10.Общие анестетики
.pdf
10
Требования к анестетикам
1
Большая широта терапевтического действия
2
Быстрое наступление наркоза
3
Достаточная глубина наркоза, обеспечивающая оптимальные условия операции
4
Хорошая управляемость глубиной наркоза
5
Быстрый выход из наркоза, без последствий
6
Обеспечение полного обезболивания и расслабления мускулатуры
7
Наркоз должен быть без стадии возбуждения
8
Не раздражать слизистую верхних дыхательных путей
9
Не огнеопасны
10
Не оказывать токсического действия на печень, дыхательную, сердечно-
сосудистую системы
Наркотическая широта – диапазон между концентрацией, в которой препарат вызывает наркоз, и его минимальной токсической концентрацией, при которой наступает угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга.
Чем больше наркотическая широта, тем безопаснее препарат.
Онаркотической широте судят:
•ЛС для ингаляционного наркоза – по их концентрации во вдыхаемом воздухе
•ЛС для неингаляционного наркоза – по вводимым дозам
11
Ингаляционный наркоз.
Основная функция поддержание анестезии после введения внутривенного препарата
Повторное использование препарата
с помощью рециркуляции абсорбенты, находящиеся в аппарате, забирают СО2
Плюсы
Контроль концентрации
Пролонгация действия
за счёт аккумуляции в жировых тканях (при высокой растворимости в жирах)
Узкий терапевтический индекс
разница между терапевтической дозой и токсической очень мала → важно правильно рассчитать необходимую дозу пациенту
|
|
Крутые кривые показатели «доза-реакция» |
Минусы |
|
быстрое действие и высокая эффективность → эффект сразу |
|
виден → доза критически важна |
|
|
||
|
|
|
|
|
Антагонистов не существует |
|
|
нет одного препарата, который разом нейтрализует действие |
|
|
анестетиков |
|
|
Медленное действие и выход из анестезии |
при хорошей растворимости в воде связываются с белками крови
12
На скорость поступления анестетика из альвеол в кровь влияют три фактора:
•растворимость анестетика в крови
•перфузия лёгких (альвеолярный кровоток)
•разница парциальных давлений альвеолярного газа и венозной крови
Механизм действия
1
↑ чувствительности ГАМК-рецептора к ГАМК и глицину
↑ тока ионов Сl-
гиперполяризация мембраны
↑активности ГАМКергической системы
↑тормозных влияний
2
угнетение активности NMDA-рецепторов
снижение активности глутаматергической системы
снижение стимулирующего влияния системы
характерно для оксида азота и кетамина
Угнетается сначала ретикулярная формация и кора
головного мозга → в конце сосудодвигательные и дыхательные центры
13
Важные термины для ингаляционных анестетиков:
Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) – это концентрация паров препарата в альвеолах, необходимая для отсутствия
двигательной активности у 50% пациентов в ответ на хирургическое вмешательство.
Особенности |
|
|
|
Важность: все ингаляционные анестетики имеют сильную зависимость от «доза-реакция» |
|
|
|
||
|
|
|
Может уменьшаться с возрастом, при беременности, переохлаждении или гипотензии |
|
|
|
Чем ниже МАК, тем сильнее препарат
Относительная растворимость препарата в крови – рассчитывается следующим образом:
коэффициент распределения кровь/газ (λ) = анестетик в крови
анестетик в газе
Чем выше λ, тем выше растворимость анестетика, тем больше его поглощаемость кровью в лёгких → парциальное давление растёт медленно и индукция занимает много времени.
|
|
|
|
Чем больше растворим препарат, тем медленнее он действует |
|
|
|
|
|
Итог |
|
|
|
Анестетики с высоким показателем кровь/газ – медленное начало и восстановление |
|
|
|||
|
|
|
|
Анестетики с низким показателем кровь/газ – быстрое действие и восстановление |
|
|
|
14
15
Галотан
Галотан
Механизм действия
стимулирует ГАМКергическую систему
ингибирует глутаматергическую систему
Фармакокинетика
метаболизм: в печени до токсичных метаболитов → вызывают лихорадку, анорексию, тошноту, рвоту, признаки гепатита (из-за этого препарат вводят раз в 2-3 недели)
Применение
в сочетании с оксидом азота, опиоидами и местными анестетиками (так как он слабый анестетик)
у астматиков (за счёт бронходилатирующего эффекта)
не применяется в педиатрии (гепатотоксичность) →
используется севофлуран
Галотан обладает достаточной наркотической широтой.
16
Побочные эффекты
•тяжёлая гепатотоксичность → не применяется во многих развитых странах, в таких как США
•нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы:
oсенсибилизация сердца к катехоламинам (адреналин, норадреналин) → введение эпинефрина – аритмии
oснижение сократимости миокарда → брадикардия – дают атропин
oугнетение сосудодвигательного центра, симпатических ганглиев, прямое миотропное действие на стенки сосудов → гипотензия – дают фенилэфрин
•злокачественная гипертермия, симптомами которой являются:
oригидность мышц
oрабдомиолиз
oметаболический ацидоз
oтахикардия
Механизм формирования злокачественной гипертермии |
Риск развития злокачественной гипертермии |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
выход Са2+ из саркоплазматического ретикулума в |
пациенты с мутацией в гене RYR1 |
||
цитоплазму миоцитов |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
при сочетании с йодидом суксаметония |
|
спазм скелетной мускулатуры |
(периферический миорелаксант деполяризующего |
||
|
|
действия) |
|
резкое и неконтролируемое увеличение окислительного |
|
|
|
метаболизма скелетной мускулатуры |
|
|
|
подавление способности организма поставлять О2, удалять |
|
|
|
СО2 и регулировать температуру (42-43 С) |
|
|
|
коллапс кровообращения (требует немедленного лечения) |
|
|
|
смерть |
|
|
|
17
Особенности других ингаляционных анестетиков
Изофлуран
Изофлуран
Плюсы
Цена (при условии, что она имеет важность)
Обладает обезболивающим и седативным действием Не вызывает аритмии
Не сенсибилизирует сердце к катехоламинам Меньше оказывает токсичного эффекта на печень/почки
особенность фармакокинетики: почти не метаболизируется
18
Вызывает дозозависимую гипотензию
Вызывает злокачественную гипертермию
Минусы
Сильно растворяется в крови
Не используется для индукции вдоха
имеет резкий запах и стимулирует дыхательные рефлексы
(например, задержку дыхания, слюноотделение, кашель, ларингоспазм)
19
Десфлуран
Десфлуран
Хорошая перфузия в основные ткани
Не токсичен для органов
Плюсы
особенность фармакокинетики: мало метаболизируется
Удобен для амбулаторного использования
•малая растворимость в крови
•быстрое действие
•низкая летучесть → требуется специальный испаритель
Дороговизна, требует специальной техники
Раздражает дыхательные пути и может вызвать кашель, ларингоспазм
Минусы
Вызывает злокачественную гипертермию
Не используется для индукции вдоха
стимулирует дыхательный центр → вызывает дыхательные рефлексы (например, задержку дыхания, слюноотделение, кашель, ларингоспазм)