Холиноблокаторы
.pdf
2
Средства, угнетающие холинергические синапсы
1.Средства, угнетающие выделение ацетилхолина из пресинаптической щели
Препараты ботулинистического токсина.
Применение - в офтальмологии (блефароспазм, лечение косоглазия) и другие спастические состояния (особенно локальные у взрослых); в косметологии.
Передозировка - угнетение дыхания.
Побочные - нарушение ритма сердца, гепатотоксичность, обморок, анафилактический шок.
2.Средства, блокирующие холинорецепторы
М-холиноблокаторы |
N-холиноблокаторы |
|||
Неизбирательные |
Избирательные |
Ганглиоблокаторы |
Блокаторы нервно- |
|
(атропиноподобные) |
Пирензепин |
Гигроний |
мышечной проводимости |
|
|
|
|
||
|
|
|
||
Атропин |
Тиотропин |
Бензогексоний |
|
|
Скополамин |
|
Азометоний (пентамин) |
|
|
Тропикамид |
|
|
|
|
Ипратропий |
|
|
|
|
|
Антидеполяризацион- |
Деполяризационного действия |
||
|
|
|||
|
|
ного действия |
(не блокатор, а стимулятор) |
|
|
|
Тубокурарин |
Дитилин |
|
|
|
Атракурий |
|
|
3
М-холиноблокаторы
Ипратропий |
Тиотропин |
Атропин |
Скополамин |
Оксибутинин |
Пирензепин |
|
Тропикамид |
Схема эфферентной иннервации
4
Фармакологические эффекты и механизмы их возникновения
Орган |
|
Механизм возникновения |
|
|
Фармакологические эффекты |
||
Глаз |
|
Блокада М3-холинорецепторов цилиарной мышцы |
|
Расслабление паралич |
|||
|
|
(натягивается циннова связка) |
|
аккомодации (глаз перестраивается |
|||
|
|
|
|
на дальнюю точку видения) |
|||
|
|
Блокада М3-холинорецепторов круговой мышцы |
|
Мидриаз (расширение зрачка) |
|||
|
|
радужки глаза (расслабляется и сокращается |
|
|
|
|
|
|
|
радиальная мышца радужки) |
|
|
|
|
|
|
|
Затруднение оттока внутриглазной жидкости (из-за |
|
↑ |
внутриглазного давления |
||
|
|
мидриаза) |
|
Нельзя применять при глаукоме |
|||
Железы |
|
Блокада М3-холинорецепторов экскреторных клеток |
|
↓ их секреции |
|||
Бронхи |
|
Блокада М3-холинорецепторов гладкомышечных клеток |
|
Расслабление расширение |
|||
|
|
|
|
бронхов |
(↓ тонуса) |
|
|
Сердце |
|
Блокада М2-холинорецепторов атипичных |
|
↑ автоматизма синоатриального узла |
|||
|
|
кардиомиоцитов (снижение тормозного влияния |
|
↑ ЧСС |
|||
|
|
парасимпатики – блуждающего нерва) |
|
↑ проводимости атриовентрикулярного |
|||
|
|
|
|
узла |
|||
Кишечник |
|
Блокада М3-холинорецепторов гладкомышечных клеток |
|
↓ тонуса (расслабление) и |
|||
Мочевой пузырь |
|
|
|
↓ моторики кишечника |
|
||
Желчевыводящие |
|
|
|
|
|
|
|
протоки |
|
|
|
|
|
|
|
Бронхиальные и |
|
Блокада М3-холинорецепторов желез |
|
↓ секреции бронхиальных, слюнных |
|||
пищеварительные |
|
|
|
желез, желез желудка и |
|||
железы |
|
|
|
поджелудочной железы |
|||
Потовые железы |
|
Блокада М3-холинорецепторов желез |
|
↓ секреции |
|
||
Эндотелий сосудов |
|
Блокада М3-холинорецепторов |
|
Тонус не меняется, но устраняет |
|||
|
|
|
|
сосудосуживающее действие |
|||
|
|
|
|
М-холиномиметиков |
|||
5
Применение и побочные эффекты М-холиноблокаторов
Орган |
Фармакологические эффекты |
Применение |
Побочные эффекты |
Глаз |
Паралич аккомодации |
Подбор очков |
Нарушение ближнего видения |
|
Мидриаз |
Осмотр глазного дна |
Фотофобия |
|
Повышение внутриглазного |
- |
Острый приступ глаукомы |
|
давления |
|
|
Железы |
↓ секреции |
Гиперацидное состояние |
Сухость слизистых оболочек |
|
|
(язва) |
|
|
|
Острый панкреатит |
|
|
|
Гиперсаливация или |
|
|
|
↑ потливости |
|
Бронхи |
↓ тонуса (расширение) |
Бронхиальная астма, ХОБЛ |
- |
Сердце |
↑ автоматизма |
Брадикардия на фоне ↑ |
Тахикардия |
|
синоатриального узла |
парасимпатических влияний |
|
|
↑ проводимости |
Атриовентрикулярная |
Тахиаритмия |
|
атриовентрикулярного узла |
блокада |
|
Кишечник |
↑ тонуса и моторики |
Колики, диарея |
Обстипация |
Мочевой пузырь |
↑ тонуса |
Колика |
Задержка выведения мочи на |
|
|
|
фоне атонии |
Желчевыводящие протоки |
↑ тонуса |
Спазм желчевыводящих |
- |
|
|
путей (мочекаменная |
|
|
|
болезнь) |
|
6
Скополамин |
Атропин |
В терапевтической дозе проникает через |
В терапевтической дозе не проникает через |
гематоэнцефалический барьер и оказывает седативное |
гематоэнцефалический барьер |
действие (угнетающе на ЦНС) |
|
Передозировка активация ЦНС («белены объелся») |
Передозировка препарат проникает через |
|
гематоэнцефалический барьер и вызывает психоз |
Неизбирательные М-ХБ |
|
Сильнее влияет на глаза и секрецию ряда экскреторных |
Сильнее влияет на сердце, бронхи, ЖКТ |
желез |
|
Менее продолжительно |
Более продолжительно |
Третичные амины легко проникают через гистогематический барьеры (плацента) ↓ клинической значимости по ряду показаний
Применение: Для профилактики болезни движения (когда |
- |
укачивает в транспорте) |
|
Побочные: ксеростомия, дисгидроз, тахикардия, задержка |
Побочные: смотри ниже |
мочеиспускания, кожно-аллергичесеие реакции, отдышка, |
|
анафилактические реакции |
|
Внутрь, трансдермальный |
Внутрь, под кожу, внутривенно |
Отравление: симптоматическое лечение, антидотов нет, |
Отравление: Физостигмин, барбитураты (при сильном |
физостигмин применяется в крайнем случае |
возбуждении), промывание желудка, солевые |
|
слабительные, энтеросорбенты, гемосорбция, |
|
форсированный диурез. В основном симптоматическое |
|
лечение, так как высокий аффинитет к М-холинорецепторам. |
Противопоказания:
ГлаукомаЗадержка мочеиспускания (на фоне гиперплазии предстательной железы)
Нейрогенная атония мочевого пузыря и кишечника
7
Атропин
Показания к применению:
1.В кардиологии
Брадикардия (различной природы) и атриовентрикулярная блокада на фоне ↑ тонуса парасимпатики.
Отравление веществами с ваготоническим действием (сердечные гликозиды).
Патология активации ваговагального рефлекса на фоне болевого синдрома при инфаркте миокарда.
2.Премедикация перед общим наркозом Профилактика рефлекторной брадикардии + ↓ секреции бронхиальных и слюнных желез (так как из-за интубации
увеличивается их секреция) + спазм мышц гортани и бронхов.
3.В офтальмологии В других странах не применяется, эффект длится около 7 дней и более (чаще используют при лечении воспалительных заболеваний).
Диагностика глазного дна, подбор очков, профилактика образования спаек при иритах и иридоциклитах.
Для глазной практики был предложен синтетический аналог атропина – гоматропин – вызывает паралич аккомодации и мидриаз (на 15-20 часов).
4.В качестве спазмолитика При коликах, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря, желчевыводящих протоков.
5.Болезнь Паркинсона Сейчас не используют.
Проникает через гематоэнцефалический барьер блокирует М-холинорецепторы экстрапирамидной системы ↓ проявления симптомов. Сейчас существуют центральные холиноблокаторы (рассмотрим их в следующем курсе).
8
6.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидный гастрит, острый панкреатит Снижение секреции желез.
7.Гиперсаливация Отравление солями тяжелых металлов.
↓ секреции поджелудочной железы.
8.Отравление М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами
Побочные эффекты:
Сухость во рту (и в целом снижение секреции желез)
Нарушение ближнего виденья
↑ ЧСС
Запор
Нарушение мочеиспускания
Затуманенное зрение
9
Ипратропий (неизбирательного действия) |
Тиотропий (избирательного действия) |
Неизбирательно блокирует М1-, М2-, М3-холинорецепторы |
Больше воздействует на М3-холинорецепторы, меньше на М1- |
(гладкие мышцы бронхов) ограничивает собственную |
холинорецепторы |
эффективность и длительность |
Не блокирует М2-холинорецепторы |
|
Не вызывает усиление выброса ацетилхолина |
Действует 5-6 часов, применяют ингаляционно |
Действует 12 часов, порошок для ингаляций |
Четвертичные амины плохо проникают через гистогематические барьеры ограничиваются влиянием на гладкую мускулатуру бронхов (применяются в форме аэрозолей)
Применяется при: ХОБЛ и бронхиальной астме (более эффективен с бета-адреномиметиками - ипратропий)
+ адреномиметики в качестве антиконгестанта для |
|
|||||
снижения секреции слизистой носа (заложенность носа) |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Побочные: ↓ секреции желез ↑ вязкости мокроты |
Побочные: крапивница, кожный зуд, дегидратация, |
|||||
Блок М2-холинорецепторов |
|
↑ ацетилхолина |
|
головокружения, головная боль, аритмии, тахикардии, |
||
вытеснение ипратропия |
|
↓ продолжительности действия |
затруднение мочеиспускания |
|||
Головная боль, сухость во рту, тошнота, тахикардия, |
|
|||||
задержка мочи (у пациентов с обструктивными |
|
|||||
поражениями мочевого пузыря), кожно-аллергические |
|
|||||
реакции, анафилактический шок |
|
|
||||
Противопоказания: закрытоугольная глаукома, |
Противопоказания: гиперчувствительность (и к атропину в том |
|||||
беременность, гиперчувствительность (и к атропину в том |
числе), почечная недостаточность, доброкачественная |
|||||
числе), возраст до 6 лет, обструкция мочевыводящих путей |
гиперплазия предстательной железы, обструкция шейки |
|||||
|
|
|
|
|
|
мочевого пузыря, возраст до 18 лет, беременность 1 |
|
|
|
|
|
|
триместр, закрытоугольная глаукома |
Отравление: симптоматическая терапия |
Отравление: острое, практически невозможно из-за низкой |
|||||
|
|
|
|
|
|
биодоступности, лечение симптоматическое |
|
|
|
|
|
|
|
10
Тропикамид |
Циклопентолат |
Неизбирательные М-холиноблокаторы.
Применяется в офтальмологии, как альтернатива атропину (глазные капли).
2-6 часов, максимальный эффект (мидриаз) развивается через 40-60 минут (тропикамид) и 24 часа (циклопентолат).
Паралич аккомодации длится 1-2 часа (через 20-30 мин).
Хорошо всасывается, есть системные побочные эффекты (головная боль, тахикардия, фотофобия, сухость во рту,
гипертермия – особенно у детей).
Побочные эффекты:
Сухость кожи и слизистых,
Головная боль
Судороги, тахикардия
Чувство жжения в глазах
Точечный кератит
Парез аккомодации
Фотофобия
Повышение внутриглазного давления
Приступ глаукомы
Противопоказания: при глаукоме (и при предрасположенности к ее развитию), гиперчувствительность.
При отравлении тропикамидом или циклопентолатом: симптоматическое лечение