2.Кровь

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ

Форменные элементы крови недолговечны:

-жизнь эритроцитов составляет 3 – 4 месяца,

-жизнь гранулоцитов – несколько дней (до недели),

-жизнь тромбоцитов – 7 – 12 дней.

Физиологическая регенерация их в костном мозге идет непрерывно и должна быть обеспечена всем необходимым для интенсивной пролиферации и созревания клеток крови.

Этот процесс очень уязвим для:

-токсических,

-инфекционных,

-аллергических и других неблагоприятных влияний.

Общим источником всех форменных элементов крови являются

недифференцированные (мультипотентные) стволовые клетки костного мозга.

Пролиферацию и первичную дифференцировку стволовых клеток в

сторону эритропоэза и лейкопоэза (образование гранулоцитов, моноцитовмакрофагов,

мегакариоцитов) регулируют тканеспецифичные гормоны – факторы роста белковой природы.

Это – крупномолекулярные пептиды или гликопептиды из 120 – 175 аминокислотных остатков.

В стволовых и первично дифференцированных (унипотентных) клетках имеются рецепторы, воспринимающие целенаправленные гормональные сигналы факторов роста, которые стимулируют дальнейшее их деление и созревание в соответствующие клетки крови.

Эти гормоны получили название колониестимулирующих факторов роста.

Многие из них выделены в чистом виде, и методами генной инженерии осуществлен синтез некоторых из них микробамипроизводителями.

Соответствующие препараты выпускаются, они весьма эффективны и разрешены к применению в РФ, но дороги и применяются лишь в специализированных клиниках.

Стимулирующее действие на лейкопоэз оказывают также лимфоцитарные

регуляторыцитокины – интерлейкины3 и 6 (широкий спектр стимуляции миелоидных клеток) и интерлейкины9 и 11 (продукция только мегакариоцитов тромбоцитов).

Основным стимулятором, запускающим дифференцировку и пролиферацию клеток эритропоэза, является гликопептидный гормон почек – эритропоэтин.

Его производство методами генной инженерии налажено, и в гематологических клиниках он применяется довольно широко.

Средства, влияющие на эритропоэз

Средства, стимулирующие эритропоэз

а)Препараты железа:

Препараты железа для перорального применения:

Монокомпонентные препараты железа, содержащие:

- трехвалентное железо (неионные):

железа (III) гидроксидполимальтозный комплекс (мальтофер, феррум лек)

- двухвалентное железо (ионные, солевые):

железа сульфат (гемофер пролонгатум, ферроградумет), железа хлорид (гемофер), железа фумарат (хеферол),

железа глюконат (апо-ферроглюконат); Комбинированные препараты железа, содержащие:

-железа полимальтозный комплекс и кислоту фолиевую («Мальтофер фол»);

-железа сульфат и кислоту аскорбиновую («Сорбифер Дурулес», «Тардиферон», «Ферроплекс»);

-железа сульфат и аминокислоту серин («Актиферрин»);

-железа сульфат, кислоту аскорбиновую, рибофлавин, никотинамид, пиридоксин, кальция пантотенат («Фенюльс»);

-железа лактат и фитин («Фитоферролактол»);

-железа лактат, меди сульфат, кровь сухую («Гемостимулин»);

-железа фумарат и кислоту фолиевую («Ферретаб»).

Препараты железа для парентерального введения:

- для внутримышечного введения

железа (III) гидроксидполимальтозный комплекс (феррум лек)

-для внутривенного введения ферковен;

железа (III) гидроксидсахарозный комплекс (венофер)

б) Препараты кобальта:

коамид

в) Препараты, содержащие витамины:

цианокобаламин (B12), кислота фолиевая (Bc),

кислота аскорбиновая (C), рибофлавин (B2),

пиридоксин (B6), токоферола ацетат (E)

г)Цитокины (эритропоэтины):

альфа-эритропоэтин (эпоэтин альфа, эпрекс), бета-эритропоэтин (эпоэтин бета, рекормон), омега-эритропоэтин (эпоэтин омега).

Средства, тормозящие эритропоэз

-радиоактивный фосфор (P32),

-имифос,

-хлорбутин,

-миелотобромол,

-прокарбазин (натулан).

Средства, стимулирующие эритропоэз.

Стимуляторы эритропоэза - противоанемические средства.

Различают несколько основных форм нарушений эритропоэза, объединяемых общим термином «анемии»:

а) железодефицитные анемии, или гипохромные; б) мегалобластические анемии, или гиперхромные; в) гипо или апластические анемии; г) гемолитические анемии.

Они имеют разные причины и лечатся разными средствами.

По данным ВОЗ дефицит железа определяется примерно у каждого четвертого жителя планеты.

В России недостаток железа в организме диагностируется у 30 % детей до двух лет и женщин детородного возраста, у 60 % беременных женщин.

Причины анемии — кровопотеря вследствие:

-хронических желудочных, кишечных, почечных, маточных кровотечений

-постоянного донорства,

-нарушение всасывания железа при резекции желудка, кишечника

-нарушение всасывания железа при синдроме мальабсорбции.

Реже к анемии у взрослых людей приводит недостаток железа в пище.

Железодефицитная анемия возникает у недоношенных детей и при вскармливании новорожденных коровьим молоком.

Железодефицитная, или гипохромная, анемия.

Эта частая форма малокровия, особенно в педиатрической практике, связана: - с недостатком железа в пище,

Она втрое выше у детей младшего и в 5 раз – грудного возраста.

Именно у детей часто возникает дефицит железа:

-с замедлением роста и развития,

-бледностью кожных покровов,

-вялостью,

-слабостью,

-головокружениями,

-обмороками.

В составе смешанной пищи взрослый получает 10 – 15 мг элементарного железа в день, из них резорбируется 0,5 – 1 мг у мужчин, 1 – 2 мг – у женщин репродуктивного возраста и 3 – 4 мг – у беременных и кормящих.

До 70 % содержащегося в организме железа (порядка 3 – 4 г) входит в состав гемоглобина, 10 – 20 % депонированы в форме ферритина и гемосидерина, еще 10 % – в составе мышечного белка миоглобина и порядка 1 % – в дыхательных ферментах цитохромах, в других ферментах и в комплексе с транспортным белком крови трансферрином.

Железо необходимо всем клеткам организма, но прежде всего – гемоглобину эритроцитов, обеспечивающему транспорт O2.

Поэтому дефицит железа больше и раньше сказывается в форме гипохромной (цветной показатель ниже 0,9) анемии.

Всасывание железа происходит только в двенадцатиперстной кишке и в верхнем отделе тощей кишки, причем всасыванию подвергается только восстановленная (закисная) форма железа (Fe++).

Биодоступность Fe2+ в три раза выше, чем Fe0 и Fe3+.

Неионизированное железо окисляется в Fe2+ под влиянием соляной кислоты желудочного сока, Fe3+ восстанавливается в Fe2+ при участии аскорбиновой кислоты.

Всасывание Fe2+ стимулируют компоненты мясной пищи — гем, пептиды, аминокислоты, витамин В12, а также фруктоза.

Биодоступность железа гема составляет 40 — 50 %, биодоступность

железа растительной пищи — 3 — 5 %.

При вегетарианском питании всасывание железа ухудшают фосфаты.

Содержащееся в пище окисленное трехвалентное железо (Fe+++) в клетках слизистой переходит в двухвалентное и лишь затем резорбируется в кровь.

Поэтому средства заместительной терапии содержат закисное железо.

Сначала происходит активный захват водорастворимых комплексов Fe2+ энтероцитами.

В энтероцитах Fe2+ транспортируется по направлению к серозной поверхности либо простой диффузией по градиенту концентрации, либо в комплексе с белкомпереносчиком.

Этот белок переносит Fe2+ только один раз, для транспорта следующего иона необходима новая молекула белка.

Переносчик синтезируется в течение 4 — 6 ч, поэтому препараты железа рационально назначать с интервалом в 6 ч.

Максимальная резорбция поступившего железа (до 80 %) происходит в первые 2 – 4 ч, остальные 20 % при наличии условий резорбируются в последующие 12 – 20 ч.

Двухвалентное закисное железо диффундирует в кровь, где связывается с транспортным белком плазмы – трансферрином – и поставляется органампотребителям.

Трансферрин избирательно доставляет Fe3+ в костный мозг, ретикулоэндотелиальную систему, скелетные мышцы.

Ежедневно в плазму крови поступает 30 — 40 мг железа.

Из этого количества 80 % сразу же возвращается в костный мозг для включения в гемоглобин новых эритроцитов, остальное железо депонируется в составе ферритина и переходит в эритроциты по мере необходимости.

При нарушении созревания эритроцитов у больных макроцитарной и апластической анемией большая часть железа оказывается в ферритине.

Часть невостребованного трансферрином железа пищи в клетках слизистой кишечника

связывается особым белком апоферритином и депонируется в виде ферритина.

Агрегаты ферритина получили название гемосидерин.

Он накапливается в ретикулоэндотелиальной системе, гепатоцитах и скелетных мышцах при избытке железа в организме.

По мере необходимости он отдает железо трансферрину, но главным образом защищает организм от избытка железа («ферритиновый занавес»).

Основными депо двухвалентного железа в организме являются печень, селезенка, почки.

По мере необходимости оно вновь забирается трансферрином и поступает в нуждающиеся ткани, прежде всего – в костный мозг.

Схема. Всасывание, распределение и выведение железа.

Источниками железа являются многие пищевые продукты:

-листовые овощи,

-яблоки,

-цитрусовые,

-помидоры,

-меньше – другие овощи и фрукты, крупы, злаковые,

-но прежде всего – мясо и рыба.

В составе гемоглобина и миоглобина они содержат гемовое железо, которое хорошо всасывается (на 10 – 30 % против 2 – 10 % из других продуктов).

Всасывание железа улучшают органические кислоты (аскорбиновая, яблочная, фумаровая, лимонная и др.), поэтому препараты железа часто выпускают в форме солей Fe с этими кислотами.

Напротив, молоко, соли кальция, фосфаты, тетрациклиновые антибиотики образуют с железом выпадающие в осадок и нерезорбирующиеся

комплексы.

Хотя препараты железа оказывают некоторое раздражающее действие на слизистые ЖКТ, запивать их молоком не следует, оптимальное время приема – через 1 – 1,5 ч после еды.

Отрицательный баланс железа в организме сопровождается:

-уменьшением содержания железа в эритроцитах и ферритине,

-снижением количества трансферрина,

-нарушением функций железозависимых ферментов,

-появлением протопорфирина в эритроцитах.

Всем больным железодефицитной анемией показана патогенетическая

терапия препаратами железа.

Следует подчеркнуть ошибочность мнения о возможности коррекции дефицита железа с помощью пищевых продуктов с высоким содержанием железа.

Это является мифом в представлении о ведении больных железодефицитной анемией.

В медицинской практике используют:

-неорганические соли,

-металлоорганические ферроцены Fe2+,

-хелатные соединения

-сложные полинуклеарные гидроксидные комплексы Fe3+.

Всасывание железа из солей происходит пассивной диффузией, в меньшей степени — активным транспортом.

Всасывание железа из железосодержащих комплексов является активным процессом по принципу конкурентного обмена.