Ссс / ЭКГ для отсталых
.pdf
НОРМАЛЬНОЕ ЭКГ
Пройдемся по длине и длительности отдельных компонентов:
Зубец Р – возбуждение предсердий, формируется из сокращения ПП и ЛП. 0,1 с, высота 1,5-2,5 мм. Сегмент PQ – импульс проходит по АВ-узлу. Лежит на изолинии, 0,08-0,1 с.
Интервал PQ – длительность 0,12-0,2 с и зависит от ЧСС. Чем больше ЧСС, тем короче интервал PQ.
Зубец Q – возбуждение межжелудочковой перегородки, отрицательный – потому что идет от электрода. 0,02- 0,03 с, не выше 1\4 зубца R, должен быть в каждом отведении.
Зубец R – возбуждение верхушки сердца. 0,04 с, высота не более 20мм (в грудных до 25мм). Интервал внутреннего отклонения – от начала зубца Q до вершины зубца R, в норме не более 0,03 (в V6 – 0,05). Зубец S – возбуждение основания сердца, отрицательный – потому что идет от электрода. 0,06 с, в высоту не более 20 мм.
Комплекс QRS – 0,07-0,1 с.
Сегмент ST – начало реполяризации желудочков. Лежит на изолинии, не смещается вверх или вниз более чем на 0,5 мм. Депрессия в V5-V6 до 0,5 мм. Подъем в V1-V2 до 2 мм.
Зубец T – истинная реполяризация желудочков. 0,16-0,24 с, высотой 5-6 мм (в грудных 15-17 мм)
Интервал QT – нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта: Q-T = К х R-R интервал. К – коэффициент 0,37 для мужчин и 0,4 для женщин. Норма до 0,44 с.
Зубец U – соответствует периоду кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков (фаза экзальтации), наступающему после окончания электрической систолы левого желудочка. Нам фактически не нужен.
АНАЛИЗ ЭКГ
Сначала нужно оценить саму пленку ЭКГ: вольтаж, скорость записи и отведения.
Обычно вольтаж 1 вольт. Вот такая штуковина в самом начале – |
или пишут на ЭКГ 10 мм\мВ. |
Скорость записи ЭКГ либо 50 мм\с либо 25 мм\с. Тогда происходит магия.
При записи в 25 мм\с записывается пять больших квадратов, так как это одна секунда. Соответственно один большой квадрат это 0,2 секунды (1 секунду делим на 5 квадратов). Каждый большой квадрат состоит из пяти маленьких, они соответственно в 5 раз короче, то бишь 0,04 секунды.
При записи в 50 мм\с записывается десять больших квадратов, так как это одна секунда. Один большой квадрат будет 0,1 секунды (1 секунду делим на 10 квадратов). Каждый большой квадрат из пяти маленьких по 0,02 секунды соответственно.
Ну и надо понимать какие отведения смотрим. Стандартные – I, II, III.
Усиленные – aVR, aVL, aVF.
Грудные – V1-6.
Значит уже можем определить ритмичность, водителя ритма и ЧСС.
РИТМИЧНОСТЬ
Правильный ритм – если все промежутки R-R одинаковые (допускается до 10% отклонения)
Неправильный ритм – если не все промежутки R-R одинаковые)))
ВОДИТЕЛЬ РИТМА – что такое и с чем едят.
Значит основной водитель ритма в норме это синоатриальный узел в правом предсердии. Есть ещё АВ-узел и желудочковый ритм, рассмотрим каждый по отдельности, без аритмий и блокад. Смотрим на II отведение.
Синусовый ритм (из СА-узла) если:
Зубец Р перед каждым QRS
Зубец Р синусового происхождения
Зубец Р постоянной формы
ЧСС 60-80
Здесь зубец Р положительный и перед QRS, представим, что он такой и будет дальше. Синусовый, верхнепредсердный ритм.
Здесь зубец Р сначала отрицательный, затем положительный. Среднепредсердный ритм.
Здесь зубец Р отрицательный и перед QRS, представим, что он такой и будет дальше. Нижнепредсердный ритс.
АВ-ритм (из АВ-узла) если:
Зубец Р в принципе пропал (слился с QRS)
Зубец Р отрицательный и находится после комплекса QRS
ЧСС 40-60
Видим, что нет зубца Р в первом случае, во втором он вылез после QRS так
ещё и отрицательный. АВ-ритм.
Желудочковый ритм (желудочки, логично) если:
Нет связи между зубцом Р и комплексом QRS
Комплекс QRS дискордантен, более 0,12 секунды, интервал внутреннего отклонения более 0,03 (0,05 в грудных отведениях)
ЧСС менее 40
Видим вот такую крокозябру, зубцы Р хаотично расположены, всё ясно.
Желудочковый ритм.
ЧСС
Вспоминаем про ритмичность и параметры пленки ЭКГ. Мы смотрели на интервал R-R. Вновь посмотрим на него и теперь посчитаем длительность.
ЧСС = 60\R-R x t
t – это либо 0,04 секунды (для 25 мм\с) либо 0,02 секунды (для 50 мм\с).
Значит берем линеечку или свой зоркий глазик, считаем клеточки. Скорость тут 25 мм\с. Примерно 2 см или 20 мм между каждым R-R, ведь ритм тут правильный.
Подставляем в формулу: 60\20 х 0,04 = 60\0,8 = 75 ударов в минуту. Норма 60-80. Ритм нормальный.
В случае неправильного ритма, считают ЧСС по числу комплексов QRS, которые были зарегистрированы за 3 или 6 секунд (15 см бумажной ленты)
ТРЕУГОЛЬНИК ЭЙНТХОВЕНА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭОС
Что такое электрическая ось сердца? По факту, это суммарный вектор направления импульса. Я эту ЭОС ненавижу, поэтому буду краток.
Смотри вот на него
Что видим? В центре сердце, грани треугольника это I, II, III отведения. Теперь представим, как идет возбуждение по сердцу в норме.
Как-то вот так, верно? Из предсердий в желудочки. Возвращаемся к треугольнику. Как эти вектора нарисовать и суммировать? Смотрим на любую ЭКГшку. Нас интересуют зубцы R в I, II, III отведениях.
По факту мы будем откладывать отрезки на каждой стороне треугольника в зависимости от отведения.
Например, вот эта ЭКГ.
Здесь самый длинный зубец R во II отведении, следующий по величине в I отведении и самый маленький в III. Отложим эти отрезки на треугольник. Затем векторно сложим по правилу параллелограмма. Получим суммарный вектор
Собственно, вот эта синяя стрелочка и есть ЭОС.
Теперь посчитаем градус и узнаем угол между 0 и нашей стрелочкой.
Поговорим о более простых способах, которыми пользуются все нормальные люди.
Как можно заметить, здесь во II отведении зубец R больше чем в I, а I больше чем в III. То есть RII>RI>RIII. Это нормальная ЭОС. Если по градусам, то это промежуток между 30° и 60°.
Вот другая ЭКГ
Вместо занятий геометрией, посмотрим на зубцы R в отведениях. Не трудно заметить, что здесь RI>RII>RIII. Это отклонение ЭОС влево.
Третья ЭКГ
Замечаем, что RIII>RII>RI. ЭОС отклонена вправо.
Ещё бывает вертикальная ЭОС и горизонтальная ЭОС.
Нормальная ЭОС (30°-60°)
Вертикальная ЭОС (70°-90°)
Горизонтальная ЭОС (0°-30°) 
Отклонение ЭОС влево (от 0° до -30°)
Отклонение ЭОС вправо (90°-180°)
Простой метод для пацанов. Берем карандашик и делаем вот так))
Отдельно смотрим на сегмент ST и зубец Т. Сегмент должен лежать на изолинии.
Допустима депрессия в V5-V6 до 0,5 мм и подъем в V1-V2 до 2 мм.
Зубец Т в норме:
ВaVR отрицательный.
ВI, II, aVF, V2-6 положительный.
Более детально рассмотрим на ишемиях и инфарктах.
НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ И АРИТМИИ
Ну значит две большие группы. Тахикардии и блокады. Разберем сначала тахикардии.
Значит синусовые аритмии простые как два пальца.
В догонку ещё дыхательная аритмия, на вдохе ускоряется ЧСС, на выдохе замедляется.
Так же может наблюдаться миграция водителя ритма.
Синусовые понятны, теперь поговорим про ЭКСТРАСИСТОЛЫ. Что это вообще? Внеочередное сокращение миокарда.
Что примечательно? После зубца Т очень короткая изолиния и тут же сокращение, а после этой экстрасистолы изолиния длиннее чем после других сокращений, компенсаторная пауза.
Но уже из середины предсердий, смотрим на зубец Р, он раздвоенный.
Из нижнего отдела предсердий.
Похоже на нижнепредсердную экстрасистолу, но сегмент PQ очень короткий, а это показывает, что по АВузлу возбуждение почти не шло, так что это АВ-экстрасистола.
Как мы помним, зубец Р может появиться после комплекса QRS, как здесь.
Зубец Р в принципе может отсутствовать, слился с QRS.
Ну и самое простое, видим такую дискордантную крокозябру, значит желудочек.
Желудочковая экстрасистола.
Рассмотрели одиночные экстрасистолы, однако, они не всегда бывают по одиночке или из одного места.
Парная желудочковая экстрасистола, достаточно просто.
Две желудочковые экстрасистолы, только из разных очагов, смотри какие разные.
Через каждое нормально сокращение экстрасистола – бигемения.
Через каждые два – тригемения.
Через каждые три – квадригемения.
НЕСИНУСОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
Перед примерами немного теории. Механизмов много, нас интересует re-entry.
Смотрим на картинку. Представим, что это проводящие пути. Что видим? Общее начало двух путей и их конец, а также альтернативность выбора между ними. Однако, 1 путь более быстрый, чем второй, поэтому он доминирует, соответственно его рефрактерный период длиннее.
Теперь представим ситуацию, что возник внеочередной импульс где-то выше этой конструкции. Он хочет пойти по 1 пути, но там рефрактерный период и он не может, значит пойдет по второму. Когда он прошел уже почти весь путь, путь 1 снова готов воспринять импульс и тот поворачивает к нему. В итоге замыкается петля.
Пройдемся по примерам этого механизма
Может быть пароксизмальная предсердная и желудочковая тахикардии, фибрилляции и трепетания.
Пароксизм – внезапный приступ
Видим как зубцы пилы
Ручку расписали. Фибрилляция.
Смотрим, нет зубцов Р и сегмента PQ как такового
Ну или пароксизмальная тахикардия желудочков, кому как удобно
Вот у меня в детстве такой почерк был
БЛОКАДЫ
Начнем сверху вниз. Может быть синоатриальная блокада и далее по списку.
Синоатриальные блокады делятся на несколько степеней:
I – просто замедление проведения импульса, на ЭКГ фиг увидишь.
II Мобитц 1 (с периодикой Самойлова-Венкебаха) – будем видеть укорочение R-R с каждым новым сокращением, пока не выпадет одно.
II Мобитц 2 – будем видеть постоянный R-R и выпадение целого сокращения от Р до Т.
II Мобитц 3 – тут же будет периодика с соотношением 2:1, 3:1, 4:1 или два подряд.
III – капец, вообще не проходят импульсы из СА-узла.
Так же могут быть внутрипредсердные блокады, увидим по удлинению зубца Р и его расщеплению.