Ссс / ПОРОКИ СЕРДЦА
.pdf
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Митральная недостаточность и стеноз левого ПЖ-отверстия Недостаточность может быть только клапана, стеноз - отверстия
Митральная недостаточность - несмыкание или неполное смыкание створок митрального клапана, приводящее к обратному току крови из ЛЖ в ЛП (митральной регургитации)
Митральный стеноз - патологическое состояние, которое приводит к затруднению движения крови из ЛП в ЛЖ
Митральный клапан расположен между ЛП и ЛЖ Диаметр левого АВ-отверстия (митрального) - 4-6 см, около 6 мм.рт.ст.давление внутри ЛП
|
Митральная недостаточность |
Стеноз или сужение левого |
|
|
|||
|
(недостаточность |
ПЖ отверстия (АВ) |
|
|
митрального клапана) |
|
|
Этиология |
1. |
Первичные причины: |
Ревматизм (ревматический |
|
|
миксоматозная |
эндокардит) |
|
|
дегенерация створок |
Редко: инфекционный |
|
|
клапана, ревматическая |
эндокардит, атеросклероз, |
|
|
болезнь сердца, |
миксома ЛП и тд |
|
|
инфекционный эндокардит, |
|
|
|
диффузные заболевания |
|
|
|
соединительной ткани, |
|
|
2. |
травма |
|
|
Вторичные причины: АГ, |
|
|
|
|
коарктация аорты, пороки |
|
|
|
аортального клапана, ИБС, |
|
|
|
кардиомиопатии + |
|
|
|
расширение ЛП + |
|
|
|
послеоперационная |
|
|
|
недостаточность |
|
|
|
митрального клапана |
|
|
Митральная недостаточность |
Стеноз или сужение левого |
|
|
(недостаточность |
ПЖ отверстия (АВ) |
|
|
митрального клапана) |
|
|
Изменение гемодинамики |
Возврат крови из ЛЖ в ЛП, в |
Во время диастолы кровь не |
|
|
норме такого быть не должно. |
успевает переместиться из ЛП |
|
|
Это происходит из-за |
в ЛЖ и возникает |
|
|
неполного смыкания створок |
переполнение ЛП, в нем |
|
|
митрального клапана во время |
повышается давление, это |
|
|
систолы. |
компенсируется усиленным |
|
|
Сначала развивается |
сокращением ЛП и его |
|
|
гипертрофией, но |
||
|
гипертрофия ЛЖ, потом из-за |
сократительная способность |
|
|
кровенаполнения ЛП |
его быстро снижается, |
|
|
происходит и его гипертрофия |
предсердие еще больше |
|
|
и нагрузка падает на ПЖ |
расширяется и давление в нем |
|
|
Усиленная работа ЛЖ |
становится выше, происходит |
|
|
повышение Р в легочных венах, |
||
|
длительно компенсирует |
спазм артериол МКК и рост |
|
|
имеющуюся недостаточность |
давления в легочной артерии, |
|
|
митрального клапана. |
поэтому в патологический |
|
|
При ослаблении |
процесс вовлекается ПЖ. |
|
|
Потом он гипертрофируется. |
||
|
сократительной способности |
ЛЖ получает меньше крови, |
|
|
миокарда ЛЖ в нем |
поэтому выполняет меньшую |
|
|
повышается диастолическое |
работу и его размеры |
|
|
давление и это приводит к |
уменьшаются |
|
|
повышению давления в ЛП, из- |
|
|
|
за этого увеличивается |
|
|
|
давление в легочных венах и |
|
|
|
происходит сужение артериол |
|
|
|
МКК, повышается Р в легочной |
|
|
|
артерии и возрастает нагрузка |
|
|
|
на ПЖ |
|
|
Пальпация |
Смещение верхушечного |
1. |
Сердечный толчок из-за |
|
толчка влево и вниз - из-за |
|
гипертрофии и дилатации |
|
гипертрофии ЛЖ |
2. |
ПЖ |
|
Он будет разлитой, усиленный |
Диастолическое кошачье |
|
|
3. |
мурлыканье |
|
|
и резистентный |
Пальпация |
|
|
|
|
периферического пульса - |
|
|
|
нерегулярность сердечного |
|
|
4. |
ритма |
|
|
Симптом Савельева-Попова |
|
|
|
|
- асимметрия пульса на |
|
|
|
лучевых артериях. |
Перкуссия |
Смещение границ сердца влево |
Расширение зоны сердечной |
|
|
и вверх, сердце приобретает |
тупости вверх, влево и вправо, |
|
|
митральную конфигурацию со |
митральная конфигурация |
|
|
сглаженной сердечной талией |
|
|
1 тон |
Ослабление на верхушке |
Усиленный, хлопающий у |
|
|
сердца (засчет выпадения |
верхушки (засчет выпадения |
|
|
клапанного компонента) |
мышечного компонента) |
|
2 тон |
При повышенном давлении в |
Громкий, акцент второго тона |
|
|
МКК появляется акцент 2 тона |
над легочным стволом (в 3 |
|
|
над легочным стволом (в 3 |
точке аускультации) |
|
|
точке аускультации) |
|
|
|
Митральная недостаточность |
Стеноз или сужение левого |
|
||
|
(недостаточность |
ПЖ отверстия (АВ) |
|
митрального клапана) |
|
Дополнительный тон или |
Может выслушиваться |
Тон открытия митрального |
ритм |
дополнительный 3 тон сердца |
клапана, который вместе с |
|
|
диастолическим шумом |
|
|
формирует ритм Перепела |
|
|
+ акцент второго тона над |
|
|
легочной артерией - является |
|
|
признаком легочной |
|
|
гипертензии |
Основные органические |
Систолический шум |
Диастолический шум изгнания |
шумы - значит связан с |
регургитации на верхушке |
|
органическими изменениями |
сердца, сливается с 1 тоном. |
|
в этой зоне |
|
|
Фонокардиограмма |
|
|
|
|
У верхушки: высокая |
|
Ослабление 1 тона (два низких |
амплитуда 1 тона, после |
|
столбика) и систолический шум |
второго тона выявляется тон |
|
- между столбиками |
открытия митрального клапана |
|
|
и диастолический шум. |
|
|
Над легочной артерией - |
|
|
увеличивается амплитуда 2 |
|
|
тона по сравнению с аортой. |
Пульс |
Не меняется |
Различный пульс, он будет |
|
|
хуже определяться слева |
|
|
(увеличенное ЛП сдавливает |
|
|
левую подключичную артерию) |
|
|
Малый пульс - засчет малого |
|
|
ударного обьема (ЛЖ мало |
|
|
наполнен и ударный объем |
|
|
маленький) |
Проведение шума |
В левую подмышечную область |
Не проводится |
|
|
|
Дополнительные шумы |
Практически не будут |
1) Протодиастолический шум |
|
|
относительной |
|
|
недостаточности клапана |
|
|
легочной артерии - шум |
|
|
Грехама-Стилла |
|
|
Причины: |
|
|
Растяжение кольца клапана |
|
|
легочной артерии |
|
|
2) Систолический шум |
|
|
недостаточности |
|
|
трехстворчатого клапана |
|
|
|
|
Митральная недостаточность |
Стеноз или сужение левого |
|
|
|||
|
(недостаточность |
ПЖ отверстия (АВ) |
|
|
митрального клапана) |
|
|
Клинический синдром и |
Жалобы: одышка, быстрая |
1) |
Синдром ЛЖ |
симптомы |
утомляемость при физической |
|
недостаточности - одышка, |
|
нагрузке, цианоз, боли в |
|
кровохарканье и сердечная |
|
сердце колющего, ноющего |
2) |
астма, ночной кашель |
|
характера |
Синдром ПЖ |
|
|
|
|
недостаточности - |
|
|
|
набухание шейных вен, |
|
|
|
потом периферические |
|
|
|
отеки, затем развивается |
|
|
|
гидроторакс/асцит (то есть |
|
|
|
скопление жидкости в |
|
|
3) |
полостях тела) |
|
|
Митральная |
|
|
|
|
бабочка(митральный |
|
|
|
румянец) - румянец с |
|
|
4) |
цианотическим оттенком |
|
|
Слабость, повышенная |
|
|
|
|
утомляемость |
|
|
5) Перебои в работе сердца |
|
Особенности порока |
Долго компенсируется и при |
У пациентов часто бывает |
|
|
длительно существующей |
приходящая осиплость голоса, |
|
|
митральной недостаточности |
ЛП сдавливает возвратный |
|
|
развивается венозный застой в |
гортанный нерв. |
|
|
МКК, в дальнейшем может |
На фоне митрального стеноза |
|
|
присоединиться ослабление |
||
|
сократительной способности |
часто развивается |
|
|
ПЖ с развитием венозного |
фибрилляция предсердий |
|
|
застоя в БКК |
При осмотре: митральное лицо |
|
|
|
||
|
|
- синюшные губы, яркий |
|
|
|
румянец щек на фоне бледной |
|
|
|
кожи |
|
Конфигурация сердца |
Митральная со сглаженной |
Митральная - очень быстро |
|
|
сердечной талией |
|
|
В целом лучше всего митральный клапан слышен при положении пациента на левом боку Аортальный - в вертикальном положении чуть-чуть с наклоном вперед
Инструментальные методы исследования при стенозе митрального отверстия:
1.ЭКГ: гипертрофия ЛП, ПЖ + нарушения ритма и проводимости: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, экстрасистолия, блокада ПНПГ
2.ЭхоЭКГ: позволяет оценить деформацию, утолщение створок митрального клапана, определить уменьшение площади левого АВ-отверстия, размеры полостей сердца, степень легочной гипертензии.
3. Чреспищеводная ЭхоЭКГ - проводят для определения тромбов в ушке ЛП и при плохой визуализации сердца
Осложнения:
1.СН по МКК и БКК
2.Нарушения сердечного ритма
3.Тромбоэмболический синдром
Лечение:
1.Чрескожная митральная баллонная вальвулотомия - используют для увеличения суженого митрального клапана баллоном
Баллончик вводят через бедренную артерию, раздувают на уровне сужения митрального клапана, расширяя его до нужных размеров, это приводит главным образом к увеличению площади митрального клапана
2.Митральная комиссуротомия - может быть открытой или закрытой
3.Пластика и протезирование митрального клапана
Инструментальные методы исследования при митральной недостаточности:
1.ЭКГ - отклонение ЭОС влево, гипертрофия ЛП, при выраженном пороке - фибрилляция предсердий и гипертрофия ПЖ
2.ЭхоЭКГ
3.Чреспищеводная ЭхоЭКГ
4.Рентген - позволяет выявить увеличенные левые отделы сердца
Осложнения: такие же, как при стенозе
Лечение: симптоматическое. При СН: ингибиторы АПФ, бета-АБ, диуретики, сердечные гликозиды и так далее Выраженная митральная недостаточность показание к хирургическому вмешательству
Формулировка диагноза:
Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический порок сердца - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
Осложнение: ХСН IIА
Аортальные пороки
В норме площадь отверстия - 3 см
Аортальный стеноз - порок сердца, при котором создается препятствие для изгнания крови в аорту при сокращении ЛЖ
Аортальная недостаточность - порок, при котором полулунные заслонки не закрывают полностью аортальное отверстие и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в ЛЖ
|
Аортальная недостаточность |
Стеноз отверстия аорты |
|
||
|
|
(аортальный стеноз - сужение |
|
|
аортального отверстия |
Этиология |
Ревматический эндокардит, |
Ревматизм + двустворчатый |
|
реже септический + |
порок сердца + инфекционный |
|
атеросклероз и софистический |
эндокардит |
|
незаортит, наследственные |
Частая причина - |
|
заболевания, аневризма аорты |
атерокальциноз (из-за |
|
|
атеросклероза) |
Гемодинамика |
Во время диастолы в ЛЖ |
Во время систолы желудочков |
|
поступает кровь в ЛП (в норме) |
кровь не полностью |
|
Идёт регургитация крови из |
опорожняется ЛЖ, в итоге во |
|
время диастолы к оставшийся |
|
|
аорты, переполнение, |
порции крови добавляется |
|
гипертрофия, повышается СО в |
кровь из ЛП |
|
аорте и дилатация аорты |
Гипертрофия ЛЖ, а затем |
|
|
|
|
|
дилатация, фиброзное кольцо |
|
|
митрального клапана |
|
|
растягивается - митрализация |
|
|
аортальных пороков |
|
|
(относительная митральная |
|
|
недостаточность) |
|
|
|
Пальпация |
Смещение верхушечного |
Верхушечный толчок |
|
толчка вниз и влево, кнаружи |
смещается влево и вниз |
|
от средней ключичной линии, |
Верхушечный толчок - |
|
диастолическое дрожание |
|
|
|
разлитой, высокий, |
|
|
резистентный. |
|
|
Систолическое кошачье |
|
|
мурлыканье |
Перкуссия |
Смещение тупости сердца |
Смещение левой границы |
|
влево и конфигурация сердца |
сердца (из-за гипертрофии |
|
будет аортальная (засчет |
ЛЖ), сердце приобретает |
|
гипертрофии ЛЖ) |
аортальную конфигурацию |
|
Аортальная недостаточность |
Стеноз отверстия аорты |
|
||
|
|
(аортальный стеноз - сужение |
|
|
аортального отверстия |
1 тон и 2 тон |
1 тон - ослаблен, потому что |
1 тон - ослаблен, причина та же |
|
удлинение систолы происходит |
2 тон - такая же ситуация |
|
засчет гипертрофии ЛЖ |
|
|
2 тон - меняется всегда |
|
|
однозначно (может быть |
|
|
ослаблен - при ревматизме, не |
|
|
изменен при сифилисе, может |
|
|
быть усилен) |
|
Дополнительные тоны или |
|
В точке Боткина или на |
ритмы |
|
верхушке - систолический |
|
|
щелчок (тон: изгнания) |
Основной шум |
Диастолический шум |
Систолический шум изгнания |
|
регургитации ( во второй точке |
(во второй и 5 точке) |
|
и 5 точке аускультации) |
|
Проведение шума |
Не проводится, выслушивается |
Проводится на сосуды шеи , |
|
в точке Боткина Эрба |
яремные ямки и |
|
|
межлопаточном пространстве |
Дополнительный шум |
Шум Флинта - диастолический |
|
|
шум митрального стеноза, |
|
|
засчет того, что |
|
|
приподнимается створка |
|
|
клапана |
|
|
Систолический шум - если |
|
|
сильно гипертрофирован ЛЖ, |
|
|
то растягивается левое АВ |
|
|
отверстие |
|
Пульс и АД |
Пульс - высокий, скорый, |
Малый, медленный и редкий |
|
большой |
|
|
Пульсовое Р больше 60, при |
|
|
норме 40—50 |
|
|
|
|
|
Аортальная недостаточность |
Стеноз отверстия аорты |
|
|
|||
|
|
(аортальный стеноз - сужение |
|
|
|
аортального отверстия |
|
Симптомы |
Снндром ЛЖ недостаточности |
1) Стенокардия - из-за |
|
|
- одышка, тахипноэ, кашель, |
|
недостаточности |
|
хрипы, утомляемость, |
|
кровообращения - боли за |
|
сердцебиение |
|
грудиной, купируются |
|
Синдром коронарной |
2) |
нитроглицерином |
|
Синдром недостаточности |
||
|
недостаточности - |
|
мозгового кровообращения |
|
стенокардия, бледность |
|
- Головные боли, |
|
кожных покровов |
|
нарушения со стороны ЦНС |
|
|
|
- обмороки из-за малого |
|
|
3) |
ударного объема |
|
|
Одышка - при физической |
|
|
|
|
нагрузке/приступы |
|
|
|
сердечной астмы |
|
|
Выживаемость год -2 у |
|
|
|
пациентов |
|
|
|
Осмотр: бледность кожных |
|
|
|
покровов, холодные |
|
|
|
конечности |
|
Особенности порока |
Изменение пульсового Р (оно |
Пульсовое давление снижено |
|
|
высокое) |
|
|
|
Пульсовое Р - разница между |
|
|
|
систолическим и |
|
|
|
диастолическим давлением |
|
|
|
+ Пляска Каротит (пульсация |
|
|
|
сонных артерий) |
|
|
|
+ Симптом Мюссе |
|
|
|
(римтическое покачивание |
|
|
|
головы) |
|
|
|
+ Пульсация язычка и нёба |
|
|
|
+ Симптом Ландофи - |
|
|
|
пульсация зрачков |
|
|
|
+ Капиллярный пульс Квинке |
|
|
|
+ Шум Виноградова-Дюрадье и |
|
|
|
двойной тон Трауба - |
|
|
|
определяем на бедренных |
|
|
|
артериях |
|
|
Фонокардиограмма |
|
|
|
|
|
|
|
Методы обследование при аортальном стенозе:
1. ЭКГ - гипертрофия ЛЖ, отклонение ЭОС влево
2.Рентген - выраженная талия сердца и смещение тени сердца
3.Снижение фракции выброса, сужение отверстия, деформация створок, гипертрофия стенки ЛЖ больше 1 см, дилатация полости - ЭхоЭКГ
Лечение:
1.Протезирование - АК и TAVI - не нужно вскрывать грудную клетку
2.Аортнокоронарное шунтирование
3.Медикаментозное лечение СН
Аортальная недостаточность
1.ЭКГ - Тяжелая гипертрофия может привести к БЛНПГ
2.Рентген - портальная конфигурация, сердце похоже на сидячую утку или сапог
3.ЭХОЭКГдилатация и ГП ЛЖ, увеличение просвета аорты, разрешение клапана, неполное смыкание створок клапанов в диастолу и регургитация крови
Лечение: протезирование
Формулировка диагноза:
Основной диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца: недостаточность аортального клапана.
Осложнение: ХСН IIА
Трикуспидальные пороки сердца
Площадь ТК - 7-8 см
Трикуспидальный стеноз - сужение отверстия трехстворчатый клапана, препятствующее поступлению крови из ПП в ПЖ
Трикуспидальная недостаточность - происходит регургитация крови во время систолы из полости ПЖ в ПП
|
Трикуспидальный стеноз |
Трикуспидальная |
|
||
|
|
недостаточность |
Этиология |
Острая ревматическая |
Первичной - инфекционный |
|
лихорадка |
эндокардит, ревматические |
|
Врожденный, лекарственно- |
заболевания сердца, |
|
индуцированный стеноз |
карциноидный синдром, |
|
трикуспидального клапана, |
фиброз миокарда |
|
болезнь Уиппла, |
Вторичной - из-за дилатации |
|
эндокардит, массивные |
|
|
новообразования ПП |
ПЖ из-за перегрузки |