3.Дыхание
.pdf
Отхаркивающие средства (секретомоторные).
Классификция
1)Средства рефлекторного действия.
а) Препараты лекарственных растений
-препараты термопсиса(настой, экстракт)
б) Синтетические препараты.
-натрия бензоат
2)Средства резорбтивного действия.
-калия иодид,
-аммония хлорид
Средства рефлекторного действия (препараты лекарственных растений, бензоат натрия).
К этой группе традиционно относят препараты растительного происхождения содержащие раздражающие слизистые оболочки сапонины (эметин, ликорин), которые в больших дозах после резорбции могут прямо возбуждать рвотный центр.
Замечено, что состояние тошноты, чем бы оно ни вызывалось, приводит к усилению секреции слюнных, желудочных и бронхиальных желез, разжижению мокроты и облегчению ее откашливания.
В терапевтических (отхаркивающих) дозах сапонинсодержащие растительные средства (препараты термопсиса, истода, девясила, синюхи, мыльника и др.) раздражают слизистую желудка и рефлекторно вызывают слабую, но длительную активацию рвотного центра.
При этом они не вызывают акта рвоты и выраженной тошноты, но за счет рефлекторной активации вагусных (парасимпатических) влияний усиливают секрецию бронхиальными железами жидкого компонента мокроты (вода, электролиты), а также активность ресничек мерцательного эпителия.
Выход лизосомальных ферментов из бокаловидных клеток увеличивается незначительно, и протеолиз белковых компонентов мокроты идет слабо.
Поэтому отхаркивающие данной группы несколько улучшают отделение умеренно вязкой мокроты слизистого характера, но при наличии в бронхах плотных сгустков, не поддающихся простому разжижению, они неэффективны.
Препараты с рефлекторным действием могут быть полезными лишь в начале острых респираторных заболеваний со скудным слизистым отделяемым.
Механизм их действия не может быть признан оптимальным.
Тошнота, иногда рвота – обычные проявления передозировки этих средств.
Они противопоказаны:
-при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки,
-при склонности больных к бронхоспазму и кровотечению из сосудов легких, расширенных вен желудка и пищевода,
-при беременности и т. п.
Участие вагуса в физиологической регуляции секреции бронхиальных желез ставит еще одно условие: больным с вязкой мокротой и затруднением откашливания не показаны атропин, димедрол и другие лекарственные средства с Мхолинолитическими свойствами.
Они на короткий срок могут создать субъективное чувство облегчения, оказывают «высушивающее» действие, уменьшают количество содержимого в бронхах и активацию кашлевого рефлекса, но в ближайший за этим улучшением период следуют приступы мучительного кашля, которые не реализуются в виде отделения скудной уплотнившейся мокроты.
Средства резорбтивного действия (калия иодид).
Лечебный эффект этих средств обусловлен прямым влиянием их на секреторные клетки слизистой и защитой ее от раздражения.
Большинство растительных препаратов заимствовано из народной медицины, где наряду с приведенными в классификации используются и многие другие растения, чаще в форме «грудных» сборов разного состава.
Существенных различий в их терапевтическом действии не выявлено.
Химическая и фармакологическая характеристики этих растений не отличаются полнотой.
Большинство из них содержит значительные количества слизеобразующих полисахаридов, степень гидролиза которых в кишечнике и всасывания в неизмененном виде не известна.
Тем не менее принято считать, что растительные полисахариды всасываются в
кровь, частично выделяются бронхиальными железами и оказывают на слизистые обволакивающее, мягчительное и противовоспалительное действие, несколько увеличивают продукцию жидкой составляющей секрета.
Мукалтин содержит смесь полисахаридов (сухую слизь) травы алтея, назначается в виде таблеток и является более активным препаратом.
Поскольку муколитический эффект у растительных препаратов выражен слабо или отсутствует, в состав микстур и разных комбинированных лекарств часто вводят
добавки (йодиды, бромиды, терпингидрат, натрия бензоат, натрия гидрокарбонат и др.).
Ионы йода и брома быстро и активно секретируются бронхиальными железами и увеличивают выделение ими воды, реально ускоряя разжижение мокроты.
Следует иметь в виду, что к йоду у больного может быть повышенная чувствительность, при которой любые препараты его противопоказаны.
Действительная терапевтическая ценность терпингидрата и натрия бензоата никогда не подвергалась серьезному клиническому изучению.
Ненадежным является и действие малых доз (в пределах 0,25) натрия гидрокарбоната (соды), который при пероральном приеме подвергается значительной нейтрализации соляной кислотой желудка.
Более оправдан прием больших количеств соды (3 – 5 г в горячем молоке с медом и 2 – 3 каплями фармакопейного раствора йода), которая при этом частично резорбируется и выделяется бронхиальными железами.
Заметно увеличивает секрецию желез и обильное питье (если нет противопоказаний), особенно щелочных минеральных вод типа «Боржоми».
В целом же пероральная терапия отхаркивающими прямого действия эффективна лишь в начальных стадиях острых респираторных заболеваний, сопровождающихся сухим кашлем (трахеиты, бронхиты, пневмонии) и часто используется в педиатрической практике.
Значительно более результативно сочетание перорального приема отхаркивающих с
ингаляционной терапией.
Основу обычного раствора для паровых ингаляций составляет натрия гидрокарбонат (содовые ингаляции), который оказывает прямое нейтрализующее и разрыхляющее действие на кислые мукополисахариды мокроты и уменьшает ее вязкость.
состав раствора можно включить бромиды или йодиды и нужные количества натрия хлорида (раствор должен быть слегка гипотоническим).
Признаки повышенного тонуса бронхов являются показанием к включению спазмолитических препаратов: несколько капель солутана, 5 % раствора эфедрина или 1 – 2 мл 2,4 % раствора эуфиллина.
По специальным показаниям в раствор добавляются химиотерапевтические средства.
В последнем случае ингаляции должны быть аэрозольными.
При обычных паровых ингаляциях полезный эффект дают растительные эфирные масла (анисовое, тимьяновое, эвкалиптовое) в чистом виде или в форме добавки в содовый раствор измельченного сырья эфиромасличных растений (листья эвкалипта, плоды аниса, тимьяна, цветы ромашки, шалфея и др.).
Они оказывают на воспаленные слизистые мягчительное и бальзамическое действие, умеряют раздражение чувствительных окончаний и явления воспаления.
При хронических заболеваниях дыхательных путей ингаляционной терапии принадлежит решающее значение, однако наличие многокомпонентной плотной мокроты делает малоэффективными обычные отхаркивающие и слабые муколитические препараты и требует перехода на сильные муколитики.
Муколитические средства (секретолитические).
Классификация
1)Ферментные препараты
-трипсин кристаллический,
-химотрипсин кристаллический,
-дезоксирибонуклеаза
2)Производные цистеина
-адетилцистеин,
-карбоцестеин
3)Производные алкалоида вазицина
-бромгексин,
-амброксол
Производные цистеина. Ацетилцистеин.
Идея прямого активного лизиса белковых компонентов мокроты возникла давно и вначале реализовалась с помощью ферментов (трипсин и др.).
В дальнейшем были разработаны и хорошо переносимые простые синтетические препараты с более выраженными муколитическими свойствами.
Кчислу самых активных из них можно отнести ацетилцистеин
(мукосольвин, АЦЦ).
Он содержит свободную сульфгидрильную группу и способен восстанавливать дисульфидные связи гликопротеинов с разрывом их и деполимеризацией белковых компонентов мокроты до легко отделяемых или растворимых обрывков.
Одновременно увеличивается секреция жидкого компонента эпителием бронхов.
Для лучшего удаления мокроты больному придают удобное для откашливания положение.
В отличие от протеолитических ферментов, ацетилцистеин не обладает агрессивным действием на ткани и не расширяет имеющихся дефектов слизистой.
Поэтому он сегодня рассматривается в качестве основного
муколитического препарата при:
- хронических бронхитах и пневмониях,
-бронхоэктатической болезни,
-муковисцедозе новорожденных,
-при проведении бронхоскопических исследований и т. п.
Назначают ацетилцистеин в форме аэрозольных ингаляций по 4 – 8 мл 10 % раствора (ампульный раствор разводят вдвое солевым раствором с добавкой соды) до 3 – 6 раз в сутки в зависимости от тяжести процесса.
Общий объем и скорость ингаляции должны быть достаточными для проведения процедуры в течение 15 – 20 мин с активным откашливанием по ходу ее.
Раствор имеет щелочной характер и легкий запах сероводорода.
После ликвидации острых явлений переходят на поддерживающую терапию (1 – 2 ингаляции в неделю или в виде «горячего напитка», приготовленного из порошка, растворенного в горячей воде, 1 – 3 раза в день).
По специальным показаниям (пред и послеоперационный период у больных с заболеваниями дыхательных путей) ацетилцистеин можно вводить внутримышечно или внутривенно.
Препарат иногда провоцирует бронхоспазм и противопоказан больным с астматическим бронхитом.
Аналогичное средство – месна – используется в основном ингаляционно.
Карбоцистеин назначают внутрь по 0,375 – 0,753 раза в день в капсулах или в виде сиропа.
Производные алкалоида вазицина. Бромгексин.
Другими надежными муколитическими и отхаркивающими средствами являются
бромгексин (бисольвон) и амброксол (ласольван).
Препараты увеличивают число и секреторную активность лизосом бокаловидных клеток эпителия с освобождением ферментов, гидролизующих белковые компоненты мокроты, кислые мукополисахариды, повышают секрецию воды.
В механизме муколитического действия бромгексина и амброксола важную роль