Geseggse

Билет 1

1.Гормоны и гормональные препараты. Возможность применения гормонов в современной медицине.

Гормоны - это биологически активные вещества, вырабатываемые эндокринными железами и специальными группами клеток в различных тканях. Они играют важнейшую роль в гуморальной регуляции разнообразных функций организма. Кроме того, отдельные гормоны являются нейромодуляторами.

Значение гормонов особенно наглядно проявляется при гипофункции той или иной эндокринной железы. Например, при недостаточности островкового аппарата поджелудочной железы развивается сахарный диабет, при недостаточности паращитовидных желез - гипокальциемия, сопровождающаяся судорогами, при недостаточности антидиуретического гормона задней доли гипофиза - несахарный диабет. Вместе с тем известны заболевания, связанные с повышенной продукцией гормонов. Так, при гиперфункции щитовидной железы развивается гипертиреоз (базедова болезнь), при образовании избыточных количеств соматотропного гормона передней доли гипофиза - гигантизм, акромегалия.

При недостаточности желез внутренней секреции обычно назначают гормональные препараты. В данном случае требуется так называемая заместительная терапия, при которой длительность применения этих препаратов определяется продолжительностью гипофункции соответствующей железы. Кроме того, используют средства, стимулирующие выработку гормонов.

Получают гормональные препараты синтетическим путем, а также из органов и мочи животных (в последнем случае активность ряда препаратов определяется путем биологической стандартизации и выражается в единицах действия - ЕД). В настоящее время для получения гормонов широко используется метод генной инженерии. Кроме того, синтезировано значительное число производных естественных гормонов и их синтетических заменителей, отличающихся по строению от естественных гормонов.

Получены и антагонисты ряда гормонов, блокирующие действие последних на уровне соответствующих рецепторов (например, антагонисты половых гормонов).

По химическому строению гормональные препараты относятся к следующим группам:

1)вещества белкового и пептидного строения - препараты гормонов гипоталамуса, гипофиза, паращитовидной и поджелудочной желез, кальцитонин;

2)производные аминокислот - препараты гормонов щитовидной железы, препараты гормонов эпифиза;

3)стероидные соединения - препараты гормонов коры надпочечников и половых желез.

При гиперфункции эндокринных желез используют антагонисты гормонов, блокирующие соответствующие рецепторы или ингибирующие синтез гормонов.

Первичное действие гормонов локализуется на уровне цитоплазматических мембран или внутриклеточно. Одни гормоны (из группы белков и пептидов) взаимодействуют со специфическими рецепторами, расположенными на наружной поверхности клеточных мембран. Многие из этих рецепторов связаны с аденилатциклазой, изменение активности которой в значительной степени определяет содержание внутри клетки цАМФ. Чаще всего гормоны стимулируют аденилатциклазу и повышают содержание цАМФ.

Содержание цАМФ можно повысить также за счет угнетения фосфодиэстеразы. Однако из гормонов так действует лишь трийодтиронин, да и то в очень высоких концентрациях. В свою очередь цАМФ активирует протеинкиназы, что влияет на течение различных интрацеллюлярных процессов. Таким путем действуют кортикотропин, тиротропин, гонадотропные гормоны гипофиза, меланоцитстимулирующие гормоны, паратгормон, кальцитонин, глюкагон.

Гормоны могут влиять на захват, высвобождение и внутриклеточное распределение ионов кальция, который также может выступать в качестве «посредника» между рецепторами мембран и внутриклеточными процессами. Кроме того, установлены определенные взаимоотношения между цАМФ и кинетикой ионов кальция.

Некоторые гормоны (белки и пептиды) действуют на мембранные рецепторы, не связанные с аденилатциклазой (гормон роста, лактотропный гормон). Вопрос о «посреднике» в данном случае остается открытым. Отдельные гормоны могут влиять на фосфатидилинозитольный цикл, повышая продукцию инозитолтрифосфата и диацилглицерола (например, гормон гипоталамуса, стимулирующий высвобождение гонадотропных гормонов; вазопрессин).

Влияние гормонов на мембраны клеток может также проявляться в том, что они изменяют их проницаемость для других эндогенных веществ (например, инсулин способствует вхождению глюкозы внутрь клетки).

Ряд гормонов, проникающих через мембрану клеток, действуют внутриклеточно (например, стероиды, гормоны щитовидной железы). Стероиды образуют комплекс с цитоплазматическими рецепторами и затем транспортируются в ядро клетки, где и проявляется их основной эффект. В ядре клетки они активируют ДНК, а также иРНК, что приводит к индукции синтеза белка.

2.Показания и противопоказания к назначению блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов.

Стимуляция гистамином Н1-рецепторов вызывает сокращение гладких мышц кишечника, бронхов, матки.

Гистаминовые Н2-рецепторы участвуют в регуляции:

-секреторной активности желез желудка,

-деятельности сердца,

-липидного обмена.

Кроме того, Н2-рецепторы, по-видимому, играют определенную роль в развитии аллергических и иммунных процессов, так как они обнаружены на мембранах лимфоцитов, тучных клеток, нейтрофильных и базофильных лейкоцитов.

Всосудах имеются оба типа рецепторов.

Всвязи с этим в развитии гипотензии на гистамин участвуют как Н1-, так и Н2-рецепторы (последние в значительно меньшей степени).

Оба типа рецепторов, чувствительных к гистамину, обнаружены и в ЦНС.

Противогистаминные средства, блокирующие Н1-рецепторы, устраняют или уменьшают следующие виды действия гистамина:

-повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, матки;

-понижение артериального давления (частично);

-увеличение проницаемости капилляров с развитием отека;

-гиперемию и зуд при интрадермальном введении гистамина или при высвобождении в коже эндогенного гистамина.

Эти вещества не влияют на стимуляцию гистамином секреции желез желудка.

Помимо специфического антагонизма с гистамином в периферических тканях и противоаллергической активности, блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов характеризуются и рядом других свойств.

Так, для димедрола, дипразина и супрастина типично угнетающее влияние на ЦНС (что связано с блокадой центральных H1рецепторов).

Проявляется это седативным и снотворным эффектами.

Дипразин усиливает действие: - средств для наркоза,

-опиоидных анальгетиков и

-местных анестетиков.

Кроме того, он в небольшой степени снижает температуру тела.

В очень высоких дозах указанные препараты вызывают:

-двигательное и психическое возбуждение,

-бессонницу,

-тремор,

-повышение рефлекторной возбудимости.

Тавегил, фенкарол и лоратадин обладают незначительным седативным эффектом.

Диазолин практически не влияет на ЦНС, чем существенно отличается от других препаратов (особенно от дипразина, димедрола и супрастина).

Большинство препаратов характеризуются в различной степени выраженными анестезирующими свойствами.

Димедрол обладает вполне отчетливой ганглиоблокирующей активностью, в связи с чем может понижать артериальное давление.

Дипразин, как и другие производные фенотиазинового ряда, блокирует α-адренорецепторы.

Дипразин, димедрол и супрастин обладают умеренными спазмолитическими свойствами.

У ряда веществ отмечена м-холиноблокирующая активность.

Рассматриваемые средства всасываются хорошо как при парентеральном, так и при энтеральном введении.

Длительность действия:

-димедрола, супрастина, дипразина, фенкарола 4-6 ч,

-тавегила 8-12 ч,

-лоратадина 24 ч.

Продолжительность эффекта диазолина может достигать 2 сут и более.

Применяют препараты данной группы главным образом при различных аллергических поражениях кожи и слизистых оболочек:

-крапивнице,

-ангионевротическом отеке,

-сенной лихорадке,

-рините и конъюнктивите,

-при аллергических состояниях, связанных с приемом антибиотиков или других медикаментов.

Малоэффективны они при бронхиальной астме и анафилактическом шоке (в последнем случае препаратом выбора является адреналин).

Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов, угнетающие ЦНС, иногда используют с целью снотворного и седативного действия (например, димедрол), редко - при паркинсонизме, хорее, рвоте беременных, вестибулярных расстройствах.

H1 антигистаминные средства.

Многочисленные препараты этой группы различаются по:

-силе и продолжительности противогистаминного действия,

-способности проникать в ЦНС и оказывать седативный эффект,

-наличию сопутствующей М холинолитической активности.

По этим свойствам они разделяются на препараты I и II поколения.

Новые препараты II поколения отличаются от препаратов I поколения:

-большей активностью,

-более избирательным действием на H1 гистаминовые рецепторы,

-отсутствием влияния на ЦНС,

-более длительным действием.

Фармакологические эффекты H1 антигистаминных средств многогранны и определяются ролью гистамина в патогенезе расстройств.

1.Н1 антигистаминные препараты обладают частичным антагонизмом по отношению к

сосудорасширяющему действию гистамина – полный антагонизм наблюдается лишь при комбинировании Н1 и Н2 антигистаминных средств.

Антагонизм проявляется в большей мере к местным сосудистым реакциям на гистамин при аллергии, воспалении, чем системным, т. е. снижению артериального давления.

АД, остро снижающееся при анафилактическом шоке, не поддается достаточно быстрой и надежной коррекции антигистаминными препаратами, так как в развитии гипотонии участвуют и другие сосудорасширяющие факторы аллергии.

2. Препараты стабилизируют проницаемость сосудистой стенки, в частности капиллярной, уменьшают выход жидкой части крови в ткани.

Это их свойство более выражено при местном применении (например, в каплях) и при повышенной проницаемости аллергической или воспалительной (меньше) природы.

3. Препараты этой группы предупреждают и снимают бронхоспазм, индуцированный гистамином.

Вместе с тем они не проявляют заметного лечебного действия при бронхоспазме аллергической

природы, так как в его происхождении ведущая роль принадлежит другим медиаторам аллергии (особенно МРС А).

4. Многим препаратам группы присуща дополнительно местно анестезирующая и М холинолитическая активность.

Последняя может стать причиной:

-тахикардии,

-сухости во рту,

-задержки отделения мокроты,

-затруднения мочеотделения у больных с гипертрофией простаты,

-повышения внутриглазного давления.

Способность антигистаминов снимать зуд и боль при укусах кровососущих насекомых отмечается как при местном нанесении препаратов в виде мази, так и при пероральном приеме.

Противозудное действие препаратов обусловлено не местно анестезирующим эффектом, а антигистаминными свойствами.

5. Центральное действие противогистаминных средств носит (в терапевтических дозах) угнетающий характер.

Оно проявляется, особенно сильно у препаратов I поколения (дипразина, димедрола и др.), в виде умеренного седативного и снотворного эффекта.

Этот эффект может иметь самостоятельное терапевтическое значение.

Дипразин и димедрол назначают в качестве «легких» снотворных средств, в успокаивающих микстурах, в составе премедикации перед наркозом.

Однако при амбулаторном назначении большинства антигистаминов с целью лечения аллергических заболеваний нужно учитывать возможность:

-замедления психомоторных реакций,

-ухудшения пространственной координации движений,

-появления сонливости.

Поэтому людям, профессия которых требует непрерывного внимания и быстрой реакции (водители, операторы, рабочие высотных профессий), амбулаторное лечение такими противогистаминными препаратами противопоказано.

С осторожностью можно назначать лишь диазолин, фенкарол, терфенадин, астемизол, кларитин.

Показания к применению Н1 антигистаминных препаратов:

1) аллергические реакции немедленного типа, в патогенезе которых гистамину принадлежит важная роль:

- крапивница,

-аллергические риниты,

-ангионевротический отек (совместно с альфа адреномиметиками),

-кожный зуд,

-аллергические сыпи,

-нейродермит – применять можно любой препарат с учетом противопоказаний, связанных с седативным и М холинолитическим действием;

2) затруднение засыпания, беспокойство.

Дипразин или димедрол можно назначать либо каждый отдельно, либо в комбинации со снотворными (в сниженной дозе), с растительными седативными средствами в микстурах.

3)как составной элемент премедикации перед наркозом и операцией – дипразин, димедрол, супрастин;

4)для профилактики кинетозов – димедрол, реже (из за более выраженного седативного эффекта) –

дипразин;

5)как элемент комплексного лечения:

-бронхиальной астмы,

-анафилактического шока,

-острого отека легких;

6)- для предупреждения нежелательных эффектов гистамина, освобождающегося при использовании лекарственных веществ – его либераторов («высвободителей») – морфина, тубокурарина и др., особенно у больных с имеющейся сенсибилизацией к каким либо средствам; - для лечение лекарственных аллергий;

7)для предупреждения и устранения нежелательных гистаминовых эффектов при обширных травмах кожи и мягких тканей – ожогах, размозжениях и т. п.;

8)для потенцирования действия неопиоидных аналгетиков (анальгина и др.) при болевом синдроме в послеоперационном периоде – применяют димедрол или другие препараты.

Побочные эффекты связаны с их М холинолитическими свойствами (сухость во рту, запоры, тахикардия, нарушение зрения и др.) или седативным действием (сонливость, ухудшение внимания и работоспособности).

Димедрол проявляет несильное ганглиоблокирующее действие, которое при парентеральном введении у людей с дефицитом ОЦК ведет к снижению АД или усиливает имеющуюся гипотонию.

Дипразин (производное фенотиазина) также понижает АД, но за счет дополнительного альфа1 адренолитического действия.

Многие препараты (особенно диазолин, дипразин) при приеме внутрь раздражают желудок и вызывают диспептические явления (тошноту, рвоту).

У детей при передозировке антигистаминных препаратов I поколения (димедрола и др.) могут возникать возбуждение и судороги.

Димедрол повышает судорожную готовность мозга, вследствие чего может провоцировать судорожный припадок у пациентов, страдающих эпилепсией, энцефалопатией, и поэтому противопоказан таким больным.

Иногда наблюдается аллергия к антигистаминным препаратам (особенно при их местном применении).

Препараты II поколения (терфенадин, астемизол, лоратадин) практически не обладают седативным и М холинолитическим действием.

Их можно назначать в тех случаях, когда угнетающее действие на ЦНС не является желательным (небольшое снижение внимания и слабый седативный эффект наблюдаются у 5 – 7 % пациентов).

Астемизол и лоратадин являются высокоэффективными и продолжительно действующими препаратами, применяются 1 раз в день, хорошо переносятся больными, но стоят значительно дороже традиционных антигистаминных средств.

Кетотифен (задитен), кроме торможения выброса из тучных клеток медиаторов аллергии, обладает умеренным прямым Н1 антигистаминным действием и подавляет реакцию на уже высвободившийся

гистамин.

Препарат хорошо всасывается из желудочно кишечного тракта и проникает во все ткани.

Назначается чаще внутрь в виде капсул или таблеток.

Применяется не только при бронхиальной астме (для предупреждения приступов), но и при аллергических ринитах, конъюнктивитах, дерматитах, пищевой аллергии и т. п.

Стойкий терапевтический эффект наступает только через 10 – 12 недель ежедневного приема (по 1 мг 2 раза в день).

Переносится хорошо, иногда наблюдается сонливость, повышение аппетита.

Билет 2

1.Препараты гестагенов. Механизм действия. Показания к применению.

Все гестагены являются стероидами. В качестве лекарственных препаратов используют прогестерон

или его синтетические производные - оксипрогестерона капронат, медроксипрогестерона ацетат и

прегнин.

Кроме того, синтезированы препараты с гестагенной активностью, являющиеся производными

тестостерона, - норгестрел, норэтиндрон, норэтистерон, диметистерон и др.

Основным гестагенным препаратом является прогестерон.

Прогестерон влияет на эндометрий, подготавливая его к имплантации яйцеклетки (пролиферативная фаза переходит в секреторную). Он подавляет возбудимость миометрия, предупреждает овуляцию, способствует разрастанию железистой ткани молочных желез.

Назначают внутримышечно, вводят ежедневно. При приеме внутрь он неэффективен.

К гестагенам длительного действия относится оксипрогестерона капронат (гидроксипрогестерона капронат, гормофорт). Действие его наступает медленнее и продолжается 7-14 дней.Вводят внутримышечно в масляных растворах.

Длительно действующим препаратом является также медроксипрогестерона ацетат. Вводят внутримышечно 1 раз в 14 дней.Назначают также энтерально.

Прегнин (этистерон) уступает по активности прогестерону в 5-15 раз. Эффективен при приеме внутрь. Назначают обычно сублингвально. Таблетку держат под языком до полного рассасывания.

Производные тестостерона, обладающие гестагенной активностью (норэтинодрел и др.), предназначены для энтерального введения.Продолжительность их действия 1-3 дня.

Показания к применению:

1)угрожающий или привычный выкидыш на ранних сроках беременности (до 16 недель);

2)дисменорея – гестагены применяются по схеме в сочетании с эстрогенами;

3)предменструальный синдром;

4) контрацепция – в комбинации с эстрогенами или отдельно (в чистом виде);

5)дисфункциональные маточные кровотечения вследствие недостаточности функции желтого тела;

6)при лечении эстрогензависимого рака молочной железы, эндометриоза, андрогензависимых аденомы и рака предстательной железы;

7)некоторые виды бесплодия (в составе комплексной терапии).

8) недостаточности функции желтого тела для профилактики выкидыша (в первой половине беременности), 9) при нарушениях менструального цикла

Побочные эффекты:

-тошнота, - головная боль, - чувство усталости, - депрессия, - отеки, - увеличение массы тела,

-дисфункциональные маточные кровотечения и др.

2.Средства, влияющие на иммунитет. Классификация.

Классификация

I. П р о т и в о а л л е р г и ч е с к и е с р е д с т в а:

Средства, применяемые при РГНТ:

1. Понижающие синтез гистамина:

а) глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, триамцинолон, дексаметазон); б) нестероидные противовоспалительные средства

2. Препятствующие освобождению гистамина и других БАВ из тучных клеток и базофилов:

а) глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, триамцинолон, дексаметазон); б) повышающие активность аденилатциклазы

-β–адреномиметики (адреналин, изадрин, орципреналин, салбутамол, фенотерол),

-гистаглобулин,

-гистамин (малые дозы)

в) ингибиторы фосфодиэстеразы:

-ксантины (теофиллин, эуфиллин);

-производные кромогликата: интал (кромолин-иатрий);