Ссс / исследование артерий и вен
.pdf
ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИЙ И ВЕН. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (АД) ПО МЕТОДУ КОРОТКОВА. МЕТОДИКА И ТЕХНИКА. СИСТОЛИЧЕСКОЕ, ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ, СРЕДНЕЕ АД. ПУЛЬСОВОЕ АД.
ПОНЯТИЕ ОБ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ГИПОТЕНЗИИ. СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД, ЕГО ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.
Максикова Татьяна Михайловна, к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней
ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИЙ: ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Сфигмография – регистрация пульсовых колебаний сосудистой стенки.
Различают прямую и объемную При прямой сфигмографии регистрируются колебания сосудистой стенки любой
поверхностно расположенной артерии.
Объемная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки,
преобразованные в колебания объема |
(обычно конечности). |
На форму пульсовой кривой влияет отдаленность артерии от сердца, поэтому различают сфигмограммы центральные и периферические. К первым относятся
сфигмограммы сонных и подключичных артерий, ко вторым — сфигмограммы лучевой, бедренной артерий, объемные сфигмограммы конечностей.
Отбрасывание крови от сомкнувшихся створок аортального
Центральные сфигмограммы
отличаются преанакротическим колебанием, более крутой анакротой, выраженной инцизурой
на катакроте, соответствующей моменту закрытия аортального клапана, и малой дикротической волной.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПУЛЬСА, ОПРЕДЕЛЕНИЕ СКОРОСТИ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН: ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Венный пульс исследуют путем осмотра и методом флебографии. Флебография — метод графической регистрации венного пульса. Колебания
венозной стенки, связанные с изменением кровенаполнения крупных вен, расположенных близко к сердцу, регистрируются специальным датчиком в виде кривой — флебограммы.
1.ВОЛНА А (НАИБОЛЕЕ ВЫРАЖЕННАЯ) ПОЯВЛЯЕТСЯ ПРИ СОКРАЩЕНИИ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ. В ЭТОТ МОМЕНТ ЗАДЕРЖИВАЕТСЯ ОПОРОЖНЕНИЕ ПОЛЫХ ВЕН ОТ ПРИТЕКАЮЩЕЙ С ПЕРИФЕРИИ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ; ВЕНЫ ПЕРЕПОЛНЯЮТСЯ И НАБУХАЮТ.
2.ВОЛНА С ВОЗНИКАЕТ ВСЛЕД ЗА ВОЛНОЙ А ПОСЛЕ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОГО СНИЖЕНИЯ КРИВОЙ. ОНА СВЯЗАНА С СИСТОЛОЙ ЖЕЛУДОЧКОВ И ВОЗНИКАЕТ ЗА СЧЕТ ПЕРЕДАЧИ ПУЛЬСАЦИИ СОННОЙ АРТЕРИИ, РАСПОЛАГАЮЩЕЙСЯ ВБЛИЗИ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ.
3.ВОЗНИКНОВЕНИЕ СЛЕДУЮЩЕЙ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ВОЛНЫ Х, КОТОРАЯ НАЗЫВАЕТСЯ СИСТОЛИЧЕСКИМ
КОЛЛАПСОМ, ОБЪЯСНЯЕТСЯ ТЕМ, ЧТО ВО ВРЕМЯ СИСТОЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРОИСХОДИТ НАПОЛНЕНИЕ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ ВЕНОЗНОЙ КРОВЬЮ; ВЕНЫ ОПОРОЖНЯЮТСЯ И СПАДАЮТ. БЫСТРОМУ ОПОРОЖНЕНИЮ ВЕН СПОСОБСТВУЕТ СНИЖЕНИЕ ВНУТРИГРУДНОГО ДАВЛЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ
СОКРАЩЕНИЯ СЕРДЦА И ПЕРЕМЕЩЕНИЯ СИСТОЛИЧЕСКОГО ОБЪЕМА КРОВИ В ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ СОСУДЫ.
4.СЛЕДУЮЩАЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ВОЛНА V ПОЯВЛЯЕТСЯ В КОНЦЕ СИСТОЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПРАВОМ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОМ КЛАПАНЕ. ОНА СВЯЗАНА С ТЕМ, ЧТО СКАПЛИВАЮЩАЯСЯ В ПРЕДСЕРДИЯХ КРОВЬ ЗАДЕРЖИВАЕТ ПОСТУПЛЕНИЕ НОВОЙ КРОВИ ИЗ ПОЛЫХ ВЕН.
5.ВОЛНА V СМЕНЯЕТСЯ СНОВА СПАДЕНИЕМ ВЕНЫ — ДИАСТОЛИЧЕСКИМ КОЛЛАПСОМ У, КОТОРЫЙ НАЧИНАЕТСЯ С МОМЕНТА ОТКРЫТИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО КЛАПАНА И ПОСТУПЛЕНИЯ КРОВИ В ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК. ЭТО СПОСОБСТВУЕТ ПРИТОКУ КРОВИ ИЗ ПОЛЫХ ВЕН В
ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ И СПАДЕНИЮ ВЕНЫ.
ПАТОЛОГИЯ ВЕННОГО ПУЛЬСА
В патологии меняется величина отдельных волн флебограммы, которые могут увеличиваться, уменьшаться, сглаживаться и исчезать:
1.При затруднении оттока крови из правого предсердия увеличивается сила сокращения предсердия и волна а возрастает.
2.При нарастающей слабости правого предсердия, при застое в нем крови волна а становится шире и ниже и может совсем исчезнуть. Так как в этих случаях не происходит заметного понижения давления и в период диастолы, опорожнение вен затрудняется, следовательно, сглаживается и исчезает отрицательная волна х. Это
приводит к тому, что на флебограмме отражается только деятельность правого желудочка: вена набухает во время его систолы, что выражается положительной волной v, и спадает в период диастолы(отрицательная волна у). Такая форма венного
пульса называется желудочковой. Регистрируя такой желудочковый венный пульс синхронно со сфигмограммой, можно увидеть, что максимальному подъему сфигмограммы соответствует не систолический коллапс вены, а положительное
отклонение — волна v. Это дало повод называть желудочковый венный пульс положительным пульсом. Положительный желудочковый венный пульс наблюдается при недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана,
выявляется при выраженном венозном застое в большом круге кровообращения, мерцательной аритмии, полной поперечной блокаде сердца и т. д.
ДАВЛЕНИЕ
– это давление, которое оказывает кровь на стенки
артерий.
|
Физиологические |
|
|
артериального давления |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодинамические: |
|
|
|
|
|
МО (количество крови, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кратковременного |
действия |
длительного |
|
|
поступающей в аорту за 1 |
|
|||
|
минуту) = УО (количество |
|
действия -30 с): |
(действие |
действия |
|
крови за 1 систолу) Х ЧСС |
|
1)барорецепторный |
развивается |
(через часы): |
|
|
через несколько |
1)прессорно- |
||
|
(число сердечных |
|
|
||
|
сокращения за 1 минуту. |
|
(направлен на ↓ |
минут, часов): |
объемный |
|
2)Общее периферическое |
|
АД при его ↑); |
1)ренин- |
почечный |
|
сосудистое сопротивление |
|
2)хеморецепторный |
ангиотензиновая |
механизм; |
|
(ОПСС). |
|
система РААС |
2)локальная |
|
|
|
|
|||
|
3)Объем циркулирующей |
|
(направлен на ↑ |
(циркулирующая |
РААС; |
|
крови. |
|
АД при АД<80, |
и локальная); |
3)Эндотеллиаль- |
|
4)Упругое напряжение стенок |
|
↓О2, ↑СО2); |
2)антидиуритичес |
ный |
|
аорты и ее крупных ветвей |
|
3)ишемическая |
кий гормон |
прессорный |
|
(общее эластическое |
|
|
(АДГ); |
механизм; |
|
сопротивление) |
|
(направлен на ↑ |
3)капиллярная |
4)депрессорные |
|
5)Вязкость крови. |
|
АД при его ↓ 40) |
фильтрация |
механизмы |
|
|
|
|
|
|
СХЕМА РЕГУЛЯЦИИ АД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДЛЯ ИЗМЕРЕНИЯ АД |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
1) |
В |
|
странах измерять АД ртутным |
|
|
|
|
|
не разрешается. |
|
||
|
2) |
|
|
|
или осциллометрические |
|
|
|
|
. |
|
||
|
3) |
|
|
|
по стандартным протоколам, а их |
|
|
|
|
проверять путем калибровки в технической |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
ПЕРЕД ИЗМЕРЕНИЕМ АД ДАЙТЕ БОЛЬНОМУ ПОСИДЕТЬ НЕСКОЛЬКО МИНУТ В СПОКОЙНОЙ ОБСТАНОВКЕ.
ИЗМЕРЬТЕ АД, ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ, ДВА РАЗА С ИНТЕРВАЛОМ В 1-2 МИНУТЫ, В ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ; ЕСЛИ ПЕРВЫЕ ДВА ЗНАЧЕНИЯ СУЩЕСТВЕННО РАЗЛИЧАЮТСЯ, ПОВТОРИТЕ ИЗМЕРЕНИЯ. ЕСЛИ
СЧИТАЕТЕ НУЖНЫМ, РАССЧИТАЙТЕ СРЕДНЕЕ ЗНАЧЕНИЕ АД. ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ТОЧНОСТИ ИЗМЕРЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С АРИТМИЯМИ, НАПРИМЕР, С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ,
ВЫПОЛНЯЙТЕ ПОВТОРНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ АД ИСПОЛЬЗУЙТЕ СТАНДАРТНУЮ МАНЖЕТУ ШИРИНОЙ 12-13 СМ И
ДЛИНОЙ 35 СМ. ОДНАКО СЛЕДУЕТ ИМЕТЬ МАНЖЕТЫ БОЛЬШЕГО И МЕНЬШЕГО РАЗМЕРА, СООТВЕТСТВЕННО, ДЛЯ ПОЛНЫХ (ОКРУЖНОСТЬ
ПЛЕЧА > 32 СМ) И ХУДЫХ РУК МАНЖЕТА ДОЛЖНА НАХОДИТЬСЯ НА УРОВНЕ СЕРДЦА НЕЗАВИСИМО ОТ ПОЛОЖЕНИЯ ПАЦИЕНТА.
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АУСКУЛЬТАТИВНОГО МЕТОДА СИСТОЛИЧЕСКОЕ И ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ АД ФИКСИРУЮТ В ФАЗЫ I И V (ИСЧЕЗНОВЕНИЕ)
ТОНОВ КОРОТКОВА, СООТВЕТСТВЕННО.
ПРИ ПЕРВОМ ВИЗИТЕ СЛЕДУЕТ ИЗМЕРИТЬ АД НА ОБЕИХ РУКАХ, ЧТОБЫ ВЫЯВИТЬ ЕГО ВОЗМОЖНУЮ РАЗНИЦУ. В ЭТОМ СЛУЧАЕ
ОРИЕНТИРУЮТСЯ НА БОЛЕЕ ВЫСОКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АД.
У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ПАЦИЕНТОВ С ДРУГИМИ СОСТОЯНИЯМИ, КОТОРЫЕ МОГУТ СОПРОВОЖДАТЬСЯ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ГИПОТОНИЕЙ,
ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИЗМЕРИТЬ АД ЧЕРЕЗ 1 И 3 МИНУТЫ ПОСЛЕ ПРЕБЫВАНИЯ В ПОЛОЖЕНИИ СТОЯ.
ЕСЛИ АД ИЗМЕРЯЕТСЯ ОБЫЧНЫМ СФИГМОМАНОМЕТРОМ, ИЗМЕРЬТЕ ЧАСТОТУ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ПУТЕМ ПАЛЬПАЦИИ ПУЛЬСА (НЕ МЕНЕЕ 30 СЕКУНД) ПОСЛЕ ПОВТОРНОГО ИЗМЕРЕНИЯ АД В
ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ.
Рекомендации ESH/ESC 2013 Г. по лечению АГ, 2013
1)АД лучше измерять на плече, при этом размеры манжетки и
ее полости для нагнетания воздуха должны быть адаптированы к окружности
руки.
2)1-й раз АД измеряется на обеих руках, при выявлении значимой (> 10 мм рт.ст.) и постоянной
разницы САД на двух руках, необходимо ориентироваться на более высокие цифры АД.
3)У пожилых лиц и больных СД
рекомендуется измерять АД через 1 и 3 минуты пребывания в вертикальном положении
ИЗМЕРЕНИЕ АД ВНЕ ОФИСА
NB!!! Главное преимущество внеофисного измерения АД заключается в том, что оно дает большое число измерений АД вне лечебного учреждения, что более надежно отражает реальное АД, чем офисные измерения.
СМАД – |
|
ДМАД – |
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД |
|
ДОМАШНЕЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД |
|
|
|
ПРАВИЛА
1.Больному нужно подробно объяснить правила процедуры, дать письменные и устные указания. Кроме того, самостоятельно измерение АД требует необходимого обучения под наблюдением медицинского персонала.
2.При интерпретации результатов следует учитывать, что воспроизводимость внеофисного измерения АД достаточно хорошая для среднесуточных, дневных и ночных значений АД, но хуже для более коротких отрезков времени (менее суток).
3.СМАД и ДМАД дают несколько разную информацию о АД у конкретного больного, поэтому два этих метода следует рассматривать как взаимодополняющие, а не взаимоисключающие.
4.Значения офисного АД обычно выше, чем амбулаторного и домашнего АД, причем эта разница тем больше, чем выше офисные значения АД.
5.Приборы для измерения АД должны быть откалиброваны и валидированы в соответствии с международными стандартными протоколами, должны проходить регулярное техническое обслуживание и калибровку не реже чем каждые 6 месяцев.