59
ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ:
1. Слабительные, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой кишечника
Препараты растительного происхождения, содержащие антрагликозиды
Экстракт крушины жидкий Таблетки ревеня Настой листьев сенны
Препараты, содержащие кислоту рициноловую
Масло касторовое
Синтетические средства
Изафенин
Бисакодил
Макрогол
2. Слабительные, вызывающие изменение объема химуса и механическое раздражение рецепторов слизистой кишечника
Осмотические (солевые) слабительные
Магния сульфат Натрия сульфат
Отбухающие средства
Морская капуста Ламинарид
3. Слабительные, размягчающие каловые массы
(«мягчительные» средства)
Масло вазелиновое
ПО ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ДЕЙСТВИЯ:
1. Препараты, действующие преимущественно на моторику тонкого кишечника
Масло касторовое
60
2. Препараты, действующие преимущественно на моторику толстого кишечника
Препараты растительного происхождения, содержащие антрагликозиды
Экстракт крушины жидкий Таблетки ревеня Настой листьев сенны
Синтетические средства
Изафенин
Бисакодил
Макрогол
Отбухающие средства
Морская капуста Ламинарид
3. Препараты, действующие на все отделы кишечника
Осмотические (солевые) слабительные
Магния сульфат Натрия сульфат
Растительные и минеральные масла
вазелиновое, оливковое
Минеральные воды
Слабительные средства относятся к числу наиболее широко назначаемых медиками разного профиля.
Основную группу потребителей этих лекарств составляют люди пожилого и весьма пожилого возраста:
-с ограниченной двигательной активностью,
-понижением тонуса мышц, в том числе гладкомышечных волокон ЖКТ,
-ослаблением нервной регуляции моторики на всех уровнях.
Атонические хронические запоры у них носят постоянный характер и вырастают в жизненную проблему.
Преходящие запоры (чаще они все же бывают хроническими) опасны у лиц с:
-гипертонической болезнью,
-сердечной недостаточностью,
61
- расстройствами мозгового кровообращения, так как натуживание вызывает подъем венозного, артериального давления, давления черепно-мозговой жидкости и может привести к гипертоническому кризу, инсульту, инфаркту.
Устранение запоров обязательно у этой категории больных.
Оно необходимо и при патологии прямой кишки (геморрой, трещины и др.), когда дефекация болезненна, а натуживание ведет к прогрессированию болезни и может вызвать кровотечение, и при грыжах.
В клиниках часто встречаются запоры у лежачих больных после операций в первую очередь на органах живота и таза, позвоночнике, после инфаркта, инсульта и у других пациентов с тяжелой патологией.
Применение многих лекарств парализует или резко ослабляет моторику кишечника либо вызывает спазм его сфинктеров (опиоидные аналгетики, холинолитики, нейролептики и антидепрессанты, некоторые антациды и др.).
Если основное заболевание не позволяет отменить такие препараты или заменить их на индифферентные в отношении моторики, также приходится прибегать к назначению слабительных.
Необходимость в разовом применении слабительных возникает при лечении острых отравлений и при подготовке больного к рентгенологическому исследованию органов живота, позвоночника, аорты и др.
В этих случаях речь должна идти не об облегчении акта дефекации, а об удалении содержимого кишечника на всем его протяжении («проносные средства»).
Таковы основные причины применения слабительных средств и фактические показания к применению.
Двигательная функция кишечника (маятникообразные перемешивающие сокращения и продвигающая перистальтика) регулируется:
-центральными вагусными влияниями,
-местными,
-также холинергическими рефлексами в ответ на механическое и химическое раздражение чувствительных окончаний в слизистой кишки.
Важное значение придают собственной миогенной активности гладкомышечных клеток – способности спонтанно ритмически сокращаться в ответ на растяжение.
В реализации моторики ЖКТ принимает участие серотонин, освобождаемый хромафинными клетками подслизистой, по-видимому, на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.
62
Действие его через 5-HT3-рецепторы в мембранах гладкомышечных клеток сложное:
-он угнетает сокращения пилорического отдела желудка,
-стимулирует моторику тонкого кишечника
-тормозит сокращения дистального отдела толстой кишки.
Действие других гуморальных факторов (гормона вазопрессина, вещества Р и пр.) непостоянно и, видимо, физиологического значения не имеет.
Значительно важнее наличие в мембранах гладкомышечных клеток мю-опиатных рецепторов.
Через них энкефалины, эндорфины и синтетические агонисты мю-ОР оказывают сильное тормозное действие на перистальтику тонкого кишечника и, наоборот, спазмируют сфинктеры (илеоцекальный, анальный).
В нормальных условиях полное прохождение пищи по всему желудочно-кишечному тракту происходит за 24 – 36 ч, в среднем выделяется 150 – 250 г сформированных фекалий, 1/3 веса которых составляют бактерии.
За сутки в просвет кишечника разными железами секретируется до 9 л воды, выделяется же с калом менее 150 мл.
Таковы средние характеристики моторики ЖКТ здорового человека.
Естественно, что при запорах эти значения сильно изменяются в неблагоприятную сторону.
Резко удлиняется время нахождения химуса в кишечнике.
В кровь больше поступает разнообразных токсических веществ, что отражается на функциях печени, почек.
Лечение хронических запоров должно решать не просто субъективно неприятную проблему, а заслуживает самого серьезного отношения медиков любого уровня и профиля работы.
Устранение «острого» преходящего запора особых затруднений не вызывает.
Слабительные, размягчающие каловые массы.
63
Они делают массы более рыхлыми, облегчают их продвижение по кишечнику и на выходе из него.
К ним относят жидкие масла – растительные (оливковое, кукурузное,
миндальное, подсолнечное и др.) и минеральное вазелиновое масло.
Принятые на ночь по 1 – 2 ст. ложки растительные масла не полностью расщепляются липазами и резорбируются.
Большая часть их смешивается с химусом и достигает прямой кишки.
Менее плотный кал легче выделяется и не требует значительного натуживания.
Чаще они действуют не сразу, а через 2 – 3 дня от начала ежедневного приема, после чего эффект становится регулярным.
Вазелиновое масло более эффективно, так как не подвергается расщеплению и совершенно не всасывается.
Но при выделении может загрязнять белье, вызывает раздражение и зуд в анальной области, мацерацию и задержку заживления после операций на прямой кишке.
Поэтому вазелиновое масло не следует применять длительно.
Слабительные, увеличивающие объем химуса.
К ним относятся:
-продукты питания и лекарственные препараты, богатые растительными трудно перевариваемыми волокнами,
-полусинтетические волокна на основе растительных
-полностью синтетические.
Хронические запоры в немалой степени обязаны изменению питания людей, переходу на употребление более концентрированных (по питательным веществам и калориям), глубоко переработанных продуктов.
Доля нативных продуктов, богатых растительной клетчаткой, к которым ЖКТ человека эволюционно приспособлен, все уменьшается.
Слабительные этой группы призваны возместить нехватку растительных волокон в пище.
64
Они являются наиболее физиологичными и практически лишены побочных эффектов даже при длительном применении.
Прежде всего имеется в виду резкое увеличение в рационе богатых волокнами целлюлозы продуктов ежедневного питания:
-сухофруктов (яблок, малины, кураги, чернослива, инжира и др.),
-моркови,
-свеклы,
-брюквы и других овощей,
-хлеба из муки грубого помола, обогащенного отрубями;
-овсяной и гречневой крупы,
-грибов.
Считают, что для нормального функционирования кишечника требуется не менее 20 – 60 г пищевых волокон в сутки.
Это количество может быть принято только рационализацией питания.
Вочищенном виде растительные волокна, а также синтетические
карбоксиметилцеллюлоза, поликарбофил, кологель, митролан и
др. включают в многочисленные комбинированные лекарства.
При приеме препаратов, содержащих пищевые или синтетические волокна, слабительный эффект наступает обычно через 24 ч и достигает максимума через 2 – 3 суток при продолжающемся приеме.
Смешиваясь с химусом, волокна сильно сорбируют воду, ионы (и холестерин!), набухают, увеличивают объем каловых масс, разрыхляют их, хотя стул сохраняет оформленность.
За счет увеличения объема химуса раздражаются механорецепторы кишок и усиливается перистальтика, менее плотный кал легче выделяется.
К числу препаратов, прочно сорбирующих воду, разрыхляющих химус и увеличивающий его объем, можно отнести морскую капусту в порошке и ламинарид, содержащий ее действующие начала в виде гранул.
Препараты содержат, кроме набухающих волокон и полисахаридов, экологически дефицитные в большинстве наших регионов соли йода и брома. При длительном приеме они могут вызвать явления йодизма (насморк, влажный кашель и др.)
Противопоказаны:
-лицам с повышенной чувствительностью к препаратам йода,
-при нефрите,
65
-геморрагическом диатезе,
-гипертиреозе.
Однако йод полезен больным атеросклерозом.
К более индифферентным набухающим веществам относят препараты, содержащие семена подорожника блошиного, с набухающими полисахаридами –
натуролакс, натуркер.
Промышленностью выпускаются и другие слабительные этой группы (форлакс), механизм и характер действия которых такие же, что и описанных выше.
Осмотические слабительные.
Основной смысл их действия в том, что они задерживают всасывание в кишечнике секретированной и принятой с пищей воды.
Тем самым резко увеличивают объем содержимого, разжижают химус.
В зависимости от характера слабительного и дозы эффект наступает быстро и надежно: обильный, жидкий неоформленный стул либо через 1 – 3 ч, либо (малые дозы) – через 5 – 7 ч.
Его можно ускорить дополнительным питьем 2 – 3 стаканов теплой воды.
В эту группу входят прежде всего солевые слабительные: магния сульфат,
натрия сульфат, карловарская и моршинская соли.
Последние два препарата представляют собой комбинацию солей (в основе натрия сульфат), искусственно воспроизводящую состав соли знаменитого курорта.
Назначают их как послабляющие в расчете на неоднократное применение.
Сульфаты натрия и магния создают в кишечнике высокое осмотическое давление, так как сульфатный анион не резорбируется, удерживает от всасывания эквивалентное количество катионов и воду.
Действие проявляется (и «набирает силу») на всем протяжении тонкого и толстого кишечника, результатом чего является обильный, часто повторный жидкий стул, удаляющий не только сформированный кал, но и большую часть химуса («проносный» или драстический эффект).
66
С испражнениями теряется значительное количество воды и солей, что может нарушить общий водно-солевой баланс организма.
«Проносные» солевые слабительные сейчас применяют редко, в основном при отравлениях попавшими в ЖКТ ядами (натрия сульфат 20 – 30 г в 500 мл теплой воды через катетер после промывания желудка или питье; более концентрированный раствор может вызывать пилороспазм и рвоту).
Магния сульфат менее приемлем, так как ионы магния частично всасываются и могут вызывать угнетение ЦНС и сердечных сокращений (особенно у детей).
Для очищения кишечника перед инструментальным исследованием более приемлем полиэлектролитный препарат фортранс, в состав которого входит также полиэтиленгликоль.
В качестве слабительных с мягким послабляющим (не «проносным») действием используются также лактулоза, маннит и сорбит.
Эти моно- и дисахариды не распадаются и не утилизируются в тонком кишечнике, но под влиянием бактериальных ферментов толстого кишечника частично расщепляются до органических кислот, которые действуют как несильные осмотические слабительные, задерживают всасывание воды и в составе химуса увеличивают ее объем, делают каловые массы менее плотными.
После приема внутрь таких препаратов послабляющий эффект наступает через 1
–3 дня, после чего дозу уменьшают в несколько раз (например, начальные дозы лактулозы 2 – 3 ст. ложки в день, обычно в течение трех дней, последующие дозы
–2 – 5 чайн. ложек в день в 3 приема).
Лактулоза тормозит выработку аммиака бактериями толстой кишки и связывает его, вследствие чего полезна при недостаточности печени с явлениями азотемии.
Сорбит для размягчения стула при хронических запорах может вводиться в виде лечебных клизм (35 – 40 % раствор по 100 – 150 мл), которые вызывают дефекацию без напряжения, спазмов и ложных позывов через 3 – 7 мин.
С той же целью используют в свечах глицерин.
Слабительные, раздражающие рецепторы кишечника.
67
При правильном дозировании они:
-оказывают послабляющий эффект,
-усиливают перистальтику толстой кишки и облегченное выведение оформленного стула,
-а при увеличении дозировок – жидкий обильный стул, но также за счет содержимого толстой кишки.
В эту группу входят лекарственные растения, содержащие антрагликозиды, –
листья сенны, кора крушины ломкой, плоды жостера, корень ревеня и его листьевые стебли, листья алоэ.
Наиболее широко используют первые три растения.
Сенна остролистная (александрийский лист) в диком виде у нас не произрастает, но культивируется для фармацевтических целей.
Кроме нативного препарата (брикеты из сухого спрессованного сырья) фирмы выпускают в таблетках сумму антрагликозидов в более или менее очищенном от балластных веществ виде – антрасенин (сухой экстракт), сенадексин, сенаде, глаксена, тисасен и др., стандартизованные из расчета по 1 – 3 табл. на прием.
Из коры крушины готовят жидкий и сухой экстракты – франгулен, рамнил.
Экстракты листьев сенны и коры крушины входят во многие комбинированные препараты под фирменными названиями.
Плоды жостера и кора крушины включают в состав слабительных сборов для домашнего приготовления настоев.
Антрагликозиды, присутствующие в растениях и сырье, слабительным действием не обладают.
Оно появляется после отщепления углеводной части молекулы в щелочной среде под влиянием бактериальных ферментов и освобождения собственно антрахинонов (эмодин, хризофанеин, сеннидины и др.).
К антрахинонам очень чувствительны рецепторы толстого кишечника.
Они реагируют на такие концентрации этих веществ, на которые рецепторы тонкой кишки не отвечают.
68
К тому же, именно в толстом кишечнике освобождаются основные количества антрахинонов, где и проявляется их действие.
Сахаристая часть молекулы антрагликозида защищает собственно антрахинон от окисления при прохождении тонкого кишечника.
Антрахиноны частично всасываются и выделяются с мочой и потом, у кормящих женщин – с молоком.
При кислой реакции эти жидкости окрашиваются в желтый цвет, а при щелочной
– в красный.
При длительном применении препараты, содержащие антрагликозиды, могут вызвать повреждение слизистой оболочки, а затем и мышечного слоя прямой кишки.
Вследствие отложения антрахинонов или продуктов их распада в макрофагах слизистой оболочки, нарушения функции нейронов постепенно развивается атрофия мышечного слоя и запор приобретает хроническое трудноустранимое течение.
Длительное применение этих препаратов может приводить также к нарушениям функции печени.
Несмотря на указанные недостатки, антрагликозидсодержащие растения и их фармацевтические препараты относятся к числу наиболее надежных слабительных не «проносного» типа.
Вграницах нижних доз они оказывают только послабляющий эффект, делают акт дефекации нетравмирующим и легким.
Вбольших дозах – вызывают жидкий стул за счет мобилизации химуса с еще не всосавшейся водой, но тоже только в пределах нижних отделов толстой кишки.
Слабительный эффект наступает через 8 – 10 ч (реже 6 – 12 ч).
Это время необходимо, чтобы препарат «добрался» до толстой кишки, расщепился до антрахинонов и произвел сочетанный конечный эффект.
После апробации врачебного назначения больной чаще всего сам подбирает наиболее подходящие для него время приема (на ночь или утром перед завтраком) и дозу в рекомендованных границах, обеспечивающую количественно достаточный, но не избыточный эффект.
69
При назначении антрагликозидных препаратов следует придерживаться некоторых общих правил:
а) применять их лишь в том случае, когда с запорами не удается справиться рационализацией пищевого рациона (растительная, богатая волокнами пища, стакан кефира или простокваши утром за час до еды и на ночь либо стакан холодной воды за час до завтрака), с помощью специальной гимнастики, увеличением двигательной активности;
б) принимать препараты в минимально достаточной для послабления дозе и не чаще 1 раза в 2 – 3 дня;
в) обязательно чередовать слабительные с разными механизмами действия (размягчающие, увеличивающие объем химуса, осмотические типа лактулозы или сорбита, антрагликозидсодержащие).
В известной мере недостатков и опасностей длительного (нередко годами) применения лишены комбинированные препараты разных фирм, которые почти обязательно включают в себя экстракты из листьев сенны (в малых дозах), а также растительные волокна или синтетические, жидкий парафин (вазелиновое масло) и другие послабляющие компоненты: кафиол, регулакс, агиолакс,
колифиг и др.
Не стоит игнорировать и эпизодическое применение очистительных или размягчающих клизм, свечи с глицерином или бисакодилом.
Именно в индивидуально подобранной и рациональной схеме разнообразного лечения хронических запоров, исключающей необходимость продолжительного приема одного и того же средства, состоит тактика терапии.
Сходным с антрагликозидсодержащими препаратами действием обладают и некоторые синтетические средства иной химической природы – изафенин,
пикосульфат натрия (гутталакс), бисакодил и комбинации на их основе – изаман.
По характеру, срокам действия, показаниям, некоторым побочным эффектам они примерно соответствуют растительным средствам, но имеют, видимо, иной механизм действия (торможение K+/Na+-АТФ-азы клеток слизистой, мобилизация аутакоидов – простагландинов и др.).
Назначаются они при тех же показаниях, что и растительные слабительные, и по тем же правилам, могут с ними чередоваться во избежание привыкания и утраты слабительного эффекта.
70
Из-за многочисленных побочных эффектов применение ранее популярного пургена (фенолфталеин) сейчас прекращено.
Особое место занимает касторовое масло из семян клещевины – одно из наиболее старых слабительных.
В двенадцатиперстной кишке оно расщепляется панкреатическими липазами с образованием глицерина и рициноловой кислоты, которая является сильным и специфическим раздражителем рецепторов кишечника на всем его протяжении.
Задерживается всасывание воды и электролитов, а нерасщепившаяся часть касторового масла и глицерин размягчают каловые массы.
Послабляющий эффект развивается через 2 – 6 ч после приема препарата (15 – 30 мл в капсулах в течение 30 мин) натощак.
Обильный повторный стул приводит к максимально полному опорожнению всего кишечника.
Это создает хорошие условия для подготовки больного к рентгенологическому и другим инструментальным исследованиям и для операций на органах живота.
Непростую задачу составляет лечение запора (обычно острого) у маленьких детей, которое проводят с участием педиатра.
У них же часто наблюдается вздутие живота с задержкой газов.
В таких случаях назначают ветрогонные чаи, включающие семена укропа, фенхеля, тмина, траву мяты.
Более радикальный путь – подавление бродильных процессов с помощью кисломолочных продуктов, которые, согласно возрасту ребенка, также подбирает педиатр.
Обстипационные (антидиарейные) средства.
71
Симптоматические средства, устраняющие понос путем торможения перистальтики кишечника и сокращения его сфинктеров либо ослабляющие раздражающее действие на слизистую кишечника его содержимого.
Как патогенетическое лечение рассматривают ликвидацию дисбактериоза кишечника.
Средства, понижающие тонус и моторику кишечника
М-холиноблокаторы (препараты группы атропина) Ганглиоблокаторы (пирилен, бензогексоний)
Спазмолитики миотропного действия (папаверина гидрохлорид) Адреномиметики Антидиарейные средства (лоперамид)
Диарея может иметь не только различные причины, но и разное значение для благополучия организма.
Довольно безобидным, хотя и неприятным, является психогенный понос при внезапном испуге, боязни предстоящего экзамена, выхода на сцену и т. п. («медвежья болезнь»).
При такой форме дискинезии кишечника речь, скорее, должна идти о профилактике поноса, что довольно легко достижимо.
Выделяют также в особую форму дискинезию, обусловленную резкой сменой характера употребляемой пищи и воды (с мягкой на сильно жесткую) – «диарея путешественников».
Она также хорошо поддается кратковременному симптоматическому лечению противопоносными средствами.
Гораздо большей проблемой является диарея, обусловленная инфекционными энтероколитами, выраженным дисбактериозом.
Многократный жидкий стул на протяжении нескольких дней чреват опасной дегидратацией и потерей электролитов со вторичными расстройствами (гипотония, спутанность сознания, судороги, падение сердечной деятельности и др.).
Такая диарея легче возникает и тяжелее протекает у маленьких детей и стариков. Наряду с нацеленной химиотерапией и применением противопоносных средств она обычно требует внутривенного вливания солевых растворов.
72
Такое вливание часто носит спасительный характер у маленьких детей, у которых любой быстро не прекращающийся понос требует немедленных героических мер с обязательным подключением педиатра-инфекциониста.
То же имеет место при холере (или подозрении на нее в эпидемиологическом очаге) у больных любого возраста: ликвидация водно-электролитного дефицита в острой фазе имеет даже большее значение, чем химиотерапия.
Инфекционные энтероколиты вызываются разными возбудителями (бактериями тифопаратифозной группы, дизентерии, кампилобактером и клостридиями, амебами и др.).
Они требуют нацеленной химиотерапии и нередко стандартное применение фталазола, сульгина или фуразолидона не имеет достаточных оснований.
Противопоносные средства назначаются здесь лишь в начале терапии при очень частом и обильном жидком стуле, причем те из них, которые способны сорбировать микробные тела и токсины, смягчать раздражение и воспаление слизистой кишечника.
Сильные антидиарейные средства опиоидной группы здесь не показаны.
Не показаны они и при пищевых токсикоинфекциях, которые часто сопровождаются рвотой и «очистительным» (полезным) поносом и обычно не требуют особого лечения.
С целью смягчения раздражения и воспаления слизистой кишечника могут, особенно у детей и стариков, применяться обволакивающие, вяжущие и сорбирующие средства.
Достаточно большая группа моторной дисфункции кишечника у людей пожилого и очень пожилого возраста обусловлена нарушениями переваривания пищи вследствие недостаточности пищеварительных ферментов и соотношений микрофлоры кишечника.
В результате резкого сокращения количества бифидобактерий, бактерий молочнокислого брожения, в кишечнике активизируется патогенная (ранее подавленная конкурентами) и условно-патогенная микрофлора.
Основной путь лечения этой патологии – заместительная терапия полиферментными препаратами и устранение микробного дисбаланса с помощью кисломолочных продуктов и лекарств, содержащих бифидобактерии.
Противопоносные средства имеют второстепенное значение.
73
Противопоносные средства, защищающие слизистую кишечника.
В эту группу можно отнести обволакивающие и вяжущие средства, которые защищают слизистую от раздражения и умеряют воспаление, а также способные сорбировать бактерии и их токсины и ослаблять воздействие инфекционного фактора на слизистую.
К числу вяжущих относят лекарства растительного происхождения, содержащие многоосновные кислоты и полифенолы, – отвары плодов черники и черемухи (обязательные средства «домашней аптечки» в семьях, где есть маленькие дети), коры дуба, соплодий ольхи, отвар и экстракт корня
кровохлебки.
Используют также таннин в виде его соединения с белком – таннальбин, с салолом – тансал, а также препарат коллоидного висмута – десмол.
Все они способны создавать на поверхности воспаленной слизистой защитную пленку или слой геля.
Кроме вяжущего и обволакивающего действия растительные препараты, особенно содержащие пектины, оказывают сорбирующий эффект, достаточно прочно связывая бактерии и токсины.
Такое действие еще более выражено у смеси силикатов алюминия и магния –
каолин, аттапульгит (неоинтестопан) и др.
Препараты, содержащие алюминий, назначают детям лишь старше 6 лет и короткими циклами (опасность алюминиевой энцефалопатии, задержки кальцификации костей).
Из обволакивающих и сорбирующих средств высоко оценивают смекту и диосмектит – продукты специальной обработки лигнина.
Они считаются надежными и безвредными для больных любого возраста.
74
Средства, тормозящие кишечную перистальтику.
Это – препараты быстрого и очень надежного действия, но не безразличные для организма.
Свое начало группа берет от опия, запирающее действие (обстипация) которого было известно давно и рассматривается как нежелательное при применении опиоидов и самого опия в качестве обезболивающих средств.
В качестве противопоносных средств из опиоидов сейчас используют два препарата:
- опиоид дифеноксилат в комбинации с атропином под названием ломотил
(реасек) - активный метаболит дифеноксин также в сочетании с атропином –
мотофен.
Более перспективным антидиарейным средством является лоперамид
(имодиум).
Антидиарейные опиоиды являются агонистами тормозных мю-опиатных рецепторов (возможно, и дельта-ОР).
Эти рецепторы находятся в пресинаптических окончаниях холинергических волокон, и через них тормозится освобождение медиатора ацетилхолина.
В результате этого ослабляется перистальтика тонкой и толстой кишки и, напротив, спазмируются сфинктеры.
Понос прекращается очень быстро.
Недостатками ломотила и мотофена является их способность проникать через ГЭБ и оказывать весьма нежелательные побочные эффекты (угнетение дыхания, рвота, повышение внутричерепного давления и др.), а также наличие наркогенного потенциала.
Лоперамид (имодиум) практически не проникает через ГЭБ, не вызывает свойственных опиоидам центральных эффектов, лишен наркогенного потенциала.
В то же время по способности тормозить перистальтику и опорожнение кишечника он превосходит другие опиоиды.
75
Этот препарат рассматривают как средство выбора при необходимости надежно и быстро купировать диарею разного генеза.
Основными показаниями к применению лоперамида (ломотил и мотофен выписывают по особым правилам и применяют больше в клинике) являются:
-синдром раздраженной кишки,
-ожидание психогенного поноса,
-«диарея путешественников»,
-другие варианты диареи неинфекционной природы (при лечении цитостатиками, облучении и т. п.).
Эти средства противопоказаны:
-при язвенном колите,
-они затягивают выздоровление при инфекционных энтероколитах тифопаратифозной, дизентерийной этиологии,
-не показаны при псевдомембранозном колите.
76
Средства, применяемые при ферментативной недостаточности.
Ацедин-пепсин Панкреатин Холензим Секретин Холецистокинин
На процессах пищеварения более всего сказываются нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Эта железа имеет богатое кровоснабжение и при сравнительно небольших размерах выделяет в двенадцатиперстную кишку до 1,5 – 2 л сока в сутки и более десятка ферментов.
Сок богат бикарбонатами и имеет щелочную реакцию (pH 7,8 – 8,4).
Она необходима для нейтрализации поступающей из желудка HCl и работы панкреатических ферментов.
Ферменты железы уникальны:
-трипсин (основной протеолитический фермент),
-карбоксипептидазы А и В,
-химотрипсин
-эластаза завершают начатый пепсином протеолиз белков до аминокислот.
Сок содержит амилазу, подобную или близкую амилазе слюны.
С ее участием происходит расщепление полисахаридов до фрагментов, которые далее расщепляются до всасывающихся моносахаров ферментами кишечной стенки.
Наконец, только панкреатический сок содержит липолитические ферменты – липазу и фосфолипазу А.
Они гидролизуют жирные кислоты с длинной цепочкой и фосфолипиды.
Для дальнейшей биотрансформации жиров необходима желчь, которая обеспечивает их эмульгирование и всасывание простых, в том числе незаменимых жирных кислот.
77
Таким образом, поджелудочная железа играет ключевую роль в переваривании белковых, углеводных и жировых компонентов пищи.
Недостаточность ее возникает в результате:
-перенесенных острых и хронических панкреатитов,
-при хронических гастритах,
-язвенной болезни,
-на фоне гепатитов
-холангитов.
Между органами пищеварения существует сложная рефлекторная и гуморальная межорганная связь со взаимной регуляцией секреции.
Недостаточность секреции поджелудочной железы обычно ведет к:
-нарушениям питания больного,
-дефициту белков,
-гиповитаминозам,
-расстройствам моторики кишечника (чаще – поносы с остатками непереваренной пищи).
Лечение осуществляют под лабораторным контролем.
Простейшим признаком панкреатической недостаточности (когда содержание липазы в соке менее 10 % нормы) является наличие в испражнениях жира – стеарея.
Препаратов панкреатических ферментов много.
Учитывая функциональную взаимозависимость органов пищеварения, в них часто вводят пепсин (экстракты слизистой желудка), компоненты желчи (табл.
77).
Такие препараты наиболее эффективны при хронических расстройствах пищеварения, в том числе у больных пожилого и старческого возраста, но они довольно дороги.
Панкреатические ферменты получают из желез убойного скота, отдельные ферменты (обычно – липазы) – из микрогрибков и даже растений.
Активность препаратов тестируют по трем ферментам (суммарно):
-трипсину,
-амилазе,
-липазе.
78
Сумму протеолитических ферментов обозначают общим термином – протеоцеллюлаза.
Активность липазы выражают в липолитических единицах (ЛЕ) или единицах действия (ЕД), которые отличаются друг от друга, что вносит немалую путаницу.
Все панкреатические ферменты действуют в щелочной среде и инактивируются в кислой при pH 4,0 и ниже (обычная кислотность желудочного сока в межпищеварительном периоде).
Поэтому их препараты выпускают в лекарственных формах, защищенных от воздействия HCl, – драже, дражированных таблетках, специальных капсулах.
Прием панкреатических ферментов производят курсами от 2 до 4 – 6 недель в зависимости от причин гипосекреции, состояния больного, податливости процесса.
При успехе лечения отмечают исчезновение «желудочного дискомфорта», вздутия живота, поносов, стеареи, улучшение общего состояния и трофики больного.
Показания к назначению панкреатических ферментов фактически были названы:
-хронический панкреатит,
-ахилия,
-хронический гипо- и анацидный гастрит (препараты, включающие пепсин),
-заболевания печени – хронический гепатит гепатохолецистит и др. (препараты с экстрактом желчи).
При выраженной стеарее традиционно выписывают препараты липазы.
Следует, однако, иметь в виду, что изолированная гипосекреция панкреатической липазы сомнительна.
Ферментные препараты хорошо переносятся.
Следует лишь иметь в виду, что они содержат значительные количества пуринов и могут обострить нарушения пуринового обмена (подагра, образование утратных камней в почках).
Все они противопоказаны больным:
-острым панкреатитом,
-при травмах поджелудочной железы,
-операциях на ней.
79
Таблица 77
Полиферментные препараты, применяемые при гипосекреции поджелудочной железы
*Одинаковые или близкие по составу препараты выпускаются разными фирмами под своими названиями.
80
Желчегонные средства.
Средства, усиливающие преимущественно желчеобразование (холеретики, холесекретики)
А) Препараты желчи
Таблетки «Аллохол» Таблетки «Холензим»
Б) Препараты растительного происхождения
Холосас Препараты цветков бессмертника песчаного Кукурузные рыльца
В) Синтетические препараты
Оксафенамид
Никодин
Средства, усиливающие преимущественно желчевыделение (холекинетики)
Холецистокинин (панкреозимин) Магния сульфат
Образование желчи гепатоцитами происходит непрерывно, она выделяется в желчные капилляры, из них – в мелкие и более крупные протоки, которые собирают ее в общий желчный проток.
В межпищеварительном периоде желчь депонируется в расширениях крупных протоков («ампулах») и в пузыре, где концентрируется в 4 – 10 раз в результате всасывания воды.
Концентрированная желчь склонна кристаллизироваться вокруг центров кристаллизации (слущенный эпителий, микробные тела) и образовывать песок и конкременты.
Объем желчного пузыря невелик – 40 – 60 мл.
В общем желчном протоке на входе в пузырный проток и на выходе в двенадцатиперстную кишку имеются сфинктеры.
81
Основное значение играет вагусная иннервация.
Она вызывает расслабление сфинктеров и сокращение пузыря (симпатическая – наоборот).
С учетом этой роли следует крайне осторожно относиться к неоправданно частому назначению холинолитиков (атропин, метацин и др.) при спазмах желчевыводящих путей.
Здесь показано применение миотропных спазмолитиков (но-шпа, папаверин и др.).
В межпищеварительном периоде желчь поступает в двенадцатиперстную кишку в небольших количествах.
Массированный выброс ее происходит во время акта пищеварения.
Основным стимулом является местный гормон – холецистокинин, который вырабатывается эпителием двенадцатиперстной кишки в ответ на поступление в нее с пищевым комком HCl, жиров и экстрактивных веществ.
Объем продукции желчи в сутки составляет в среднем 1 л.
Печень осуществляет не только секреторную, но и экскреторную функции.
С желчью экскретируются некоторые лекарственные вещества и их метаболиты.
Для нормального пищеварения наиболее важны желчные кислоты – холевая и дезоксихолевые (хенодиол и урсодиол).
Они эмульгируют пищевые жиры, значительно увеличивая поверхности взаимодействия с панкреатическими липазами, и переводят последние из неактивных форм в активные.
Тем самым обеспечивается переваривание жиров до резорбирующихся в тонком кишечнике фрагментов и их ассимиляция, а также всасывание жирорастворимых компонентов пищи, включая витамины А, D, Е, К, F.
Кроме того, желчные кислоты повышают активность панкреатических протеаз и амилазы и оказывают бактериостатическое действие на гнилостную микрофлору кишечника.
Нарушение внешнесекреторной функции печени (чаще – механическая задержка желчевыделения) вызывает не только утрату способности к перевариванию
82
жиров и их выведение с калом (стеарея), но и всасывание экскретируемого с желчью билирубина с окраской склер, затем кожи в желтый цвет – желтуху.
Холеретики (усиливающие желчеобразование).
Холесекретики - так называют вещества, которые усиливают образование желчи гепатоцитами и ее ток во внутрипеченочных желчных ходах и поступление в общий проток и желчный пузырь.
К ним относят прежде всего сами желчные кислоты, которые, всасываясь в кровь, стимулируют желчеобразовательную функцию гепатоцитов и одновременно (невсосавшаяся часть) выполняют, хотя и в недостаточном виде (их мало),
заместительную роль: аллохол, холензим, холафлукс, лиобил, вигератин и др.
Ключевая роль в лечении заболеваний печени принадлежит, однако, лекарственным растениям, в том числе в качестве холесекретиков.
Помимо нативных препаратов – настоев, отваров из сборов лекарственных трав – фармпромышленностью выпускаются сухие экстракты из отдельных или нескольких растений, сумма очищенных действующих начал и отдельные полусинтетические вещества на их основе.
Холесекреторным действием обладают в основном флавоноиды и эфирные масла
бессмертника, кукурузных рылец, барбариса, плодов рябины и шиповника, пижмы, корня куркумы и одуванчика и ряда других.
Под коммерческими названиями промышленность выпускает в таблетках извлечения из растений в виде препаратов холагол, фламин, танацехол, берберина бисульфат, а также жидкие экстракты шиповника,
кукурузных рылец.
Кроме того, в аптеках могут быть заготовки трав для домашнего приготовления настоев и отваров – желчегонные сборы№ 1и2, цветы и плоды бессмертника, плоды шиповника, рябины, кукурузные рыльца и др.
Выпускаются и синтетические холесекретики – оксафенамид, циквалон, никодин, одестон (гемикромон) и др.
83
Отношение к ним многих гастроэнтерологов довольно сдержанное, так как механизм их действия неясен, надежность эффекта и безвредность препаратов изучены недостаточно.
По-видимому, они не имеют существенных преимуществ перед хорошо себя зарекомендовавшими препаратами лекарственных растений.
Показаниями для применения холесекретиков являются:
-хронический холангит и холецистит,
-хронический гепатит,
-недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы
Назначают холесекретики через 30 – 40 мин после еды.
Помимо усиления продукции желчных кислот они способствуют разжижению желчи и ускорению ее тока на всем протяжении желчевыводящих путей.
В результате лучшего дренажа последних ухудшаются условия для развития микрофлоры, ослабляется воспалительный процесс.
Холесекретики противопоказаны при:
-острых гепатитах,
-холангитах и холециститах,
-панкреатитах,
-язвенной болезни,
-гастритах и дуоденитах в стадии обострения,
-при желчнокаменной болезни с закупоркой выводящих протоков, желтухой.
Не показаны они и при глубоких морфологических изменениях паренхимы печени, так как стимуляция оставшегося резерва функций может привести к его истощению.
Холекинетики (усиливающие желчевыделение).
К ним относят вещества, вызывающие сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров (Одди и др.) с выбросом пузырной желчи в двенадцатиперстную кишку.
Механизм действия большинства из них состоит в специфическом раздражении дуоденум, в результате чего происходит выделение в кровь гормоноподобного фактора – холецистокинина, который, собственно, и реализует кинетический эффект.
84
Наиболее надежным действием обладает магния сульфат, который в виде:
-теплого раствора (25 – 10 % по 50 – 200 мл соответствующей концентрации) вводят с помощью дуоденального зонда раз в несколько дней
-либо (менее надежно) назначают внутрь (25 % раствор по ст. ложке 3 – 4 раза в день в течение 2 – 3 недель),
-либо проводят «тюбаж»: лежа на правом боку, больной в течение получаса глотками выпивает 100 мл 10 – 20 % раствора сульфата магния, после чего на область печени кладут грелку и больной в том же положении лежит еще 1,5 – 2 ч; процедуру повторяют с интервалами 5 – 7 дней.
Холекинетическим действием обладают также
-сорбит (по 50 – 75 мл 10 % раствора 2 – 3 раза в день до еды),
-оливковое или подсолнечное масло (по 1 – 2 ст. ложке 2 – 3 раза в день, можно
сдобрить лимонным соком),
-растения, содержащие горечи (одуванчик, тысячелистник, полынь, вахта и
др.),
-эфирные масла (можжевельник, тмин, кориандр и др.),
-экстракт и сок плодов клюквы, брусники и др.
Показания к применению холекинетиков :
-атонии желчного пузыря с застоем желчи при дискинезиях,
-хроническом холецистите и хроническом гепатите,
-при анацидных и сильно гипоацидных состояниях.
Они противопоказаны:
-в острой фазе заболеваний печени,
-при наличии камней в желчном пузыре,
-при обострениях гиперацидных гастритов и язвенной болезни.
Следует отметить, что между холесекреторным и холекинетическим эффектами существует очевидная связь:
- холесекретики одновременно с усилением продукции желчи и ее разведением увеличивают выделение желчи в кишечник, - а кинетики, вызывая опорожнение пузыря и улучшая отток желчи, тем самым
усиливают секреторную функцию печеночных клеток.
Важно подчеркнуть, что решающее значение в лечебном действии тех и других имеет улучшение дренажа желчевыделительной системы.
Постоянный ток желчи:
-устраняет ее застой в протоках и пузыре,
-ухудшаются условия для развития инфекции, образования камней,
85
- ослабляется воспалительный процесс как в желчных путях, так и в паренхиме печени.
Для ослабления спастических явлений в желчевыводящих путях (сфинктеры протоков, желчный пузырь) целесообразно использовать миотропные спазмолитики группы папаверина: но-шпа, «никоверин», «папазол» и др.
Принимают спазмолитики для устранения болевого синдрома, часто сопровождающего патологию желчевыводящих путей.
При умеренной интенсивности болей они эффективны и хорошо сочетаются с другими гепатотропными средствами.
Если при интенсивной боли во время приступа желчнокаменной болезни со стойкой или периодической закупоркой общего желчного протока или протока пузыря камнем с помощью этих спазмолитиков боли не снимаются (хотя их вводить парентерально нужно, и вместе с аналгетиком), требуется неотложная медицинская помощь.
Хронические рецидивирующие холангит, холецистит, гепатит вообще требуют длительной терапии (месяцами, годами), и после снятия обострения переходят на поддерживающее и противорецидивное лечение с помощью фитосредств.
Питье чаев, настоев или отваров трав, по совету фитотерапевта, переходит в разряд привычки с чередованием сборов и приема препаратов отдельных растений (между 1 – 1,5-месячными курсами лечения сборами).
86
Средства, уменьшающие газообразование в кишечнике.
Диметикон
Симетикон Альверин+симетикон (Метеоспазмил)
Адсорбенты
Уголь активированный (Карбоген) Поливидон (Энтеродез) Каолин+пектин (Капект)
Вода укропная Цветы ромашки
87
Средства, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры.
Бифидумбактерин
Лактобактерин Колибактерин сухой Бактисубтил
Для коррекции бактериального дисбаланса у детей и пожилых людей, который часто является причиной активизации условно-патогенной микрофлоры (кишечная палочка, энтерококки, анаэробы и др.) и причиной хронической неустойчивости стула, широко прибегают к назначению бифидобактерий в виде фармацевтических препаратов – бифидумбактерин, бифиформ,
бификол, линекс, бифидумбактерин-форте, бактисубтил и др.
Некоторые препараты кроме бифидобактерий содержат:
-ацидофильные лактобактерии,
-фекальные стрептококки (препараты III – IV поколений).
В активном живом виде подобные бактерии содержатся и в молочнокислых продуктах:
-простокваше,
-ацидофилине,
-кефире,
-йогуртах.
Приведенные противопоносные средства и культуры полезных бактерий (пробиотики) назначаются при моторной гиперактивности кишечника разной выраженности и этиологии.
Они наиболее безопасны и с учетом возрастных ограничений могут назначаться практически всем больным, нуждающимся в прекращении диареи.