kontr_L_6sem_N3 (4)

Фармакодинамика: Наиболее широкий спектр противомикробного действия, включая аэробные Грамбактерии (в т.ч. синегнойную палочку, протей, клебсиеллы, кишечную палочку и др.) и микобактерии туберкулеза. На Грам+ анаэробные бактерии практически не влияет.

Фармакокинетика: Устойчив к действию бактериальных Fer, инактивирующих аминогликозиды. Пути введения – в/м, в/в.

2.Принципы антибиотикотерапии.

• Наличие показания для назначения антимикробного средства

Назначение антибиотиков показано при наличии бактериальной инфекции, но не вирусной. Местными симптомами бактериальной инфекции являются воспаление, отек, боль, гиперемия, нагноение и др., а

общими – повышение tоС тела, головная боль, ухудшение самочувствия. NB! Нельзя использовать антибиотики в качестве жаропонижающих или диагностических средств!

• Установление причин, препятствующих проведению эффективной антимикробной терапии

Полное, адекватное поступление антибиотика в очаг инфекции – залог правильного лечения. Если этого не происходит, лечение – не эффективно. Для устранения причин, препятствующих проведению антибиотикотерапии, могут быть использованы различные манипуляции (напр., вскрытие натечных абсцессов, ран, улучшение пассажа мочи, желчи и др.).

назначении антибиотиков с бактерицидным и бактериостатическим типом действия – синергидного эффекта нет (или торможение роста и размножения микроорганизмов, но сохранение существующих, или гибель существующих, но рост и размножение незрелых форм).

• Определение оптимального способа введения лекарственного препарата

Самый простой, удобный и безопасный путь введения – внутрь (per os). Парентерально вводят антибиотики при тяжелых инфекциях, нарушениях процесса всасывания ЛС из ЖКТ (бессознательное состояние, заболевания ЖКТ, дети), отсутствии в наличии пероральных форм. Ингаляционно вводить антимикробные препараты неэффективно, поскольку высок риск развития сенсибилизации у больного.

• Определение адекватной дозы лекарственного препарата

При назначении ЛП расчет дозы – 1 мг на 1 кг массы тела (мг/кг). Лучше всего вводить минимальную эффективную дозу антибиотика, подбираемую в зависимости от тяжести инфекции, массы тела, возраста больного, с учетом функционирования печени и почек.

• Осуществление адекватного контроля в процессе лечения

Контроль за антибиотикотерапий осуществляется на основе сочетания клинических и биологических показателей ее эффективности. Ранние критерии (в первые 2 сут.) – динамика состояния больного;

поздние критерии (в течение 2-х нед.) – улучшение самочувствия; окончательные критерии (в теч. 2-х

мес.) – отсутствие рецидивов после выписки больного и окончания антибиотикотерапии. Также рекомендуется проведение повторного бактериологического анализа.

• Определение оптимальной продолжительности антимикробной терапии

Главным критерием для ее определения является состояние больного. Непродолжительная антибиотикотерапия – это путь к развитию устойчивости микроорганизмов, а затянутая – побочных нежелательных эффектов.

Билет 8

1. Токсические побочные эффекты антибиотиков.

Возникают чаще аллергических реакций, выраженность прямо зависит от дозы, курса, особенностей фармакокинетики и взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Прямое токсическое действие антибиотиков характеризуется рядом четких признаков:

•избирательностью (у каждого антибиотика свои «мишени», введение препарата сопровождается индивидуальными клиническими проявлениями);

•наибольшей вероятностью повреждения уже патологически измененного органа (или ткани);

•дозо- и времязависимостью.

Нейротоксические реакции

Поражение слухового и вестибулярного аппарата могут вызвать аминогликозиды, которые проникают через плаценту и могут вызвать глухоту у плода. Их нельзя сочетать друг с другом и с ототоксичными препаратами (салицилатами, фуросемидом, урегитом).

Поражение зрительного нерва вызывают стрептомицин, левомицетин, полимиксины, циклосерин. Полиневриты – стрептомицин, полимиксины, левомицетин, сульфаниламиды, нитрофураны.

Головные боли, головокружение, парестезии – полимиксины, стрептомицин, циклосерин. Галлюцинации, судороги, эпилептиформные припадки – пенициллин (вследствие антагонизма с гамма-

аминомасляной кислотой, которая является тормозным медиатором в ЦНС), тетрациклин, левомицетин, стрептомицин, полимиксины, амфотерицин В.

Нервно-мышечную блокаду, паралич дыхания, коллапс – аминогликозиды, линкозамиды (линкомицин).

Токсическое действие на ЖКТ

При приеме внутрь все антибиотики могут вызвать поражение желудочно-кишечного тракта. При этом возникают гастрит, энтерит, эрозии и язвы. Прием тетрациклинов может привести к стоматиту и колиту, линкомицина – к псевдомембранозному колиту.

Гепатотоксические реакции

Развитие токсического гепатита характерно для амфотерицина В, холестаза – для макролидов и линкозамидов, конъюгационной желтухи – для левомицетина, тетрациклинов, жировой инфильтрации печени – для тетрациклинов, гризеофульвина.

Нефротоксическое действие

Гломерулонефриты интракапиллярные, периартерииты, кальцево-интерстициальный нефрит, почечная недостаточность возникают при использовании аминогликозидов, гликопептидов, полимиксинов, цефалоспоринов I поколения, амфотерицина В, ристомицина.

Гематотоксическое действие

Угнетение лейкопоэза, тромбоцитопоэза, эритропоэза, тотальная аплазия, гемолитические реакции, метгемоглобинемия, гемоколягуационные расстройства чаще встречаются при применении левомицетина, тетрациклинов, ристомицина, карбоксипенициллинов и уреидопенициллинов.

Влияние на иммунную систему

Снижение количества иммунокомпетентных клеток в селезенке вызывает гентамицин, угнетение антителообразования – левомицетин.

Влияние на электролитный баланс

Гиперкалиемия может развиться при использовании больших доз бензилпенициллина натриевой соли у больных с почечной недостаточностью, а также при сочетании ее с калийсберегающими диуретиками или ингибиторами АПФ.

Гипернатриемия чаще развивается при применении карбенициллина.

Гипокалиемию и гипомагниемию может вызывать амфотерицин В, а гипокалиемию и гипокальциемию

– полимиксины.

Поражение костной ткани

Нарушение образования костной ткани, замедление линейного роста костей, поражение зубов вызывают тетрациклины.

Эмбриотоксическое действие

Дистрофию печени, замедление формирования скелета и зубов у плода могут вызвать тетрациклины и аминогликозиды, «коллапс» - левомицетин, желтуху новорожденных – сульфаниламиды, метронидазол.

Учитывая опасность прямого токсического действия антибиотиков на ткани и органы, все препараты делят на три группы:

• антибиотики широкого дозирования – пенициллины (кроме карбокси- и уреидопенициллинов).

•антибиотики ограниченного дозирования – цефалоспорины, фосфомицин, макролиды, карбапенемы, монобактамы.

•антибиотики строгого дозирования – аминогликозиды, полимиксины, левомицетин, тетрациклины,

ристомицин, полиеновые антибиотики, гликопептиды, линкозамиды, гризеофульвин.

При наличии клинических показаний средняя терапевтическая концентрация препаратов первой группы может быть увеличена в 5-10 (и даже 20) раз, второй в 3-4 раза и третьей – максимально в 1,5 раза.

2.Полимиксины. Механизм действия. Показания и противопоказания.

Полимиксины - группа циклических пептидных антибиотиков, продуцируемых Bacillus polymyxa.

Их относят к катионным детергентам.

Представляют собой поверхностно-активные вещества.

Механизм действия полимиксинов связан с прямым действием на фосфолипиды цитоплазматической мембраны микроорганизмов и нарушением ее структуры.

В результате повышается проницаемость бактериальной мембраны, что способствует выходу из клетки жизненно важных элементов цитоплазмы, в частности ионов Na+ и K+.

Полимиксины оказывают бактерицидное действие, эффективны преимущественно в отношении грамотрицательных бактерий –

-кишечной палочки,

-сальмонелл,

-шигелл,

-клебсиелл,

-гемофильной палочки,

-синегнойной палочки.

При назначении внутрь полимиксины не всасываются и плохо абсорбируются со слизистых оболочек и больших ожоговых поверхностей.

Препараты применяют в основном местно при инфекционных заболеваниях глаз, ушей, кожи, слизистых оболочек.

Внутрь назначают при инфекционных заболеваниях кишечника, для санации перед хирургическими операциями (препараты плохо всасываются, и их действие ограничивается кишечником).

Полимиксин В назначают внутрь при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой (при условии развития ее устойчивости к уреидопенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам), при инфекционных заболеваниях ЖКТ, вызванных грамотрицательными бактериями.

В виде глазных капель применяют при бактериальных инфекциях глаз (конъюнктивит, блефарит, кератит), местно - при наружном отите, синусите, гайморите, ожогах, пролежнях, остеомиелите.

Внутримышечно, внутривенно применяют при пневмонии, абсцессе легкого, сепсисе, эндокардите, менингите.

Побочные эффекты:

•нефротоксическое действие (альбуминурия, азотемия);

•поражение нервной системы (головокружение, нарушения сознания, зрения, сонливость, атаксия, периферические парестезии);

•нарушение нервно-мышечной передачи (блок натриевых каналов приводит к параличу дыхания, апноэ);

•суперинфекция (кандидоз);

•аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, крапивница, эозинофилия);

•диспепсические расстройства (тошнота, боли в эпигастрии, снижение аппетита) при приеме внутрь;

•тромбофлебит и болезненность в месте инъекции при парентеральном введении.

Полимиксин В применяют местно в виде раствора и линимента при медленно заживающих ранах, инфицированных ожогах, язвах, пролежнях, воспалительных болезнях глаз и уха.

Назначают внутрь при инфекциях ЖКТ (колиты, энтероколиты), при острой и хронической дизентерии (если другие антибиотики неэффективны), для санации кишечника при подготовке больных к операциям на ЖКТ.

Билет 9

1. Макролиды. Классификация и механизм действия. Показания к примене нию,

противопоказания.

Макролиды - класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами.

Макролиды классифицируют в зависимости от способов получения и количества атомов углерода в макроциклическом лактонном кольце (табл. 17.4).

Макролиды - бактериостатические антибиотики, блокирующие синтез белка на этапе транслокации, взаимодействуют с 50S-субъединицей бактериальных рибосом.

Макролиды нарушают процесс перемещения образованного пептида из А-участка в P-участок за счет связывания со специфическим лигандом в рибосомном тоннеле, из которого выходят образующиеся пептиды.

Кларитромицин Кетoлиды Телитрoмицин

В высоких концентрациях оказывают бактерицидное действие на

-пневмококки,

-β-гемолитический стрептококк группы А,

-возбудители коклюша и дифтерии.

Эффективны в отношении

-грамположительных кокков (стрептококков, стафилококков),

-грамотрицательных кокков (гонококков, менингококков),

-гемофильной палочки,

-боррелий,

-бледной трепонемы,

-Helicobacter pylori.

Макролиды.

Химическая структура: Макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами.

Механизм действия: Угнетение синтеза белка рибосомами бактерий за счет угнетения E: пептидтранслоказы.

Характер Бактериостатический.

противомикробного действия:

Показания к применению: NB! «Атипичные» пневмонии (возбудители – хламидии, микоплазмы, легионеллы).

Название: Эритромицин (эритран, эритроцин)

Фармакодинамика: Чувствительны – Грам+ кокки и патогенные спирохеты; Грамкокки, палочки дифтерии, патогенные анаэробы, риккетсии, хламидии, микоплазмы, возбудители амебной дизентерии и др. (такой же, как у бензилпенициллина, но немного шире).

Фармакокинетика: Пути введения – внутрь, местно. Всасывание – из ЖКТ (не полностью, но в достат. степени для создания бактериостатических Со в тканях и крови). ЛФ – кислотоустойчивые капсулы, таблетки (драже) со спец. покрытием (для защиты от кислой среды желудка). Проницаемость в ткани и органы – легко, в т.ч. через плаценту, но не в ткани мозга. Способен накапливаться в фагоцитах в высоких Со (как и все макролиды). Время действия – 4-6 ч. Выделение – с желчью и почками.

Название: Джозамицин (вильпрафен)

Характеристика: Основное отличие – редкое развитие к нему резистентности микроорганизмов.

2.Антибиотики, используемые для лечения сальмонеллезных инфекций (брюшного тифа, паратифов, сальмонеллезных токсикоинфекций). Механизм действия. Показания и противопоказания.

Для лечения острых кишечных инфекций используются различные антибактериальные средства:

1) b–лактамные антибиотики: пенициллины природные, пенициллины полусинтетические, ингибиторы b–лактамаз, цефалоспорины I – IV поколений, карбапенемы, монобактамы;

2) антибиотики других классов: аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, рифампицины, линкозамины, хлорамфеникол, полимиксины, гликопептиды;

3) синтетические антибактериальные средства: сульфаниламиды, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, производные хиноксалина, производные 8–оксихинолина.

Учитывая, что в большинстве случаев острые кишечные инфекции вызываются грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно привести перечень антибактериальных средств, действующих на них бактерицидно или бактериостатически: аминопенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, полимиксины, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, комбинированные препараты сульфамидов с триметопримом.

При неосложненном течении острых кишечных инфекций нешигеллезной и нехолерной этиологии лечение должно быть только патогенетическим. В тяжелых случаях особенно при наличии тяжелых фоновых и сопутствующих заболеваний, целесообразно использование кишечных антисептиков. К сожалению, до сегодняшнего дня антибиотики широко применяются для лечения острых кишечных инфекций, что способствует развитию дисбактериоза и более медленной репарации слизистой оболочки кишечника.

Хинолоны

Сейчас их применяют чаще, чем антибиотики . Хинолоны делятся на два поколения: I поколение – налидиксовая кислота, оксолиновая кислота, пипемединовая кислота;

II поколение – норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин.

Из препаратов 1 поколения для лечения острых кишечных инфекций (дизентерия) используется налидиксовая кислота. Чаще в этих случаях применяют хинолоны II поколения – фторхинолоны.

Антибактериальный спектр фторхинолонов широкий и охватывает грамотрицательные энтеробактерии, в том числе шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, а также грамположительные микробы (стафилококки, стрептококки), синегнойную палочку, хламидии, кампилобактерии, микоплазмы. Дисбактериоз при использовании фторхинолонов развивается редко

.

«Золотым стандартом» фторхинолонов является ципрофлоксацин. Он обладает высокой антимикробной активностью и хорошо всасывается в желудочно–кишечном тракте. Этот препарат назначают взрослым по 500 мг 2 раза в сутки. При тяжелом течении болезни его можно вводить внутривенно капельно по 200–400 мг 2 раза в сутки.

Антибиотики при брюшном тифе:

Левомицетин (хлорамфеникол). В случаях невозможности перорального приема (тошнота, рвота, боли в эпигастрии) парентерально — левомицетина сукцината 3 г в сутки или ампициллин, триметоприма и сульфаметоксазола — бисептола, бактрима, септрина, котримоксазола. Взрослым внутрь по 2 таблетки 2 р/д после еды (при тяжелых формах 3 таб) 3—4 недели.

Лечение тяжелых, осложненных и сочетанных форм эффективно парентерально комбинации ампициллина и гентамицина

Билет 10 1. Побочное действие пенициллинов.

Побочное и токсическое действие пенициллинов.

2.Антибиотики резерва, их практическое значение.

В процессе использования антибиотиков к ним может развиваться устойчивость микроорганизмов. Особенно быстро она возникает по отношению к стрептомицину, олеандомицину, рифампицину, относительно медленно - к пенициллинам, тетрациклинам и левомицетину, редко - к полимиксинам. Возможна так называемая перекрестная устойчивость, которая относится не только к применяемому препарату, но и к другим антибиотикам, сходным с ним по химическому строению (например, ко всем тетрациклинам). Вероятность развития устойчивости уменьшается, если дозы и

длительность введения антибиотиков оптимальны, а также при рациональной комбинации антибиотиков. Если к основному антибиотику возникла устойчивость, его следует заменить другим, резервным1 антибиотиком.

Резервные антибиотики по одному или по ряду свойств уступают основным антибиотикам (обладают меньшей активностью либо более выраженными побочными эффектами, большей токсичностью или быстрым развитием резистентности к ним микроорганизмов). Поэтому их назначают лишь при устойчивости микроорганизмов к основным антибиотикам или при непереносимости последних.

Для воздействия на устойчивые штаммы микробов рекомендуются антибиотики резерва, к которым относятся прежде всего макролиды эритромицин и олеандомицин (в настоящее время, кроме лекарственных форм для приема внутрь, имеются формы парентерального введения в виде аскорбатов и фосфатов эритромицина), а также комбинированные препараты олеандомицина с тетрациклином (олететрин, сигмамицин, тетраолеан) и эритромицина с тетрациклином (адимицин). Применение эритромицина ограничено, так как к нему быстро развивается устойчивость микроорганизмов. Поэтому его относят к антибиотикам резерва и используют в тех случаях, когда пенициллины и другие антибиотики оказываются неэффективными. Назначают эритромицин внутрь (основание эритромицина) и местно. Близок к макролидам и может быть использован при лечении стафилококковых болезней, в том числе септических, линкомицин. В связи с серьезными неблагоприятными эффектами в отношении кроветворения левомицетин, как правило, относят к антибиотикам резерва,левомицетин может вызывать выраженное угнетение кроветворения, сопровождающееся ретикулоцитопенией, гранулоцитопенией и в тяжелых случаях апластической анемией, которая обычно заканчивается смертельным исходом2. Поэтому при применении левомицетина требуется регулярный контроль картины крови. Чтобы уменьшить возможность угнетения кроветворения, антибиотик следует назначать в течение возможно более короткого периода времени. Повторные курсы лечения не рекомендуются; применяется он только при неэффективности других антибиотиков. Применяют при бруцеллезе, брюшном тифе, заболеваниях, вызванных протеем. Значительной токсичностью отличаются антибиотики аминогликозидной группы: неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин. Их назначение возможно только при исключении ряда противопоказаний и под строгим контролем. Из названных аминогликозидов наибольшее значение в наше время имеет гентамицин, широко используемый для борьбы с гнойной инфекцией. Другие же препараты назначают реже. Мономицин Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения РФ разрешается применять лишь для лечения кожного лейшманиоза

Гликопептид ванкомицин так же относится к группе резерва вследствие своей токсичности (в особенности, сильнейшая ототоксичность).

Антибактериальный препарат группы фторхинолона — ципрофлоксацин — так же входит в группу резерва.

Одним из условий предупреждения развития устойчивых форм микроорганизмов является периодическая замена широко применяющихся антибиотиков новыми, недавно созданными или редко применяющимися. Такие препараты получили название «антибиотики резерва».

Важной задачей является создание новых препаратов антибиотиков с выраженным этиотропным действием, которые были бы активными в отношении устойчивых форм микробов и оказывали бы минимальное побочное действие на организм человека.

Серьезную проблему для практики приобретает множественная устойчивость микроорганизмов. В настоящее время намечены пути ее преодоления благодаря генетическому и биологическому анализу этого явления.

Успех антибиотикотерапии в значительной степени зависит от сочета ния антибиотиков с веществами, стимулирующими защитные силы макроорганизма (продигиозан, лизоцим, протамин и др.).

Актуальными для клиники остаются предупреждение и лечение аллергических реакций при проведении антибактериальной терапии.