Дыхание / диагностика и синдромы легких
.pdf
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ
(рекомендации Европейского Общества пульмонологов и Американского Торакального общества врачей )
ПО ФОРМЕ:
1)Внебольничная (первичная, домашняя).
2)Госпитальная - вторичная, нозокомиальная (развивается через 48-72 часа после
поступления больного в стационар и которая не существовала и не находилась в фазе инкубационного периода до момента поступления) + аспирационная (развившаяся
не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации).
3)Атипичная (микоплазма, хламидия, легионелла).
4)Пневмония у больных с иммунодефицитными состояниями.
ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И ХАРАКТЕРУ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ:
1)Очаговая (бронхопневмония)
2)Долевая (чаще пневмококковая)
3)Сегментарная (полисегментарная)
4)Интерстициальная
ПО ОСЛОЖНЕНИЯМ: 1)Неосложненная
2)Осложненная (выпотной плеврит, деструкция легких, ИТШ, перикардит, эмпиема плевры)
ПО ТЕЧЕНИЮ:
1)Остротекущая (до 4 недель)
2)Затяжная (более 4-х недель)
ВОЗБУДИТЕЛИ ПНЕВМОНИИ
Пневмония |
Возбудитель |
Пневмококк (30-50%), гемофильная
внебольничная палочка (10-20%), реже - грамотрицательная флора,
микоплазма
госпитальная |
стафилококк, синегнойная палочка |
|
|
|
|
аспирационная |
грамотрицательная флора и/или |
|
анаэробы |
||
|
||
атипичная |
микоплазма, легионелла, хламидии |
|
|
|
|
у больных с |
оппортунистическая флора и |
|
простейшие (пневмоцистные |
||
иммунодефицитами |
||
пневмонии . при ВИЧ-инфекции) |
||
|
ОЧАГОВАЯ И КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ДИАГНОСТИКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
vЛихорадка
vОдышка
vКашель (с мокротой)
vБоль в грудной клетке
vВлажные хрипы
vПризнаки уплотнения легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, ослабление везикулярного дыхания)
NB! При очаговой пневмонии из-за меньшего объема поражения легочной ткани клиника – более скудная!!!
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ
СИМПТОМЫ
vВновь появившийся или усилившийся кашель
vОдышка
vБоль в грудной клетке, связанная с дыханием
vНаличие мокроты (слизисто-гнойной
vЛихорадка (более 38° С)
Менее 3-х симптомов
Пневмония
маловероятна
Нет ни одного симптома
3 и более симптомов
Оценить физикальные симптомы
vВлажные хрипы, при аускультации легких
vПризнаки уплотнения легочной ткани (бронхиальное перкуторного звука; ослабление везикулярного
дыхания на ограниченном участке)
Наличие хотя бы одного симптома
КРУПОЗНАЯ (ДОЛЕВАЯ) ПНЕВМОНИЯ)
МЕТО- |
|
I СТАДИЯ |
II СТАДИЯ |
III СТАДИЯ |
|||
ДЫ |
(ПРИЛИВА) |
(ОПЕЧЕНЕНИЯ, |
(РАЗРЕШЕНИЯ) |
||||
|
|
|
ГЕПАТИЗАЦИИ) |
|
|
||
|
ОЗНОБ, ВЫСОКАЯ ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА. |
БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ, |
|
|
|||
|
КАШЕЛЬ ВНАЧАЛЕ СУХОЙ, ЗАТЕМ |
КАШЕЛЬ С ОТДЕЛЕНИЕМ |
|||||
ЖАЛОБЫ |
НЕБОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО ВЯЗКОЙ, |
СУХОЙ КАШЕЛЬ, |
|||||
РЖАВОЙ МОКРОТЫ. БОЛИ В |
ОДЫШКА, ПОВЫШЕНИЕ |
ГНОЙНОЙ МОКРОТЫ. |
|
||||
|
|
||||||
|
ПОРАЖЁННОЙ ПОЛОВИНЕ ГРУДНОЙ |
ТЕМПЕРАТУРЫ. |
|
|
|||
|
КЛЕТКИ, ОДЫШКА. |
|
|
|
|
||
|
ПОРАЖЁННАЯ ПОЛОВИНА ГРУДНОЙ |
ПОРАЖЁННАЯ ПОЛОВИНА |
СОХРАНЯЕТСЯ НЕБОЛЬШОЕ |
||||
ОСМОТР |
ОТСТАВАНИЕ ПОРАЖЁННОЙ |
||||||
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ОТСТАЁТ |
|||||||
КЛЕТКИ ОТСТАЁТ В АКТЕ ДЫХАНИЯ. |
ПОЛОВИНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В |
||||||
|
В АКТЕ ДЫХАНИЯ. |
||||||
|
|
|
АКТЕ ДЫХАНИЯ. |
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
ПАЛЬ- |
ГОЛОСОВОЕ |
ДРОЖАНИЕ НЕСКОЛЬКО |
ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ |
ГОЛОСОВОЕ |
ДРОЖАНИЕ |
||
УСИЛЕНО. |
ИНОГДА ПАЛЬПИРУЕТСЯ |
||||||
ПАЦИЯ |
УСИЛЕНО. |
|
НЕСКОЛЬКО УСИЛЕНО. |
||||
ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ. |
|
||||||
|
|
|
|
|
|||
ПЕРКУ- |
ПРИТУПЛЁННО-ТИМПАНИЧЕСКИЙ |
ТУПОЙ |
ПЕРКУТОРНЫЙ |
ПРИТУПЛЁННО- |
|
||
ТИМПАНИЧЕСКИЙ |
|
||||||
ССИЯ |
ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК. |
ЗВУК. |
|
|
|||
|
ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК. |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||
|
v ОСЛАБЛЕННОЕ ВЕЗИКУЛЯРНОЕ |
v БРОНХИАЛЬНОЕ |
v БРОНХО-ВЕЗИКУЛЯРНОЕ |
||||
|
ДЫХАНИЕ ИЛИ ЖЁСТКОЕ ДЫХАНИЕ. |
ДЫХАНИЕ. |
ДЫХАНИЕ. |
|
|||
АУСКУЛЬ- |
v НАЧАЛЬНАЯ КРЕПИТАЦИЯ |
v КРЕПИТАЦИЯ ИСЧЕЗАЕТ, |
v КРЕПИТАЦИЯ РАЗРЕШЕНИЯ |
||||
ТАЦИЯ |
(CREPITATIO INDUX), ВОЗМОЖНО |
ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ |
(CREPITATIO REDUX), ВЛАЖНЫЕ |
||||
ВЫСЛУШАТЬ ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ. |
ОБЫЧНО СОХРАНЯЕТСЯ. |
ХРИПЫ (ОБЫЧНО ЗВУЧНЫЕ). |
|||||
|
v БРОНХОФОНИЯ НЕСКОЛЬКО |
v БРОНХОФОНИЯ |
v БРОНХОФОНИЯ НЕСКОЛЬКО |
||||
|
УСИЛЕНА |
|
УСИЛЕНА. |
УСИЛЕНА. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ |
|
СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ |
|
|
|
|
ЛЕГКАЯ |
СРЕДНЯЯ |
ТЯЖЕЛАЯ |
|
|
ТЕМПЕРАТУРА, °С |
ДО 38 |
38-39 |
ВЫШЕ 39 |
|
|
ЧИСЛО ДЫХАНИЙ |
ДО 25 В МИН |
25-30 В МИН |
ВЫШЕ 30 В МИН |
|
|
ЧСС |
ДО 90 В МИНУТУ |
90-100 В МИНУТУ |
ВЫШЕ 100 В МИНУТУ |
|
|
|
В ПРЕДЕЛАХ |
ТЕНДЕНЦИЯ К |
САД< 90 ММ.РТ.СТ. ИЛИ ДАД |
|
|
АД |
ГИПОТОНИИ САД< 100 |
|
||
|
НОРМЫ |
≤ 60 ММ.РТ.СТ. |
|
||
|
|
ММ.РТ.СТ. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
ИНТОКСИКАЦИЯ |
ОТСУТСТВУЕТ ИЛИ |
УМЕРЕННО ВЫРАЖЕНА |
РЕЗКО ВЫРАЖЕНА |
|
|
|
СЛАБАЯ |
|
|
|
|
ЦИАНОЗ |
ОБЫЧНО |
УМЕРЕННО ВЫРАЖЕН |
ЧАСТО ВЫРАЖЕН |
|
|
ОТСУТСТВУЕТ |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
НАЛИЧИЕ И ХАРАКТЕР |
ОБЫЧНО |
МОГУТ БЫТЬ(ПЛЕВРИТ С |
ЧАСТО (ЭМПИЕМА, |
|
|
НЕБОЛЬШИМ |
|
|||
|
ОСЛОЖНЕНИЙ |
ОТСУТСТВУЮТ |
КОЛИЧЕСТВОМ |
АБСЦЕДИРОВАНИЕ, ИТШ) |
|
|
|
|
ЖИДКОСТИ) |
|
|
|
|
|
ЛЕЙКОЦИТОЗ СО |
ЛЕЙКОЦИТОЗ, ТОКСИЧЕСКАЯ |
|
|
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ |
УМЕРЕННЫЙ |
ЗЕРНИСТОСТЬ |
|
|
|
СДВИГОМ ВЛЕВО ДО |
|
|||
|
КРОВЬ |
ЛЕЙКОЦИТОЗ |
НЕЙТРОФИЛОВ, АНЕМИЯ. |
|
|
|
ЮНЫХ ФОРМ |
|
|||
|
|
|
ВОЗМОЖНАЯ ЛЕЙКОПЕНИЯ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НЕКОТОРЫЕ |
СРБ++, |
|
ФИБРИНОГЕН ВЫШЕ10 Г/Л, |
|
|
ФИБРИНОГЕН НИЖЕ 35 |
АЛЬБУМИН НИЖЕ 35 Г/Л, |
|
||
|
БИОХИМИЧЕСКИЕ |
ФИБРИНОГЕН ДО |
|
||
|
ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ |
5 Г/Л |
Г/Л, СРБ+++ |
МОЧЕВИНА ВЫШЕ 7 |
|
|
|
МКМОЛЬ/Л, СРБ+++ |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
ОСЛОЖНЕНИЯ |
НЕТ |
ПЛЕВРИТ С НЕБОЛЬШИМ |
ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ, |
|
|
КОЛИЧЕСТВОМ |
АБСЦЕДИРОВАНИЕ, ШОК, |
|
||
|
|
|
ЖИДКОСТИ |
ТОКСИЧЕСКИЙ ОТЕК ЛЕГКИХ |
|
|
ДЕКОМПЕНСАЦИЯ |
НЕТ |
ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ |
ВЫРАЖЕННАЯ |
|
|
СОПУТ. ЗАБОЛЕВАНИЙ |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.Положение (локализация процесса). Указать: распределение по долям и сегментам.
2.Число, количество теней. Указать: тени единичные или множественные.
3.Форма. Указать: округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные.
4.Размер, величина тени. Указать: мелкие, средние, крупные.
5.Интенсивность. Указать: слабая, средняя, большая (резкая).
6.Рисунок (пятнистый или линейный) и структура тени (однородная или неоднородная).
7.Контуры. Указать: четкие и нечеткие (размытые).
8.Смещаемость. Указать: отклонение расположения структур легких от их нормального расположения.
9.Состояние окружающей легочной ткани.
АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ (плевропневмонический) ТИП ИНФИЛЬТРАЦИИ
1)Альвеолярный (плевропневмонический) тип инфильтрации развивается при локализации воспалительного процесса в альвеолярной ткани.
2)Инфекционные агенты: пневмококки (90-95%), палочка Фриндлендера, стафилококки)
3)Рентгенологические признаки: участок инфильтрации однородной структуры, средней интенсивности; в зоне инфильтрации отчетливо видны воздушные просветы бронхов (симптом «воздушной бронхографии»)
4)Патологический процесс чаще локализуется в задненижних отделах легкого (в пределах одного или двух сегментов, реже целой доли) и прогрессирует в передневерхнем направлении)
ОЧАГОВЫЙ (бронхопневмонический) ТИП ИНФИЛЬТРАЦИИ
1)Очаговый тип инфильтрации возникает при остром воспалении альвеолярной ткани легкого, которое развивается на основе уже возникшего бронхита или бронхиолита.
2)Инфекционные агенты: стафилококки, стрептококки, палочка инфлюэнцы, синегнойная палочка.
3)Рентгенологические признаки: участок инфильтрации легочной ткани неоднородной структуры, состоящий из полиморфных очагов с нечеткими
контурами; зона инфильтрации занимает один или несколько сегментов; часто встречается двухсторонняя локализация.
4)Около 10% бронхопневмоний при рентгенографии не выявляются
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ТИП ИНФИЛЬТРАЦИИ
1)Патологический процесс локализуется в интерстициальной ткани легкого, преимущественно в стенках альвеол.
2)Инфекционные агенты: вирусы, микоплазма.
3)Рентгенологическая картина: один или несколько участков уплотнения легочной ткани, однородной структуры, низкой интенсивности (симптом «матового стекла», без четких контуров; усиление легочного рисунка.
4)Решающая роль в выявлении интерстициальной пневмонии принадлежит КТВР