10.Общие анестетики
.pdf
1.Общая анестезия. Определение.
1.1.Анестезиологическое пособие
2.Типы общей анестезии.
3.Этапы общей анестезии.
4.Стадии общей анестезии.
4.1.Классификация стадий наркоза (по Гведелу)
5.Оценка систем органов перед выбором анестезии.
6.Классификация общих анестетиков.
6.1.Требования к анестетикам
7.Ингаляционный наркоз.
7.1.Галотан
7.2.Особенности других ингаляционных анестетиков
8.Внутривенные анестетики.
8.1.Пропофол
8.2.Барбитураты (тиопентал натрия)
8.3.Бензодиазепины
8.4.Этомидат
8.5.Кетамин
8.6.Дексмедетомидин
8.7.Натрия оксибутират
8.8.Опиоиды
1
Общая анестезия. Определение.
Общая анестезия – это обратимое состояние депрессии центральной нервной системы (ЦНС), вызывающее потерю реакции и
восприятия раздражителей.
Для пациентов, проходящих хирургические или медицинские процедуры, анестезия обеспечивает пять важных преимуществ:
•седативное действие и снижение тревожности
•отсутствие осознанности и амнезия
•расслабление скелетных мышц
•подавление нежелательных рефлексов
•обезболивание
Общее обезболивание |
Прерывание рефлекторных дуг, связанных с болевой импульсацией на уровне головного мозга |
Действует на ЦНС (центр «боли»)
Наркоз |
Искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, |
|
чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов |
|
Обеспечивает общее обезболивание с полным отключением сознания |
Минутка истории!
Впервые наркоз (диэтиловый эфир) был использован Уильямом Мортоном 16 октября 1846 года. Это дало начало развитию хирургии, так как стало возможным проводить операции, в то время как пациент не корчится от боли, а спокойно спит.
Уильям Мортон
2
Современная теория наркоза
Анестетики в ЦНС блокируют действие катионных каналов клеточных мембран, прерывая возбуждение.
Наибольшей чувствительностью к действию анестетиков обладают кора головного мозга и ретикулярная формация.
Анестезиологическое пособие
Анестезиологическое пособие – комплекс лечебных и диагностических мероприятий, направленных на защиту пациента от
операционной травмы, поддерживающих функции всех органов во время операции и в послеоперационный период.
Основные компоненты
Целенаправленные мероприятия медикаментозного или аппаратного воздействия, используемые для предупреждения или ослабления тех или иных общих патофизиологических реакций, вызванных операционной травмой или хирургическим заболеванием.
Выключение сознания |
Поверхностный наркоз, который воздействует на 2 компонента: анальгезию и |
нейровегетативное торможение
•анальгезия – применение сильных анальгетиков короткого действия, с целью устранения
нейровегетативных и нейроэндокринных реакций
•нейровегетативное торможение – предупреждение избыточных реакций ВНС (при травматических операциях – применение специальных нейролептических средств, которые
способствуют сохранению компенсаторных механизмов организма и более гладкому течению послеоперационного периода)
Миорелаксация |
Применение миорелаксантов (курареподобных веществ) – препараты, изолированно включающие |
|
напряжение мускулатуры за счёт блокады нервно-мышечной передачи |
Механизм: миорелаксанты расслабляют п/п мускулатуру → не увеличивают концентрацию общего анестетика в крови
Применение:
•релаксация мышц позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза
•проведение ИВЛ – облегчает интубацию трахеи
•снятие судорог и гипертонуса
3
Анестезия
Поддержание функций жизненно важных органов
Поддержание
гомеостаза
Обратимое состояние депрессии центральной нервной системы (ЦНС), вызывающее потерю
реакции и восприятия раздражителей
Регуляция сердечного выброса
Как: кардиотонические препараты, методы механического и электрического воздействия (контрпульсация, электростимуляция сердца)
Состояние мелких артериальных и венозных сосудов (нарушению способствуют избыточные адренергические реакции)
Уменьшение ОЦК – связано с депонированием крови в органах
Как: предварительная инфузия крови и кровезаменителей, методы сбережения крови во время операции (пример: искусственная гипотония)
Газообмен с помощью искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ)
Поддержание водно-солевого баланса и кислотно-щелочного состояния организма + искусственная гипотермия для регуляции обменных процессов
4
Внутривенная (неингаляционная) анестезия
Используется:
•отдельно или в комбинации с другими анестетиками, анальгетиками
•у пациентов, находящихся на ИВЛ (для их седации)
Препараты:
•барбитураты
•бензодиазепины
•пропофол
•кетамин
•опиоидные анальгетики
•анксиолитические препараты
Типы общей анестезии.
Комбинированная анестезия |
Ингаляционная анестезия |
||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Используется комбинация: |
Используются летучие жидкости, |
|||
• |
ингаляционные анестетики |
подающиеся через системы |
|||
|
(индукция анестезии) |
|
испарителей |
||
• |
внутривенные анестетики |
|
Препараты: |
||
|
(поддержание анестезии) |
|
|||
|
• |
изофлуран |
|||
Дополнительные группы препаратов: |
• |
десфлуран |
|||
• местные анестетики |
• |
севофлуран |
|||
•миорелаксанты
•опиоидные анальгетики
•сердечно-сосудистые препараты
|
|
5 |
|
|
|
|
Этапы общей анестезии. |
|
|
|
Премедикация – подготовка перед общей анестезией. |
|
||
|
снижение секреции слизистой оболочки дыхательных путей, торможение нежелательных |
|||
|
|
рефлекторных реакций при интубации трахеи – атропин |
|
|
|
предотвращение предоперационного эмоционального стресса – диазепам, мидазолам |
|||
|
|
достижение нейровегетативной стабильности |
|
|
|
обезболивание, если пациент испытывает до операции боль – морфин, промедол |
|||
Задачи премедикации |
|
|
|
|
|
|
профилактика регургитации желудочного сока |
|
|
|
|
снижение реакции на внешние раздражители |
|
|
|
|
создание условий для проявления эффектов общих анестетиков |
||
|
профилактика аллергических реакций на введение дополнительных препаратов во время |
|||
|
|
анестезии – димедрол |
|
|
|
|
Группы препаратов для премедикации |
|
|
снотворные |
психотропные |
антигистаминные |
холиноблокирующие |
опиоидные |
|
|
|
|
анальгетики |
|
6 |
|
|
Общая анестезия состоит из трёх этапов: |
|
|
Индукция |
|
Это время от введения сильнодействующего анестетика до выработки эффективной анестезии. |
||
|
Возбуждение |
|
Осуществляется торможение центров коры большого мозга, а подкорковые центры в это время пребывают в состоянии |
||
возбуждения. При этом сознание пациента полностью отсутствует, отмечается выраженное двигательное и речевое |
||
|
возбуждение. |
|
|
Восстановление |
|
Это время от прекращения анестезии до возвращения сознания и защитных рефлексов. Индукция анестезии зависит от того, |
||
насколько быстро эффективные концентрации анестетика достигают мозга. Восстановление, по существу, является обратной |
||
индукцией и зависит от того, насколько быстро анестетик диффундирует из мозга. |
||
|
Стадии общей анестезии. |
|
|
Классификация стадий наркоза (по Гведелу) |
|
1. Анальгезия |
Связана с частичным угнетением коры головного мозга |
|
|
Предложен Н. И. Пироговым рауш-наркоз (сейчас используется для нейролептанальгезии) |
|
|
Проявления: |
|
• |
потеря болевой чувствительности |
• зрачки нормальной величины |
• |
ретроградная амнезия |
• учащённые пульс и дыхание |
• |
гиперемированная кожа |
• сохранённые рефлексы |
• |
↑ АД |
|
2. Возбуждение |
Проявляется прогрессивным угнетением коры головного мозга, отсутствием сознания и |
|
|
двигательно-речевым возбуждением |
|
7
3. Хирургическая |
|
Делится на 4 уровня: |
|
|
|||
|
1 уровень |
2 уровень |
|
3 уровень |
|
4 уровень |
|
|
поверхностный |
лёгкий наркоз |
|
глубокий наркоз |
сверхглубокий наркоз |
||
|
наркоз |
отсутствие |
• |
расширение |
• |
диафрагмальное |
|
• |
медленные |
||||||
роговичного |
|
зрачка |
|
дыхание |
|||
|
некоординированные |
рефлекса |
• |
торможение |
• |
полная |
|
|
движения |
(торможение на |
|
зрачкового |
|
арефлексия |
|
• |
зрачки сужаются |
уровне ствола |
|
рефлекса |
|
Требует |
|
• |
сохраняются |
головного мозга) |
|
(блокирование на |
|
реанимационных |
|
|
роговичный и |
|
|
уровне моста) |
|
мероприятий! |
|
|
глоточный рефлексы |
|
• |
остановка дыхания, |
|
|
|
|
(нейровегетативная |
|
|
кровообращения |
|
|
|
|
блокада отсутствует) |
|
|
Сигнал тревоги для |
|
|
|
|
|
|
|
анестезиолога! |
|
|
|
4. Пробуждение |
Наступает после прекращения поступления анестетика и характеризуется постепенным |
||||||
|
восстановлением рефлексов, мышечного тонуса, чувствительности и сознания |
||||||
Практический бокс
Нейролептанальгезия – вид общей анестезии, когда пациент находится в сознании, но не испытывает боль (анальгезия) и эмоций (нейролепсия).
Дроперидол: устранение бреда, галлюцинаций, создание эмоциональной тупости, седации. Фентанил: опиоидный анальгетик, обеспечивает обезболивание.
8
Оценка систем органов перед выбором анестезии.
|
Органы и системы |
|
|
|
На какие заболевания стоит обратить |
|
|
|
Эффект анестезии |
|
|
организма |
|
|
|
внимание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
• |
ишемическая болезнь сердца (ИБС) |
|
• |
гипотензия |
||
|
|
|
|
|
• |
снижение перфузионного давления |
||||
|
Сердечно-сосудистая |
|
|
• |
нарушения ритма |
|
||||
|
|
|
|
• |
снижение устойчивости к ишемическим |
|||||
|
|
|
|
• заболевания клапанного аппарата и другие |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
повреждениям |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Дыхательная |
|
|
• |
бронхиальная астма |
|
• |
угнетение дыхания |
||
|
|
|
• |
ХОБЛ и другие |
|
• |
бронходилатирующее действие |
|||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
• |
миастения |
|
|
|
|
|
|
Нервная |
|
• |
нервно-мышечные заболевания |
|
|
депрессия ЦНС |
|||
|
|
• |
нарушения мозгового кровообращения |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
• |
эпилепсия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• влияют на рапределение и клиренс |
||
|
Печень и почки |
|
|
|
|
|
|
анестетиков |
||
|
|
изменение почечного и печёночного кровотока |
|
• |
являются органами-мишенями для |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
токсических эффектов (метаболиты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
препаратов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Необходимо обращать внимание на:
беременность |
приём других препаратов |
наличие зависимости |
нарушение органогенеза |
|
алкоголь/наркотики |
(особенно на ранних сроках) |
|
|
9
Классификация общих анестетиков.
|
|
Общие анестетики |
|
|
||
для внутривенного наркоза |
|
для ингаляционного наркоза |
||||
• |
тиопентал натрия |
|
летучие жидкости |
газообразные вещества |
||
• |
пропофол |
|
||||
|
|
|
|
|||
• |
кетамин |
• |
диэтиловый эфир |
• |
динитрогена оксид |
|
• |
натрия оксибутират |
|||||
• |
галотан |
• |
ксенон |
|||
|
|
|||||
|
|
• |
севофлуран |
• |
оксид азота |
|
•энфлуран
•изофлуран