3.Дыхание

Рис. 13.1. Основная направленность действия веществ, влияющих на функции органов дыхания.

Стимуляторы дыхания.

Вещества, прямо или рефлекторно стимулирующие функции дыхательного и сосудодвигательного центров.

Термин «аналептики», т. е. «оживляющие», издавна употребляется для обозначения препаратов, которые вводятся в критических ситуациях, чтобы восстановить резко нарушенные жизненные функции – дыхание и кровообращение.

Еще в 50 – 60 гг. XX столетия они широко использовались в неотложной практике; сегодня же занимают скромное место.

К осторожному введению аналептиков прибегают главным образом на доклинических этапах оказания скорой помощи и в условиях, когда применить более надежный и современный метод лечения технически невозможно.

Классификация

1)Средства прямого действия на дыхательный центр бемегрид, кофеин, камфора, этимизол

2)Средства рефлекторного действия

лобелина гидрохлорид, цититон

3)Средства смешанного действия кордиамин, углекислота, карбоген

Основные механизмы стимулирующего

влияния веществ на дыхание.

Основное действие препаратов первой группы направлено

непосредственно на центры головного мозга и не является избирательным.

Аналептики повышают уровень передачи импульсов в синапсах с различной медиацией.

Они укорачивают латентный период рефлексов, снижают порог возбудимости нервных центров и отдельных нейронов, увеличивают интенсивность обменных процессов в мозгу, расход макроэргических соединений и потребление кислорода.

Различия между препаратами носят в основном количественный характер.

Стимулирующее влияние на дыхательный центр проявляется в

увеличении частоты и минутного объема дыхания.

Оно выражено сильнее в условиях угнетения функции центра и падения его реактивности к физиологическим стимулам (CO2, H+, рефлексы с хемо и болевых рецепторов, с легких).

Однако восстановление внешнего дыхания аналептиками обычно неустойчиво и дает лишь короткий (минуты, десятки минут) выигрыш во времени, необходимый для устранения причины расстройств и обеспечения эвакуации больного.

Вскоре дыхание обычно снова ослабевает, иногда больше, чем до введения аналептика.

Повторные инъекции небезопасны и могут привести к истощению функций центра и судорогам.

Аналептики скорее побуждают дыхательный центр к работе, чем ее поддерживают.

Внекоторых обстоятельствах (асфиксия новорожденных, реанимация после утопления и т. п.) такое действие может оказаться достаточным, чтобы устойчиво восстановить функцию центра.

Вдругих (отравление несудорожными ядами, гиповентиляция у тяжелых больных и раненых, после наркоза и миорелаксации и т. п.) аналептики играют вспомогательную роль и к ним прибегают только при умеренных нарушениях

газообмена, когда одной ингаляцией O2 не удается компенсировать дыхательные расстройства.

Наибольшую практическую ценность представляют вещества с несильным, но относительно длительным действием и достаточной терапевтической широтой.

Одним из лучших аналептиков дыхания является этимизол.

Из старых средств чаще других применяют кордиамин, кофеинбензоат

натрия, камфору и сульфокамфокаин.

С появлением этимизола такой сильный аналептик, как бемегрид, фактически утратил свое значение.

Во всех случаях острой дыхательной недостаточности предпочтение должно быть отдано искусственной (вспомогательной) вентиляции легких с помощью простейшей техники (типа «гармошки» с маской и воздуховодом).

В клинических условиях технические возможности гораздо шире.

Стимулирующее действие на сосудодвигательный центр и симпатическую иннервацию сердца приводит к некоторому повышению

тонуса артериальных и венозных сосудов, увеличению возврата крови к сердцу и артериального давления, к преимущественно вторичной (исключая камфору и кофеин) активации работы сердца.

Этимизол – по сравнению с действием других аналептиков его стимулирующее влияние на дыхание отличается избирательностью, устойчивостью и меньшей склонностью к истощению функций.

Стимулирующее действие на сосудодвигательный центр у препарата очень слабое.

Помимо аналептических свойств этимизол обладает:

а) стимулирующим влиянием на гипофизадреналовую систему, вследствие чего смягчает синдром отмены кортикостероидов;

б) умеренно выраженным и сложным по механизму противоаллергическим действием, которое может служить полезным дополнением к терапии более

эффективными противоастматическими средствами;

в) способностью активировать синтез белка в нейронах, улучшать их энергетический статус и закрепление информации в долговременной памяти (ноотропный эффект).

Для стимуляции дыхания этимизол вводят внутримышечно или внутривенно (медленно).

Препарат не следует назначать больным с двигательным и психическим возбуждением.

Камфора заимствована из китайской народной медицины и у нас в течение многих десятилетий была одним из «обязательных» средств терапии острой сердечной недостаточности.

Сегодня отношение к ней стало более сдержанным, и терапевтическую ценность камфоры на фоне современных средств многие клиницисты ставят под сомнение.

В основном рефлекторно (инъекции болезненны и могут давать абсцессы) камфора активирует дыхание и сосудистый тонус; в больших дозах она проявляет прямое стимулирующее влияние на ЦНС до судорожного приступа.

Сульфокамфокаин – комплексное соединение сульфокамфорной кислоты и новокаина (в организме освобождается камфора).

Препарат растворим в воде и быстрее всасывается, может вводиться в вену, в связи с чем более эффективен при недостаточной дыхательной функции (гиповентиляции).

Сегодня камфору и сульфокамфокаин нужно рассматривать как не очень надежные, но и не бесполезные преимущественно профилактические средства при субкомпенсации сердечной деятельности у пожилых больных, при инфекционных заболеваниях, в послеоперационном периоде и в других ситуациях, где недостаточность сердца и нарушения дыхания выражены умеренно и не достигли опасной степени.

Кофеинбензоат натрия сильнее камфоры тонизирует дыхательный, сосудодвигательный и кардиальный центры.

Назначение кофеина оправдано прежде всего при гипотониях и коллаптоидных состояниях центрального генеза (интоксикации несудорожными ядами, инфекции и т. п.).

По надежности действия кофеин уступает альфаадреномиметикам.

Назначается кофеин под кожу; внутримышечно его вводить нельзя, так как он коагулирует мышечные белки.

Кордиамин представляет собой 25 % раствор диэтиламида никотиновой кислоты, который по механизму и характеру действия не имеет ничего общего с

исходным витамином РР.

В ходе биотрансформации кордиамина небольшие количества витамина образуются, но не они определяют фармакологические свойства препарата.

Достоинствами кордиамина являются незначительное влияние на частоту сердечных сокращений и потребление кислорода миокардом, а также отсутствие аритмогенных свойств.

По сравнению с кофеином и камфорой, это наиболее типичный центральный аналептик, хотя в действии его на дыхание и, возможно, кровообращение участвуют прямой (на центр) и рефлекторный (с хеморецепторов сосудов) механизмы.

Он сильнее кофеина стимулирует сосудодвигательный и кардиальный центры, но в большей степени обладает судорожным действием и повышает потребление мозгом кислорода.

Все эти свойства препарата должны учитываться при его назначении.

Кордиамин действует надежнее кофеина при сосудистом коллапсе центрального генеза.

Его применение оправдано и при умеренных, в том числе стойких, «субклинических» гипотониях у пожилых людей, у инфекционных больных и т. п.

С этой целью препарат можно назначать как внутримышечно, так и внутрь (капли).

Общее повышение кордиамином тонуса ЦНС, уменьшение астенических явлений может быть полезным у больных этой категории.

Основные ограничения к применению аналептиков обусловлены

несоответствием принципа активной стимуляции оставшихся функциональных резервов ЦНС современным представлениям о лекарственном ведении больных, находящихся в критическом состоянии, т. е. реально требующих «оживляющих» мер.

Принцип осторожной разносторонней поддерживающей и корригирующей терапии стал общепризнанным в современной реаниматологии.

Таким образом, выделяют следующие показания к применению

дыхательных (и сердечнососудистых) аналептиков:

1)асфиксия новорожденных – этимизол (1 мг/кг в 0,6 % растворе медленно в пупочную вену) одновременно с другими реанимационными мероприятиями, устранением ацидоза и гиперкапнии;

2)- гиповентиляция при отравлениях средствами, угнетающими ЦНС,

-утоплении,

-в ближайшем послеоперационном периоде,

-у раненых и пораженных (исключая судорожными ядами) – этимизол в мышцу или внутривенно (медленно) из расчета 0,6 – 1 мг/кг в 1 – 1,5 % растворе; кордиамин под кожу, внутримышечно или внутривенно (2 – 5 мл); сульфокамфокаин (можно в вену) 1 – 2 мл 10 % раствора;

3)коллаптоидные состояния центрального генеза – кофеинбензоат натрия (под кожу 1 – 2 мл 10 % раствора), кордиамин (под кожу или внутримышечно 1 – 2 мл);

4)ослабление сердечной деятельности у пожилых людей, при инфекционных заболеваниях, пневмониях – камфора (2 – 3 мл 20 % масляного раствора под кожу, грелка на место инъекции), сульфокамфокаин (под кожу или внутримышечно по 2 мл 1 – 3 раза в день);

5)гипотонии и астенические состояния у пожилых людей, при инфекциях и других заболеваниях – кордиамин в мышцу или внутрь (15 – 40 капель 2 – 3 раза в день).

Основное действие препаратов второй группы

Препараты – цититон и лобелин – стимулируют дыхательный центр

вентиляция легких всегда надежнее и эффективнее любых дыхательных аналептиков.

К последним прибегают лишь тогда, когда невозможно провести искусственное дыхание.

Н-холиномиметики противопоказаны при артериальной гипертензии, атеросклерозе, кровотечении из крупных сосудов, отеке легких.

Углекислота, как известно, является физиологическим стимулятором дыхания.

В медицинской практике применяют сочетание 5-7% СО2 и 93-95% О2. Такая смесь получила название карбоген.

При ингаляции карбогена здоровым человеком объем дыхания увеличивается в 5-8 раз.

Возбуждение дыхания происходит главным образом благодаря снижению в центре дыхания уровня рН и накоплению ионов Н+.

Считают, что ионы водорода стимулируют клетки дыхательного центра не непосредственно, а через специальные хеморецепторные образования, расположенные в продолговатом мозге вблизи центра дыхания.

Определенное значение в действии СО2 на дыхание имеют и рефлексы с синокаротидной зоны.

Стимулирующее действие СО2 на дыхание развивается в течение первых 5-6 мин.

При этом улучшается и общее кровообращение.

Имеются данные о том, что СО2 увеличивает мозговой кровоток.

Применяют стимуляторы дыхания при легких отравлениях опиоидными анальгетиками, окисью углерода, при асфиксии новорожденных, для восстановления необходимого уровня легочной вентиляции в посленаркозном периоде и т.д.

В целом стимуляторы дыхания используют редко.

При гипоксических состояниях обычно предпочитают прибегать к вспомогательному или искусственному дыханию.

Противокашлевые средства.

Вещества, способные угнетать кашлевой рефлекс в центральном звене или за счет воздействия на чувствительные окончания в дыхательных путях.

Облегчение мучительного сухого кашля, особенно ночного, не только приносит субъективное успокоение, но и способствует ослаблению раздражения слизистых, их гиперемии и воспалительного процесса в трахее и бронхах, индуцирующих кашлевой рефлекс.

Приступы кашля в подобных случаях непродуктивны, так как не сопровождаются отделением мокроты до ее разжижения, но создают излишнюю и часто небезопасную нагрузку на сердечнососудистую систему, легкие, грудную и брюшную мускулатуру.

Наконец, мучительные приступы кашля возникают при некоторых заболеваниях в условиях полной проходимости дыхательных путей (воспаление плевры, застой в малом круге кровообращения, декомпенсации сердечной деятельности и пр.).

Подавление кашля во всех этих случаях, бесспорно, полезно и необходимо.

Применение противокашлевых средств не показано, если оно