2.Кровь

Применение фибриногена показано при:

- остром фибринолизе, его сочетают с ингибиторами фибринолиза.

Может вызывать аллергические реакции.

В большинстве случаев предпочтение перед фибриногеном отдают введению нужных объемов «здоровой» донорской плазмы.

Местно для остановки кровотечений могут применяться стерильные фибринные пленки и фибринная губка.

Противопоказаниями к системному назначению фибриногена являются:

-повышенная свертываемость крови,

-тромбозы,

-инфаркт миокарда,

-ишемический инсульт,

-предтромботические состояния.

Факторы свертывания VIII и IX

Препараты этих факторов предназначены для лечения больных гемофилией.

Дефицит этих факторов имеет наследственную природу и связан с выпадением соответствующих генов.

Отсутствие фактора VIII (антигемофильный глобулин) вызывает:

-«классическую» форму гемофилии A,

-болезнь Виллибранда.

Отсутствие фактора IX (компонент плазменного тромбопластина):

-гемофилию B,

-болезнь Кристмаса.

В том и другом случаях кровь полностью утрачивает свертываемость, так как коагуляционный каскад оказывается разорванным.

Степень дефицита факторов может быть различной.

Считают, что функционирование каскада коагуляции вполне удовлетворяется, если содержание VIII и IX факторов составляет 25 – 30 % нормы (собственно, тогда и

болезни нет).

Для восстановления безопасного уровня свертывания достаточно 30 и 10 % (перед операциями, при травмах) соответственно, а в более спокойных условиях – 10 и 5 %.

Введение же каждой ЕД стандартизованных препаратов повышает активность на 1,5 % (фактор IX) и на 2 % (фактор VIII).

В зависимости от ситуации срочное введение производят в течение 3 – 10 дней, причем перед вмешательством дается нагрузочная доза до 100 % нормы.

Препараты факторов VIII и IX получают из:

-большого объема плазмы донорской крови в форме криопреципитатов (хранят в замороженном виде),

-лиофильных концентратов, получаемых с соблюдением мер защиты от содержания вирусов СПИДа, гепатитов B и C.

Они очень дороги и используются только по специальным показаниям.

Сейчас получены методами генной инженерии рекомбинантные факторы, которые проходят широкое испытание, но вряд ли будут дешевле.

Выпускается и комбинированные препараты (аутоплекс, фейба), которые содержат оба фактора в активированной форме и активны при наличии в крови больного антител или ингибиторов этих факторов.

Препараты витамина K.

В организм витамин K поступает из двух источников:

- в больших количествах он содержится в зеленых листьях овощей (витамин K1, или

филлохинон) и

- синтезируется бактериями кишечника (витамин K2, или метахинон).

Всасывание витамина требует обязательного участия желчных кислот и может сильно страдать при различных заболеваниях печени.

Дефицит его часто возникает на фоне парентерального питания, комплексной антибиотикотерапии.

Витамин K участвует в синтезе многих факторов крови: II, VII, IX, X.

Нарушения его функции и избыточный дефицит этих факторов чаще всего возникают в результате передозировки непрямых антикоагулянтов группы кумарина и индандиона.

Он часто встречается и у новорожденных, особенно при недоношенности.

Препараты витамина K неэффективны при гемофилии.

Собственно, витамин K – собирательное название для группы производных нафтохинона с одинаковыми функциями (витамины K1– K7).

Промышленностью выпускаются синтетические аналоги витамина K1:

-жирорастворимый аналог природного витамина – фитоменадион

-водорастворимый (рассматривается как витамин K3) –викасол.

Фитоменадион хорошо всасывается из кишечника и оказывает быстрый эффект (максимальная концентрация в крови через 2 – 8 ч).

Викасол сначала трансформируется в печени в витамины K1 иK2, повышение

коагуляции после его применения развивается медленно (максимальный эффект через 24 ч и более).

Показания к применению:

-кровотечения, вызванные дефицитом витамина K или подавлением его функции антикоагулянтами непрямого действия,

-при патологических состояниях, сопровождающихся гипопротромбинемией и кровоточивостью, в том числе при гепатитах,

-при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях,

-после ранения или хирургических операций,

-при кровотечениях при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,

-при геморрое,

-при длительных носовых кровотечениях

-перед тяжелыми операциями для уменьшения кровоточивости.

Фитоменадион с лечебной целью принимают внутрь по 0,01 – 0,02 3 – 4 раза (до 6 раз) в день (в виде капсул, содержащих по 0,1 мл 10 % масляного раствора), в мышцы или в вену, чтобы повысить протромбиновый индекс до 40 — 60 %.

В случае массивных кровотечений и у больных с тяжелым нарушением функций печени, когда витамин К малоэффективен, вводят свежезамороженную плазму.

Витамин К внутрь по 1 — 2 мг можно использовать для профилактики кровотечений.

Викасол – оказывает тромбогенное действие при приеме внутрь через 12 — 24 ч, после внутримышечной инъекции — спустя 2 — 3 ч, так как в печени предварительно преобразуется в витамин K1.

Назначают викасол внутрь по 0,015 – 0,03 в день в таблетках или внутримышечно по 0,01 – 0,015 в виде 1 % водного раствора.

Викасол обладает свойствами сильного окислителя и может вызывать гемолиз и образование метгемоглобина, особенно при дефектах метгемоглобинредуктазы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и глутатионредуктазы.

Фитоменадион таких нарушений не вызывает.

Перед операциями, сопровождающимися сильными паренхиматозными кровотечениями, рекомендуется начинать прием препаратов за 2 – 3 – 4 дня до операции.

Критерием эффективности является падение протромбинового времени и кровоточивости.

Противопоказания к назначению те же, что и для фибриногена.

Ингибиторы фибринолиза

Синтетические вещества и вещества животного происхождения с антиферментной активностью, снижающие фибринолитическую активность крови и тканей.

При некоторых патологических состояниях происходит активация системы фибринолиза, которая не ограничивается областью тромбоза, а приобретает системный и весьма опасный характер.

Наиболее вероятными причинами генерализации фибринолиза считают:

а) индивидуальную гиперреактивность фибринолитической защитной системы, которая отвечает на тромбоз неадекватной реакцией – такую реакцию трудно или невозможно прогнозировать заранее; б) освобождение избытка тканевых лизокиназ при обширных повреждениях ткани легких, почек, желез, стенок вен;

в) септицемию с освобождением микробных токсинов и ферментов типа стрептокиназы.

Во всех случаях генерализованного фибринолиза показана экстренная терапия

ингибиторами процесса и фибриногеном, вливание плазмы.

При определенных состояниях активность системы фибринолиза повышается в значительной степени, что может стать причиной кровотечений.

Это отмечается иногда после:

-травм,

-хирургических вмешательств,

-при циррозе печени,

-при передозировке фибринолитических веществ,

-при маточных кровотечениях.

В этих случаях необходимо применять антифибринолитические средства.

Синтетические ингибиторы фибринолиза.

К ним относят аминокапроновую и транексамовую кислоты.

По своей стереохимической конфигурации они близки к аминокислоте лизину.

В составе профибринолизина (плазминогена) лизин маскирует его активный центр и должен быть удален активатором фермента, чтобы последний вступил в реакцию протеолиза фибрина тромба.

Синтетические ингибиторы выступают в качестве конкурентов с лизином и блокируют реакцию активирования плазминогена соответствующим активатором.

Более широко и уже давно в качестве ингибитора фибринолиза используется

аминокапроновая кислота (АКК).

-при тромбоэмболиях,

-при нарушениях мозгового и коронарного кровообращения.

Лечение проводят под контролем содержания фибриногена в крови и фибринолитической активности.

Антифибринолитической активностью обладает кислота транексамовая

(циклокапрон).

Она угнетает активацию профибринолизина.

Эффективнее кислоты аминокапроновой и действует более продолжительно.

Вводят энтерально и внутривенно.

При введении внутрь биодоступность соответствует 30-50%.

Незначительно связывается с белками плазмы (около 3%).

При внутривенном введении t1/2 ~ 2 ч.

Выводится почками.

Аналогичными с кислотой аминокапроновой механизмом действия и свойствами обладает препарат амбен (памба).

К средствам, угнетающим фибринолиз, относится также контрикал.

Он ингибирует непосредственно фибринолизин, как и ряд других протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, калликреин).

Ингибиторы фибринолиза животного происхождения.

К ним относят высокомолекулярные полипептиды, выделяемые из разных тканей убойного скота:

-из поджелудочной железы (пантрипин, гордокс),

-околоушных желез (трасилол),

-легких (контрикал).

Эти полипептиды связывают уже активный плазмин.

Образующийся комплекс не обладает фибринолитической активностью, достаточно стоек и подвергается незначительной диссоциации.

Кроме того, полипептиды угнетают проактиватор плазмина и процесс активирования плазминогена.

Спектр действия ингибиторов распространяется и на другие протеолитические ферменты, в частности на калликреин, под воздействием которого образуются кинины

– брадикинин и каллидин.

Последние принимают участие в формировании воспалительных и аллергических реакциях, а также в активации процесса фибринолиза.

Эти ингибиторы вводят только внутривенно одномоментно медленно или капельно, при приеме внутрь они разрушаются.

Дозируются в ЕД, количество их в единице объема или массы различно (указывается на этикетке), как и антипротеолитическая активность в ЕД.

Поэтому дозирование производят с учетом рекомендации в приложенных инструкциях (они содержатся и в справочниках).

В связи с довольно быстрой элиминацией для надежного ингибирования фибринолиза после введения ударной дозы в первые сутки переходят на поддерживающие сниженные дозы в последующем.

Период их полужизни в крови составляет 60 – 140 мин, через 2 – 4 ч они уже не определяются, подвергаясь полной инактивации.

Показаниями к применению ингибиторов фибринолиза являются:

1)генерализованный или определенно избыточный фибринолиз различного происхождения, который ведет к опасным кровотечениям, не устраняемым обычными методами;

2)передозировка фибринолитических препаратов или избыточная реакция на них;

3)с профилактической целью при травмах (в том числе оперативных) органов, богатых активаторами плазминогена (легких, матки, поджелудочной, предстательной желез);

4)отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода;

5)массивные переливания крови, экстракорпоральное кровообращение; септические состояния; лучевая болезнь;

6)легочное кровотечение при туберкулезе, бронхоэктазиях, митральном стенозе; желудочные кровотечения при язвенной болезни, кровотечения из вен пищевода, кишечные кровотечения.