2.Кровь
.pdf
Отравление препаратами железа
Острое отравление железом протекает тяжело, особенно при парентеральном введении.
У детей в возрасте 12 — 24 мес. летальный исход может наступать при употреблении внутрь 1 — 10 г железа.
Причиной отравления у детей иногда становится прием препаратов железа из домашней аптечки, оставшейся после беременности матери (капсулы и драже, содержащие железо, напоминают конфеты).
Железо в токсической концентрации:
-повреждает эндотелий,
-вызывает массивный гемолиз,
-вызывает паралич артериол и венул,
-вызывает падение АД,
-повышает проницаемость капилляров,
-уменьшает объем циркулирующей крови.
Железо активирует перекисное окисление липидов, ингибирует ферменты цикла трикарбоновых кислот, снижает рН крови.
В клиническом течении острой интоксикации различают четыре стадии:
I стадия — через 30 — 60 мин после приема появляются боль в животе, рвота и диарея с кровью (диапедез эритроцитов), бледность, цианоз, вялость, сонливость, ацидоз;
II стадия — в течение 8 — 16 ч наступает период улучшения у 80% пострадавших
III стадия — спустя 24 ч возникают сердечно-сосудистый коллапс, судороги, кома, возможен летальный исход;
IV стадия — через 1 — 2 мес. развивается непроходимость желудочно-кишечного тракта вследствие рубцевания
Для постановки диагноза определяют концентрацию железа в крови и содержимом
желудка.
Уровень железа в крови выше 3,5 мг/л свидетельствует об опасности для жизни пострадавшего.
Лечебные мероприятия при отравлении железом:
- неотложное введение в мышцы или вену антидотов — дефероксамина или
тетацина-кальция,
-промывание желудка растворами натрия гидрокарбоната и дефероксамина,
-ликвидация шока и коллапса,
-ликвидация дегидратации,
-ликвидация ацидоза.
Адекватное лечение уменьшает летальность при отравлении железом с 45 % до 1 %.
Дефероксамин (Десферал)
- производное гидроксамовой кислоты, комплексонообразователь, впервые выделен как метаболит актиномицетов.
Образует со свободным Fe3+ крови хелатный комплекс фероксамин, элиминируемый почками.
Препарат не взаимодействует с Fe2+ гемоглобина, Fe3+ трансферрина, железом дыхательных ферментов, а также с другими ионами.
Дефероксамин показан для терапии:
-наследственного гемохроматоза,
-сидероахрестической анемии,
-апластической анемии,
-талассемии.
При этих заболеваниях нарушается утилизация железа.
При сидероахрестической анемии нарушается синтез порфириновых колец гемма.
При талассемии уменьшается образование белковой части гемоглобина.
Это создает избыток свободного железа, которое депонируется в ферритине.
Возникает опасность гемосидероза легких, печени, поджелудочной железы, кожи.
Гемосидероз |
усугубляется |
частыми |
гемотрансфузиями, |
неоправданным |
парентеральным введением препаратов железа.
Дефероксамин у отдельных больных вызывает крапивницу и сыпь, при его быстром вливании в вену возможен коллапс.
Длительное назначение дефероксамина требует систематического контроля зрения изза риска появления катаракты.
Препарат противопоказан при беременности.
При гипохромной анемии применяют также некоторые препараты кобальта.
Одним из них является коамид.
По химической структуре представляет собой комплексное соединение кобальта с амидом никотиновой кислоты.
Кобальт стимулирует эритропоэз и способствует усвоению железа для образования гемоглобина.
Вводят коамид подкожно.
Мегалобластическая,или гиперхромная, анемия.
Суть патологии состоит в нарушении нуклеинового обмена эритроидных клеток, в результате чего в кровь поступают незрелые формы с высоким содержанием Fe (гиперхромные мегалоциты, цветной показатель выше 1,2), но с резко сниженной способностью к переносу O2.
Это – качественные расстройства эритропоэза.
Они вызываются дефицитом витамина B12 и (реже) фолиевой кислоты, которые
специфически необходимы для процесса пролиферации и созревания эритроидных клеток.
Нарушается синтез ДНК и деление этих клеток, но функция РНК и синтезы белков, гемоглобина в них продолжаются.
Клетки растут, но своевременно не делятся.
Анемия такого типа может быть следствием:
-первичной утраты «внутреннего фактора» слизистой желудка (болезнь Аддисона – Бирмера),
-тотальной резекции желудка по поводу рака или язвы,
-атрофических процессов в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, -
-заражения широким лентецом,
-питания исключительно растительной пищей.
Нарушение нуклеинового обмена с развитием анемии данного типа возможно вследствие применения цитостатических средств (антиметаболитов витамина Bc,
пуринов, пиримидинов, а также алкилирующих агентов).
В соответствии с патогенезом, лечение мегалобластических анемий осуществляют витаминами B12 (цианокобаламин) и Bc (фолиевая кислота).
Цианокобаламин
В природе витамин B12 синтезируется только микробами и в составе пищи содержится преимущественно в мясе, яйцах и молочных продуктах.
Наибольшие количества его присутствуют в печени.
В растительной пище он практически отсутствует.
При очень большой нагрузке он все же в какихто количествах всасывается даже при отсутствии «внутреннего фактора», поэтому первым методом лечения анемии Аддисона – Бирмера было назначение больному слегка поджаренной (полусырой) печени в количестве не менее 300 г ежедневно, всю жизнь.
У больного быстро развивалось полное отвращение и неприятие этого блюда, даже ценой прогрессирования болезни и собственной жизни.
Решающее значение имело открытие витамина B12, его получение в чистом виде и возможность лечения им.
Это весьма сложное соединение, в основе которого лежит порфириновое кольцо с атомом кобальта в его центре.
Молекула витамина В12 состоит из хромофорной и нуклеотидной частей.
По химическому строению хромофор напоминает гем.
Препараты витамина В12 нельзя вводить в одном шприце с витаминами В1 и В6, так как кобальт их разрушает.
Кроме того, витамин В12 усиливает аллергизирующее влияние витамина B1.
При обычном смешанном питании человек получает 5 – 20 мкг витамина в сутки (в зависимости от количества названных продуктов), из которых в норме всасывается 1 – 5 мкг при суточной потребности порядка 2 мкг.
В крови витамин B12 связывается специфическим гликопротеином плазмы, переносится в нуждающиеся ткани, а избыток депонируется в печени.
Печень взрослого человека содержит 3000 – 5000 мкг витамина, и нужно порядка 5 лет, чтобы этот резерв исчерпался и появились симптомы мегалобластической анемии при нарушении механизма его всасывания.
Механизм этот непрост.
Париетальные клетки слизистой желудка секретируют особый гликопротеид, который получил название «внутреннего фактора».
Он специфически связывает поступивший с пищей витамин B12 в комплекс, защищающий витамин от разрушения и поглощения микробами.
Связывание витамина «внутренним фактором» происходит в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Затем комплекс проходит почти через весь кишечник и с помощью высокоспецифического транспортного механизма всасывается в дистальном отделе слепой кишки.
В желудке и тонком кишечнике витамин В12 освобождается от белков пищи и присоединяет внутренний фактор Касла — гликопротеин.
Внутренний фактор образуется в париетальных (обкладочных) клетках желез желудка.
Биодоступность витамина В12 в комплексе с внутренним фактором достигает 80 — 90 %, без него — снижается до 0 — 30 %.
В тонком кишечнике комплекс витамин В12 — внутренний фактор Касла связывается с
белковым рецептором на энтероцитах и пиноцитозом доставляется в кровь.
Для всасывания необходимы затраты энергии, присутствие желчи, ионов кальция и нейтральная среда, создаваемая натрия гидрокарбонатом сока поджелудочной железы.
При избытке витамина В12 его всасывание в кровь происходит простой диффузией по градиенту концентрации.
Белок крови транскобаламин II (β-глобулин) транспортирует витамин В12 в печень, костный мозг и селезенку.
Известен наследственный дефицит транскобаламина II.
Транскобаламины I и III, связывая витамин В12, выключают его из реакций метаболизма.
90 % количества витамина В12 (1 — 10 мг) находится в печени, ежедневно используется 0,5 — 8 мкг.
Около 3 мкг витамина В12 каждый день секретируется с желчью в кишечник, из этого количества 50 — 60 % повторно всасывается в кровь.
При заболеваниях печени и кишечника энтерогепатическая циркуляция нарушается, что сопровождается развитием авитаминоза.
Нормальная концентрация витамина В12 в плазме крови составляет 200 — 900 пг/мл
(пикограмм — 10-12 г), при концентрации ниже 150 пг/мл появляются симптомы авитаминоза.
Дефицит витамина может быть обусловлен и повреждением транспортного механизма (например, при инвазии широким лентецом, хроническом воспалительном процессе в толстом кишечнике).
В клетках цианокобаламин контролирует две очень важные реакции:
1)превращение метилмалоновой кислоты в янтарную
2)гомоцистеина в метионин (эта реакция сопряжена с фолиевой кислотой).
Нарушение первой из них ведет к образованию и встраиванию аномальных (дефективных) жирных кислот в мембраны клеток с повреждением их функции и процесса формирования миелиновых оболочек нервных волокон, в первую очередь в
ЦНС.
Результатом становятся многочисленные прогрессирующие неврологические расстройства.
Нарушение второй реакции сопровождается накоплением гомоцистеина и выведением витамина Bc из его оборота в биохимических реакциях синтеза ДНК.
При дефиците витамина В12 в клетках эритропоэза нарушается репликация ДНК, созревание ядра отстает от созревания цитоплазмы.
При дефиците цианокобаламина эритропоэз протекает по мегалобластическому типу: эритробласт → гиперхромный мегалобласт → мегалоцит.
Гемопоэз становится неэффективным, так как в циркулирующую кровь поступают мегалобластические эритроциты.
Мегалобласты инфильтрируют бронхи, кишечник, влагалище.
В крови эти клетки быстро подвергаются гемолизу вследствие недостаточной активности глутатионредуктазы и низкого содержания восстановленного глутатиона.
На фоне тяжелого авитаминоза развиваются лейкопения, тромбоцитопения и даже панцитопения.
В последнее время с нарушением обезвреживания гомоцистеина связывают первичные повреждения эндотелия сосудов, которые сопровождаются последующим отложением
холестерина и Ca++ с формированием атеросклеротических бляшек.
Однако раньше всего дефицит цианокобаламина сказывается расстройством эритропоэза.
Симптомами авитаминоза В12 помимо макроцитарной анемии являются:
-демиелинизация,
-набухание и деструкция аксонов в коре головного мозга и боковых канатиках спинного мозга (фуникулярный миелоз).
-возникают парестезия, расстройства равновесия и координации движений,
-снижаются сухожильные рефлексы,
При прогрессировании авитаминоза присоединяются: - параличи,
-амнезия,
-нарушения зрения центрального происхождения,
-галлюцинации,
-деменция,
-эпизоды потери сознания.
Прием витамина В12 внутрь в составе поливитаминных средств показан только при его дефиците в пище.
Цианокобаламин (витамин В12) назначают при злокачественной (пернициозной) анемии.
Цианокобаламин при злокачественной анемии нормализует картину крови, а также устраняет или ослабляет неврологические нарушения и поражения слизистой оболочки языка.
Ахлоргидрия желудочного сока сохраняется.
Дозирование и режим лечения устанавливает специалист гематолог.
Обычно цианокобаламин или (лучше) гидроксикобаламин вводят в мышцу в высоких дозах (100 – 1000 мкг) с целью восстановить его депо в печени ежедневно или через день в течение 1 – 2 недель, затем проводят поддерживающую терапию – раз в месяц в течение всей жизни.
Эритропоэз реагирует на лечение уже в первые двое суток, ретикулоциты в крови появляются на 2 – 3й день, их количество достигает максимума к 5 – 10му дню, характер эритроцитов и содержание в них гемоглобина приходят к норме через 1 – 2 месяца.
Витамин B12 хорошо переносится и даже в очень высоких дозах не дает побочных реакций и осложнений.
Приписываемые иногда случаи аллергических реакций, скорее всего, имеют другие причины.
Профилактическое применение витамина В12 оправдано:
-у строгих вегетарианцев,
-при удалении желудка,
-синдроме мальабсорбции.
Инъекции необходимы один раз в месяц.
Терапия витамином В12 неэффективна:
-при дефиците железа в организме,
-инфекциях,
-воспалительных заболеваниях,
-опухолях,
-гипотиреозе,
-почечной недостаточности.
Препараты витамина В12 назначают при:
-постгеморрагической железодефицитной и апластической анемиях,
-диабетическом неврите,
-невралгии тройничного нерва,
-радикулите,
-параличах,
-психических болезнях,
-гепатите и циррозе печени,
-в периоде выздоровления после тяжелой операции.
У детей витаминотерапия показана при:
-недоношенности,
-гипотрофии,
-болезни Дауна,
-церебральном параличе,
-метилмалоновой ацидурии.
Витамин В12 хорошо переносится больными и лишь изредка вызывает побочные эффекты:
-рост количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов,
-повышение свертывания крови,
-нервное возбуждение,
-тахикардию,
-боль в области сердца,
-аритмию (вследствие гипокалиемии),
-аллергические реакции.
Оксикобаламин меньше цианокобаламина увеличивает свертывание крови.
В эксперименте установлена способность цианокобаламина стимулировать развитие опухолей и лейкоза.