кашель. Его особенности:

-сильнее выражен утром, чем вечером;

-небольшое количество слизистой мокроты;

-усиливается в сырую, холодную погоду;

-не сопровождается ухудшением самочувствия, фебрильной лихорадкой.

При прогрессировании ХБ картина приобретает следующие особенности:

-усиление и учащение кашля, его приступообразный и надсадный характер;

-появление гнойной мокроты;

-общая слабость, утомляемость, потливость по ночам;

-одышка и признаки бронхообструкции.

Эти признаки могут наблюдаться постоянно при длительном течении ХБ или периодически, когда говорят о его обострении.

В зависимости от наличия гнойной мокроты и характера бронхообструкции выделяют:

•простой, гнойный и смешанный (слизи- сто-гнойный) ХБ;

•ХБ с преходящими явлениями бронхообструкции или без них (постоянная бронхообструкция характерна для ХОБЛ).

Диагностика

Аскультативно над всей поверхностью выслушивается жесткое дыхание, могут быть сухие хрипы, а при обострениях и влажные.

ОАК: норма или ↑WBC, ↑NeuПал, ↑СОЭ.

RОГК: норма или тяжистость корней, усиление легочного рисунка.

Исследование мокроты: нейтрофилы, альве-

олярные макрофаги и клетки бронхиального эпителия (особенно много при обострении).

Спирография: в ремисии норма или незначительные нарушения ФВД.

Бронхоскопия: визуальные признаки воспаления, биопсия с целью оценки активности воспаления и исключения других процессов.

Дифференциальная диагностика

Исключению подлежат все заболевания, сопровождающиеся длительным кашлем:

-ограниченные поражения легких (бронхоэктатическая болезнь, очаговый туберкулез, хронический асбцесс, опухоли) – данные аускультации, RОГК, КТ, бронхоскопия;

-диффузные поражения легких (диссеминированный туберкулез, саркоидоз, фиброзирующие альвеолиты) – RОГК, КТ;

-туберкулез любой формы – микробиологические исследования мокроты;

-бронхиальная астма – приступы одышки

приводят к развитию удушья (которого не бывает при ХБ), связь с раздражителями;

-ХОБЛ – спирография (постоянные обструктивные нарушения);

-заболевания ССС (ХСН, пороки сердца, перикардит);

-заболевания ЛОР-органов (риносинусит с затеком слизи, аномалии строения);

-заболевания ЖКТ (ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы);

-прием лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ, амиодарон).

Лечение

Немедикаментозное: отказ от курения, про-

изводственных раздражителей. Зачастую оказывает выраженный благоприятный эффект на течение болезни.

Вне обострения: лечение не проводится. Рекомендована вакцинация против гриппа.

При наличии симптомов бронхиальной обструкции: см. лечение ХОБЛ в вопросе 06.

При обострении:

•Подтверждение бактериальной природы обострения (бактериологические и микро-

скопическое исследование мокроты, характерные изменения ОАК).

•А/б терапия при подтверждении – амокси-

циллин/клавулановая кислота.

•При недостаточной эффективности – макро-

лиды (азитромицин или кларитромицин).

•Препарат резерва – левофлоксацин.

•Муколитики: ацетилцистеин, амброксол.

Профилактика

Отказ от курения, оздоровление внешней среды и условий труда, санация хронических очагов инфекций, профосмотры.

!"#$"%& 03-06

ХОБЛ

Определение

Хроническая обструктивная болезнь лег-

ких (ХОБЛ) – это

•заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока,

•которое обычно прогрессирует

•и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов.

Эпидемиология

Среди всего населения старше 30 лет распространенность ХОБЛ составляет около 10% и продолжает увеличиваться. Более чем у половины пациентов болезнь обнаруживают в трудоспособном возрасте, и в среднем через 10 лет после постановки диагноза ХОБЛ приведет к их инвалидизации.

ХОБЛ является четвертой по частоте причиной смерти в мире.

Факторы риска

Для развития ХОБЛ требуется сочетание внутренних (эндогенных) и внешних (экзогенных) факторов.

К внутренним факторам относятся:

-наследственный дефицит альфа-1-анти- трипсина (встречается редко, но обуславливает ранние и тяжелые формы ХОБЛ);

-различные аллельные варианты других генов, обуславливающие скорость развития ХОБЛ и тяжесть ее протекания;

-гиперреактивность бронхов;

-врожденные аномалии развития легких;

-перинатальная патология (низкая масса тела при рождении, гипотрофия, перенесенные воспалительные болезни легких);

-возраст.

К внешним факторам относятся:

-курение (наиболее важный фактор риска: хотя ХОБЛ развивается у менее чем 50% курильщиков, среди больных ХОБЛ курили более 90%);

-другие поллютанты: профессиональные

(пыли, пары кислот и щелочей), атмосферные (SO2, NO2, O3, бензпирен) и домашние (гарь от топлива, приготовления пищи);

-частые и/или тяжелые респираторные инфекции, а также ВИЧ и туберкулез;

-хронический необструктивный бронхит (но только у курильщиков);

-социально-экономический статус (бедность, неполноценное питание, плохие бытовые условия).

Среди названных факторов определяющими являются: курение, действие поллютантов и (в небольшом числе случаев) наследственный дефицит альфа-1-антитрипсина.

Патогенез

При воздействии факторов риска на клетки эпителия легких развивается хроническое воспаление дыхательных путей. Оно запускает два основных патологических процесса при ХОБЛ:

1) нарушение бронхиальной проходимости

(особенно мелких бронхов), вызванное:

•нарушением мукоцилиарного транспорта;

•увеличением числа бокаловидных клеток, а значит и количества мокроты;

•увеличенной вязкостью мокроты;

•утолщением стенок бронха за счет их ремоделирования (фиброза);

•спазмом гладкой мускулатуры;

•отеком слизистой оболочки;

2) развитие эмфиземы, вызванное (рис. 1):

•активацией протеолитических систем в ответ на воспаление;

•несовершенной репарацией и ремоделированием долек.

Оба процесса ускоряются под влиянием инфекционных агентов, которые легко колонизируют поврежденные дыхательные пути.

Спустя время начинают действовать вторичные механизмы патогенеза ХОБЛ:

1)вентиляционно-перфузионные нарушения (кровоток > вентиляция) обуславливают редукцию сосудистой сети и развитие легочной гипертензии и хронического легочного сердца;

2)гипоксемия, гиперкапния и утомление дыхательных мышц;

3)повышение тонуса блуждающего нерва и

неадекватная реакция измененных бронхов на адренергические стимулы приводят к усилению бронхообструкции.

Хотя клиническую картину болезни обуславливают оба основных процесса, именно эмфизема и последующее развитие легочного сердца становятся основной причиной смерти больных.

Клиническая картина

ХОБЛ характеризуется тремя основными симптомами:

1) одышка при физических нагрузках: - развивается постепенно (годами);

- многие больные связывают ее появление с первым обострением ХОБЛ, но при тщательном расспросе становится понятным, что степень переносимости физических нагрузок снижалась на протяжении времени;

-меньше при нагрузке с возможной фиксацией плечевого пояса (катание тележки в магазине, беговая дорожка) из-за подключения вспомогательных дыхательных мышц;

2) кашель:

-чаще всего малопродуктивный, но может быть и сухим;

-по утрам может быть сильнее, но чаще нет зависимости от времени суток;

3) мокрота (обычно слизистая).

Им часто сопутствуют повышенная утомляемость, снижение массы тела, анемия, нарушения памяти и ухудшение настроения.

Обострение ХОБЛ – это острое ухудшение респираторной симптоматики, требующее назначения дополнительной терапии.

Наиболее частые причины обострений (по убывающей): вирусные инфекции, бактериальные инфекции, вдыхание поллютантов.

При обострении усиливаются процессы воспаления, нарастает бронхообструкция (измеренная инструментально) и одышка. Мокрота может становиться гнойной, а кашель более частым и навязчивым.

Диагностика

Физикальное обследование в фазе ремиссии малоинформативно. В фазе обострения часто появляются жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы.

При длительном течении заболевания наблюдаются признаки усиливающейся бронхиальной обструкции (сухие свистящие хрипы), гипоксемии (центральный цианоз) и эмфиземы.

Для количественной оценки выраженности симптомов ХОБЛ используются опросники, в которых больным предлагают ответить на вопросы о непереносимости нагрузок и других симптомах. Самыми распространенными являются

шкала одышки MRC и оценочный тест CAT.

Диагноз ХОБЛ с высокой степенью точности может быть выставлен по данным анамнеза и клиники, однако подтверждающим исследованием является спирография.

Наибольшее значение имеет показатель ОФВ1 и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно).

ОФВ1 – количественный показатель, нормы которого отличаются для людей разного пола,

возраста, роста и массы тела. Поэтому оценивается отношение ОФВ1 фактического к ОФВ1 должному, рассчитанному прибором. ОФВ1 используется для оценки степени тяжести обструктивных нарушений (рис. 2).

Для подтверждения ХОБЛ рассчитывают отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. При наличии обструктивных нарушений это отношение составляет менее 70%. Иначе говоря, в отсутствие обструкции человек должен за первую секунду форсированного выдоха выдыхать не менее 70% от всего объема форсированного выдоха.

Для подтверждения необратимости обструкции обязательно проводится фармакологическая проба с короткодействующим бета-адреномиме- тиком. Проба считается положительной, если прирост ОФВ1 составил 12% или 200 мл. Положительная проба может наблюдаться при астме или хроническом обструктивном бронхите, но полностью не исключает ХОБЛ.

Остальные методы исследования имеют вспомогательное значение и позволяют исключить другие заболевания:

ОАК: норма или ↑WBC, ↑NeuПал, ↑СОЭ. Сильно повышенные показатели говорят в пользу вторичной инфекции (например, пневмонии). Могут быть как анемия (↓HGB), так и эритроци-

тоз (↑RBC, ↑HGB).

Анализ газов артериальной крови: при тя-

желой обструкции позволяет принять решение о госпитализации в ОРИТ (PaO2 < 60 мм рт. ст.).

Анализ мокроты: малоинформативен, исключает другие заболевания.

RОГК: малоинформативна, исключает другие заболевания, могут быть признаки эмфиземы.