Ссс / исследование артерий и вен
.pdf
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
ØКожные покровы: признаки синдрома Кушинга (стрии, лунообразное лицо); кожные проявления феохромоцитомы (нейрофиброматоз); трофические изменения.
ØОжирение по типу «яблоко», увеличение толщины кожной складки, увеличение окружности талии.
ØОтеки.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
ØХрипы в легких при аускультации
ØОбъективные признаки одышки (нарушение частоты, глубины и ритма дыхания).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
ØСмещение верхушечного толчка влево, увеличение его площади, силы, резистентность, изменение ЧСС.
ØИзменение границ сердца, расширение сосудистого пучка.
ØПоявление III и IV тонов сердца, шумов.
ØИзменение характеристик пульса: большой пульс, может быть отсутствие, ослабление или
асимметрия пульса на периферических артериях, шум.
ЖКТ: БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
ØУвеличение почек при пальпации.
Ø(+) симптом поколачивания.
ØШум в проекции почечных артерий.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Ø Увеличение щитовидной железы при осмотре и пальпации
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
РУТИННЫЕ ТЕСТЫ
•Гемоглобин и/или гематокрит
•Глюкозы плазмы натощак
•Общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности в сыворотке
•Триглицериды сыворотки натощак
•Калий и натрий сыворотки
•Мочевая кислота сыворотки
•Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ)
•Анализ мочи с микроскопией осадка, белок в моче по тест-полоске, анализ на микроальбуминурию
•ЭКГ в 12 отведениях
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, С УЧЕТОМ АНАМНЕЗА, ДАННЫХ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТОВ РУТИННЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ
•Гликированный гемоглобин (HbA1c), если глюкоза плазмы натощак > 5.6 ммоль/л (102 мг/дл) или если ранее был поставлен диагноз диабета
•Количественная оценка протеинурии (при положительном результате на белок по тестполоске); калий и натрий в моче и их соотношение
•Домашнее и суточное амбулаторное мониторирование АД
•Эхокардиография
•Холтеровское ЭКГ-мониторирование (в случае аритмий)
•Ультразвуковое исследование сонных артерий
•Ультразвуковое исследование периферических артерий/брюшной полости
•Измерение скорости пульсовой волны
•Лодыжечно-плечевой индекс
•Фундоскопия
ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ АГ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ
1.Мужской пол
2.Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)
3.Курение
Дислипидемия:
1)общий холестерин >4.9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или
2)холестерин ЛПНП >3.0 ммоль/л (115 мг/дл)
4.и/или
3)холестерин ЛПВП <1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у мужчин, <1.2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин
и/или
4) триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)
5.Глюкоза плазмы натощак 5.6–6.9 ммоль/л (102– 125 мг/дл)
6.Нарушение толерантности к глюкозе
7.Ожирение [ИМТ ≥30 кг/м2] Абдоминальное ожирение (окружность талии:
8.≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых
9.заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)
БЕССИМПТОМНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ МИШЕНЕЙ ПРИ АГ, ВЛИЯЮЩЕЕ НА ПРОГНОЗ
1.Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст. Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3.5 мВ, RaVL
2.>1.1 мВ; индекс Корнелла >244 мв х мсек) или Эхокардиографические признаки ГЛЖ
3.[индекс МЛЖ: >115 г/м2 у мужчин, 95 г/м2 у женщин]
Утолщение стенки сонных артерий
4.(комплекс интима-медиа >0.9 мм) или бляшка
5.Скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/сек
6.Лодыжечно-плечевой индекс <0.9
7.ХБП с рСКФ 30–60 мл/мин/1.73 м2 (ППТ) Микроальбуминурия (30–300 мг в сутки) или соотношение альбумина к креатинину
8.(30–300 мг/г; 3.4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)
ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ СД, ССЗ И ПОЧЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ПРОГНОЗ ПРИ АГ
|
Глюкоза |
плазмы |
натощак ≥7.0 |
|
1. |
ммоль/л (126 мг/дл) при двух |
|
||
|
измерениях подряд и/или |
|
||
|
|
|
|
|
2. |
HbA1c |
>7% (53 |
ммоль/моль) |
|
|
и/или |
|
|
|
3. |
Глюкоза плазмы после нагрузки |
|
||
|
>11.0 ммоль/л (198 мг/дл) |
|
||
|
|
|
||
|
|
|||
1. |
Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, |
|||
|
транзиторная ишемическая атака |
|||
2. |
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация |
|||
|
методом ЧКВ или АКШ |
|||
3. |
Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с |
|||
|
сохранной фракцией выброса |
|||
4. |
Клинически манифестное поражение периферических артерий |
|||
5. |
ХБП с рСКФ <30 мл/мин/1.73м2 (ППТ); протеинурия (>300 мг в сутки) |
|||
6. |
Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного |
|||
|
нерва |
|
|
|
10-ЛЕТНИЙ РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СМЕРТНОСТИ
Другие факторы риска, |
Артериальное давление (мм рт.ст.) |
||||
бессимптомное |
|
|
|
|
|
Высокое |
|
|
|
||
поражение органов- |
АГ 1 степени |
АГ 2 степени |
|
||
нормальное |
АГ 3 степени |
||||
мишеней или |
САД 140-159 |
САД 160-179 |
|||
САД 130130 |
САД ≥ 180 или |
||||
ассоциированные |
или |
или |
или |
ДАД ≥ 110 |
|
заболевания |
ДАД 85-89 |
ДАД 90-99 |
ДАД 100-109 |
|
|
|
|
|
|||
Других факторов риска нет |
|
Низкий риск |
Средний риск |
Высокий риск |
|
|
|
|
|
|
|
1-2 фактора риска |
Низкий риск |
Средний риск |
Средний и |
Высокий риск |
|
высокий риск |
|||||
3 и более факторов риска |
Низкий и |
Средний и |
Высокий риск |
Высокий риск |
|
средний риск |
высокий риск |
||||
Поражение органов- |
Средний и |
|
|
Высокий и |
|
мишеней, ХБП 3 ст. или |
Высокий риск |
Высокий риск |
очень высокий |
||
высокий риск |
|||||
диабет |
|
|
|
риск |
|
Клинически манифе-стные |
|
|
|
|
|
сердечно-сосу-дистые |
|
|
|
|
|
заболевания, ХБП ≥ 4 ст. или |
Очень |
Очень |
Очень |
Очень высокий |
|
диабет с поражением |
высокий риск |
высокий риск |
высокий риск |
риск |
|
органов-мишеней или |
|
|
|
|
|
факторами риска |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ – КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИНЦИПЫ:
1)ориентация на достижение целевых уровней ад, представленных в рекомендациях;
2)монотерапия и комбинированная терапия
Основные группы гипотензивных средств:
1)Диуретики.
2)Бета-блокаторы.
3)Антагонисты кальция.
4)Ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
5)Блокаторы рецепторов ангиотензина.
Дополнительные группы гипотензивных препаратов:
1)Ингибиторы ренина.
2)Блокаторы альфа-рецепторов.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ — это одновременное снижение систолического и диастолического давления на обеих руках ниже нормального уровня: ниже
100/60 мм рт.ст. для мужчин и 95/60 мм рт.ст. для женщин.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:
Среди лиц в возрасте 20-30 лет встречается у 5-7% (Гембицкий Е.В., 1997). Среди лиц в возрасте 20-40 лет встречается у 4,8-13,7% (Смирнов В.А., 1982).
КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ А. Физиологическая гипотензия (гипотония)
1.Гипотензия как индивидуальный вариант нормы.
2.Гипотензия повышенной тренированности (спортсмены).
3.Гипотензия адаптивная (высокогорье)
Б. Патологическая гипотензия (гипотония)
1.Эссенциальная (первичная, нейроциркуляторная) гипотензия
a) с нестойким обратимым течением;
b) стойкая форма (гипотоническая болезнь)
2.Идиопатическая ортостатическая гипотензия
3.Симптоматическая (вторичная) гипотензия
a)острая;
b)хроническая форма
Н.С. Молчанов, 1965
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ
уровня у
не и чувствующих
других
1.Отсутствие жалоб.
2.Постоянно хорошее самочувствие в течение суток.
3.Хорошее общее состояние, отсутствие патологических признаков при исследовании.
4.Связь артериальной гипотензии со спортивными тренировками, местом проживания.
5.Возраст (до 30 лет).
6.Часто брадикардия без лабильности пульса.
7.Нормальная ЭКГ.
8.Хорошая переносимость длительного стояния
ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ (ПЕРВИЧНАЯ, НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ) ГИПОТЕНЗИЯ: ЭТИОЛОГИЯ И МЕХАНИЗМ
Ø Наследственно- |
сосудодвигательных |
центров. |
|
ØДлительное умственное перенапряжение.
ØЧМТ.
ØЧастые носоглоточные инфекции.
ØПрофессиональные факторы (перегревание, шум, вибрации).
ØВоздействие радиации.