kontr_L_6sem_N3 (4)

высокоэффективна против аэробной грамотрицательной (кишечной, дизентерийной, тифо паратифозных палочек, клебсиелл, протея и других наиболее частых возбудителей инфекций мочевыводящих путей).

Нитроксолин активен и против грамположительной микрофлоры (включая стафилококков), трихомонад, многих патогенных грибов (дрожжевых, плесневых и др.), но на грамотрицательную микрофлору действует все же сильнее.

Оба препарата назначают при острых и хронических инфекциях мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит и др.), а с профилактической целью – при операциях на почках и мочеполовых путях.

Препараты активны при инфицировании антибиотико и сульфаниламидоустойчивыми возбудителями.

Не следует сочетать с нитрофуранами и назначать больным с почечной недостаточностью (при острой необходимости – специальная коррекция доз).

И нитроксолин и налидиксовая кислота переносятся достаточно хорошо, но могут вызывать:

-диспептические явления (чувство дискомфорта, потеря аппетита, тошнота и пр.),

-в редких случаях – типичные аллергические проявления (кожные сыпи, лихорадка, эозинофилия и пр.),

-фотосенсибилизация.

Налидиксовая кислота противопоказана:

- в первые 3 месяца беременности (нитроксолин – в последние месяцы),

-детям до двух лет,

-больным эпилепсией,

-при недостаточности функций печени.

2,3,4 поколение

Известны благодаря сильному противомикробному действию (их эффективные концентрации часто ниже, чем антибиотиков), широкому спектру его, легкодостижимому бактерицидному эффекту, низкой токсичности.

Механизм действия такой же, как у нефторированных хинолонов.

Аналогичный фермент (ДНК гираза) в клетках человека структурно отличен от фермента микробов и не взаимодействует с фторхинолонами.

Это объясняет высокую избирательность действия препаратов на микробы.

Фторхинолоны сильнее подавляют грамотрицательные микроорганизмы, в том числе синегнойную палочку, серрации, группу бактерий кишечной палочки и др.

Для подавления грамположительной флоры, внутриклеточных микроорганизмов (хламидии, легионеллы, некоторые микобактерии и др.) требуются более высокие концентрации препаратов в крови и тканях, но и они достижимы при приеме обычных терапевтических доз.

Устойчивы к фторхинолонам спирохеты, фекальные энтерококки, анаэробы.

Все они выпускаются в дражированных таблетках, а пефлоксацин и ципрофлоксацин также в ампулах для парентерального введения.

После перорального приема все они хорошо всасываются в ЖКТ и создают действующие концентрации в тканях и жидкостях, проникают внутрь клеток, через плаценту и в женское молоко (через ГЭБ лучше всех проникает пефлоксацин).

Время сохранения терапевтической концентрации в крови для большинства препаратов порядка 12 ч, а для пролонгированных форм – 24 ч.

Соответственно назначаются они 2 или 1 раз в сутки.

Показания к применению фторхинолонов.

Препараты этой группы рекомендуют в качестве средств 1 го ряда при многих инфекциях или как альтернативу другим средствам при их малой эффективности.

При этом главным аргументом в пользу фторхинолонов считают полирезистентность возбудителей к разным антибиотикам широкого спектра действия.

Наиболее оправданными считаются следующие показания:

1)эмпирическая химиотерапия в отделениях реанимации и интенсивной терапии сепсиса, менингита, перитонита, остеомиелита; при наличии анаэробной микрофлоры назначают дополнительно метронидазол или клиндамицин, при выявлении синегнойной палочки – дополнительно аминогликозиды;

2)внутрибольничные и внебольничные пневмонии (непневмококковые), обострения хронического бронхита с теми же добавлениями;

3)профилактика и лечение операционных инфекций у больных с нейтропенией, онкологическими заболеваниями, иммунодефицитами;

4)осложненные инфекции мочевыводящих путей, вызванные грамотрицательной полирезистентной флорой, простатиты, гонорея;

5)кишечные инфекции – вспышки сальмонеллеза, шигеллеза, вызванные устойчивыми к другим антибиотикам бактериями; кампилобактериоз.

Побочные эффекты и осложнения.

Фторхинолоны обычно удовлетворительно переносятся и осложнения редки.

Чаще всего наблюдаются:

-диспептические явления в виде тошноты, анорексии, диареи, металлического вкуса во рту, рвоты;

-умеренные аллергические реакции в виде кожных сыпей, зуда, слезотечения, насморка;

-фотосенсибилизация;

-возможны осложнения со стороны ЦНС (головокружение, бессоница, головная боль, изменения

настроения); - редко при продолжительном приеме – преходящая анемия, тромбоцитопения.

Фторхинолоны не следует назначать детям до 7 лет (только по обоснованным жизненным показаниям), беременным, кормящим матерям.

Несмотря на видимый широкий спектр рекомендаций (как препаратов I – II очереди), их нужно рассматривать все же как химиотерапевтические средства резерва.

Основным направлением их использования являются инфекции разной локализации, вызванные полирезистентными грамотрицательными бактериями, синегнойной палочкой и стафилококками.

Они обладают довольно длительным постантибиотическим действием.

Препараты второго поколения – нацелены как на Грам -, так и на Грам + бактерии, в том числе на микроорганизмы с внутриклеточной локализацией (хламидии, токсоплазмы)

Препараты третьего и четвертого поколения – спектр их активности смещается в Грам + сторону (пневмококки, стафилококки), внутриклеточные паразиты Препараты четвертого поколения уничтожают анаэробную флору.

Фармакокинетика

Все хинолоны хорошо всасываются в ЖКТ. Максимальные концентрации в крови достигаются в среднем через 1-3 ч после приема внутрь. Препараты проходят плацентарный барьер, и в небольших количествах проникают в грудное молоко. Выводятся из организма преимущественно почками и создают высокие концентрации в моче. Частично выводятся с желчью. Быстрое развитие резистентности.

Фторхинолоны, в отличие от нефторированных хинолонов, имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток. Через ГЭБ проникают только офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) Период полувыведения у различных фторхинолонов колеблется от 3-4 ч (норфлоксацин) до 12-14 ч (пефлоксацин, моксифлоксацин) и даже до 18-20 ч (спарфлоксацин). Устойчивость развивается медленно.

Побочные эффекты

ЖКТ: изжога, боль в эпигастральной области, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея.

ЦНС: ототоксичность, сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, нарушения зрения, парестезии, тремор, судороги.

Аллергические реакции: сыпь, зуд, ангионевротический отек; фотосенсибилизация (наиболее характерна для ломефлоксацина и спарфлоксацина).

Показания

Хинолоны

•Инфекции мочевыводящих путей: острый цистит, хронические формы инфекций.

•Кишечные инфекции: шигеллез, бактериальные энтероколиты (налидиксовая кислота).

Фторхинолоны

•Инфекции дыхательных путей и легких: синусит, особенно вызванный полирезистентными

штаммами, злокачественный наружный отит, обострение хронического бронхита, внебольничная и нозокомиальная пневмония, легионеллез.

•Кишечные инфекции: шигеллез, брюшной тиф, генерализованный сальмонеллез, иерсиниоз, холера.

•Сибирская язва.

•Инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит).

•Простатит.

•Гонорея.

•Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

•Инфекции глаз.

•Менингит, вызванный грамотрицательной микрофлорой (ципрофлоксацин).

•Сепсис

•Туберкулез (в комбинированной терапии при лекарственноустойчивом туберкулезе).

Противопоказания

•Аллергическая реакция

•Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

•Беременность и период лактации

•Тяжелые нарушения функции печени и почек

•Детский возраст (хинолоны - до 2 лет, фторхинолоны – до 18)

Препараты: см. классификацию.

Билет 16

1. Полусинтетические пенициллины. Классификация. Механизм действия

Полусинтетические пенициллины получают путем хим.модификации,присоединяя различные радикалы к молекуле 6-аминопенициллановой кислоты

Таким способом получены пенициллины с заданными свойствами:

•устойчивые к действию ß-лактамаз;

•кислотоустойчивые, эффективные при назначении внутрь;

•обладающие широким спектром действия.

Различают следующие препараты полусинтетических пенициллинов:

• препараты узкого спектра действия, устойчивые к действию β-лактамазы:

- изоксазолиловые пенициллины: оксациллин, нафциллинρ , клоксациллин, диклоксациллинρ , флуклоксациллин;

• препараты широкого спектра действия, не устойчивые к действию β-лактамазы:

- аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин;

-карбоксипенициллины: карбенициллин, карфециллин, тикарциллин;

-уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин, мезлоциллинρ .

А. Устойчивые к действию пенициллиназы (β-лактамазы).

В. Пенициллины широкого спектра действия.

I. Препараты, не влияющие на синегнойную палочку.

Спектр действия аминопенициллинов включает как грамположительные , так и грамотрицательные микроорганизмы.

В отличие от биосинтетических и антистафилококковых пенициллинов, аминопенициллины:

1. действуют на ряд грамотрицательных бактерий - кишечную палочку, индол-отрицательные виды протея (Р. mirabilis), сальмонеллы, шигеллы (последние часто резистентны), гемофильную палочку.

Для этих бактерий характерен низкий уровень продукции хромосомных β-лактамаз;

2. более активны в отношении энтерококков и листерий;

1. менее активны против стрептококков, спирохет, анаэробов, стафилококков, чувствительных к бензилпенициллину.

Аминопенициллины применяют при:

-острых бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов,

-коклюше,

-сепсисе,

-бактериальном менингите,

-кишечных инфекциях,

-инфекциях желче- и моче-выводящих путей, почек,

-а также для эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни желудка.

Внутривенно вводимый ампициллин используют чаще всего для лечения инвазивных энтерококковых инфекций и Listeria meningitis.

Перорально вводимый амоксициллин используют

-для лечения неосложненных инфекций ушей, носа и горла,

-в целях предотвращения эндокардита у пациентов с высоким уровнем риска,

-проходящих стоматологическое лечение,

-в качестве одного из компонентов комбинированной терапии инфекций, вызванных Helicobacter pylori.

Название: Ампициллин

Фармакодинамика: Влияние на Грам+ (менее активен, чем бензилпеницллин, и активнее, чем оксациллин) и Грамбактерии (сальмонеллы, шигеллы, штаммы протея, кишечная палочка, палочка Фридлендера, палочка инфлюэнцы). Неэффективен в отн. пенициллиназообразующих стафилококков.

Фармакокинетика: Пути введения – в/м, в/в (натриевая соль ампициллина – пентрексил). Кислотоустойчив, разрушение под влиянием пенициллиназы. Всасывание – из ЖКТ (медленно, не полностью). БД ~40%. Связь с белками плазмы крови ~1030%. Способен проникать сквозь ГЭБ. Выведение – почками. Периодичность введения – 4-8 ч. Малотоксичен. Есть комбинированный ЛП – ампиокс

(ампициллин + оксациллин).

II. Препараты, активные в отношении синегнойной палочки

Название: Карбенициллин

Фармакодинамика: Сходен с ампициллином.

Отличие – активное действие на все виды протея и синегнойную палочку.

Фармакокинетика: Разрушение в кислой среде желудка, всасывание – из ЖКТ (незначительно). Пути введения – в/м, в/в. Связь с белками плазмы крови – 50%. Через ГЭБ – плохо. Выделение – почками (секрецией, фильтрацией), частично печенью. Время действия – 4-6 ч. Новый ЛП - карбенициллин инданил натрий (кислотоустойчив, путь введения – внутрь).

Показания Инфекции синегнойной палочкой, протеем, кишечной палочкой (пиелонефрит, к применению: пневомния, септицемия, перитонит и др.), инфекции мочевыводящих путей.

побочные эффекты, - реакции гиперчувствительности (анафилактический шок, крапивница, ангионевротический отек и сыпи),

-гипернатриемию (препарат выпускают в виде динатриевой соли), которая может привести к развитию хронической сердечной недостаточности;

-гипокалиемию как следствие обязательного выведения катионов вместе с большим количеством нереабсорбирующегося аниона карбенициллина в

Впроцессе метаболизма образуется пенициллоевая кислота, соединяющаяся с аминогруппами белков.

Врезультате образуется комплекс гаптен-носитель, приобретающий иммуногенные свойства;

•ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит (потенциально угрожающее жизни осложнение);

•местные реакции: болезненность и инфильтрат при внутримышечном введении, флебит при внутривенном введении;

• кандидоз полости рта, вагинальный кандидоз.

2.Производные 8-оксихинолина и хиноксалина. Механизм действия. Показания к применению. Противопоказания. Побочное действие

Производные хиноксалина

К группе производных хиноксалина относится небольшая группа синтетических противомикробных лекарственных средств - хиноксидин и диоксидин, являющихся производными хиноксалин-1,4-диоксида. Хиноксидин и диоксидин оказывают на микроорганизмы бактерицидное действие.

Механизм действия

способны вызывать глубокие структурные изменения в цитоплазме микроорганизмов и нарушать синтез бактериальной ДНК, что влечет за собой их гибель. Активность лекарств этой группы усиливается в анаэробной среде в связи с их способностью вызывать oбpaзование активных форм кислорода.

Спектр действия.

Широкого спектра действия :

•грамположительных кокков - Staphylococcus spp., Streptococcus spp.;

•грамположительных палочек - Actinomyces spp., Clostridium spp.;

•грамотрицательных палочек семейства Enterobacteriacеае (кишечная палочка, клебсиелла, протеи сальмонеллы, шигеллы), бактероиды, синегнойная палочка;

•микобактерий туберкулеза

Хиноксалины эффективны против штаммов бактерий, устойчивых к действию других химиотерапевтических лекарственных средств, но высокотоксичны, поэтому в клинической практике их используют только при тяжелых гнойно-воспалительных процессах, не поддающихся лечению другими лекарствами и только у взрослых. Терапию этой группой лекарств проводят в условиях стационара под строгим медицинским контролем, их рассматривают как противомикробные препараты «глубокого» резерва.

Применение.

Для лечения пиелита, пиелоцистита, холецистита, холангита, абсцесса легких, эмпиемы плевры, кишечных дисбактериозов, тяжелых септических заболеваний, а также инфекций, вызванных синегнойной палочкой, протеем. Противомикробные, противовирусные, противопаразитарные и противогрибковые средства.

Производные 8-оксихинолина.

Механизм: связан с ингибированием начальных стадий синтеза белка. Высказывается предположение, что в условиях целостного организма препарат действует бактерицидно (in vitro — бактериостатически).

Спектр действия:

•аэробные грамположительные бактерии

•некоторые грамотрицательные бактерии

•многие анаэробы

•грибы, простейшие

Устойчивость к ним развивается очень медленно и выражена слабо.

Применение

В связи с описанием тяжелых нежелательных реакций, эти препараты в большинстве стран больше не применяются. При их длительном использовании возможно развитие подострой миелооптической

Они эффективны в отношении:

•грамположительных кокков (стрептококков, пневмококков; стафилококков, не продуцирующих β- лактамазу);

•грамположительных палочек (коринебактерий дифтерии, бацилл сибирской язвы; листерий);

•грамотрицательных кокков (менингококков и гонококков);

•анаэробов (клостридий столбняка и газовой гангрены);

•актиномицетов;

•спирохет (бледной трепонемы, лептоспир, боррелий).

Природные пенициллины применяют:

•при тонзиллофарингите (ангине);скарлатине;роже;остеомиелите;бактериальном эндокардите;

•очаговой и крупозной пневмонии;абсцессе легких;дифтерии;менингите;газовой гангрене;

•столбняке;актиномикозе;клещевом боррелиозе (болезни Лайма).

Препараты этой группы - средства выбора при лечении сифилиса и профилактики обострений ревматических заболеваний.

Классификация природных пенициллинов:

•препараты для парентерального введения (кислотонеустойчивые):

•короткого действия - бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль♠ ) и бензилпенициллина калиевая сoльρ;

•длительного действия - бензилпенициллин (Бензилпенициллина новокаиновая соль ♠ ); бензатина бензилпенициллин (Бициллин-1 ♠ ); бензатина бензилпени-циллин + бензилпенициллин прокаина (Бициллин-5♠);

•препараты для энтерального введения (кислотоустойчивые) - феноксиметилпе-нициллин.

Бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль ♠ ) и бензилпенициллина калиевая сoльρ - хорошо растворимые препараты бензилпенициллина.

В значительной степени они разрушаются соляной кислотой желудочного сока, поэтому применяются парентерально.

Препараты создают высокие концентрации в легких, почках, слизистой оболочке кишечника, суставах, перитонеальной и плевральной жидкости.

В небольших количествах проходят через плаценту и проникают в грудное молоко, но плохо проникают через ГЭБ и гематooфтальмический барьер.

Однако при воспалении оболочек мозга проницаемость через ГЭБ увеличивается.

При внутримышечном введении препараты накапливаются в крови в максимальных количествах через 30-60 мин и практически полностью выводятся из организма через 3-4 ч, в связи с чем внутримышечные инъекции препаратов необходимо проводить через каждые 3-4 ч.