20_Пр.вирусн,пр.грибковые
.pdfполости рта у детей до 5 лет предпочтительно назначать суспензию натамицина, поскольку защечное применение таблеток нистатина или леворина может быть затруднительно.
Гериатрия. В связи с возможными изменениями функции почек у людей пожилого возраста возможно повышение риска нефротоксичности амфотерицина В.
Нарушение функции почек. Значительно возрастает риск нефротоксичности амфотерицина В, поэтому предпочтителен липосомальный амфотерицин В. Нарушение функции печени. Возможен более высокий риск гепатотоксического действия амфотерицина В. Необходимо сопоставлять возможную пользу от применения и потенциальный риск.
Сахарный диабет. Поскольку растворы амфотерицина В (стандартного и липосомального) для в/в инфузий готовятся на 5% растворе глюкозы, диабет является относительным противопоказанием. Необходимо сопоставлять возможную пользу от применения и потенциальный риск.
Лекарственные взаимодействия
При одновременном применении амфотерицина В с миелотоксичными препаратами (метотрексат, хлорамфеникол и др.) возрастает риск развития анемии и других нарушений кроветворения.
При сочетании амфотерицина В с нефтротоксичными препаратами (аминогликозиды, циклоспорин и др.) увеличивается риск тяжелых нарушений функции почек.
При сочетании амфотерицина В с некалийсберегающими диуретиками (тиазидными, петлевыми) и глюкокортикоидами повышается риск развития гипокалиемии, гипомагниемии.
Амфотерицин В, вызывая гипокалиемию и гипомагниемию, может повышать токсичность сердечных гликозидов.
Амфотерицин В (стандартный и липосомальный) несовместим с 0,9% раствором натрия хлорида и другими растворами, содержащими электролиты. При использовании систем для в/в введения, установленных для введения других ЛС, необходимо промыть систему 5% раствором глюкозы.
Информация для пациентов
При использовании нистатина, леворина и натамицина строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии.
Соблюдать правила хранения препаратов. Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Нистатин и леворин. Оба антибиотика активны практически только в отношении возбудителей кандидозов. Оптимальное воздействие проявляют в кислой среде. Плохо всасываются в ЖКТ и почти целиком выводятся с калом в неизмененном виде. Перорально нистатин назначается в высоких дозах при лечении поражений ЖКТ дрожжевыми грибами и с профилактической целью при приеме антибиотиков
широкого спектра действия (бурное размножение сапрофитных грибов в результате подавления конкурирующей с ними бактериальной флоры). При кандидозных поражениях, доступных для прямого воздействия слизистых (полость рта, нижние отделы ЖКТ и мочевыводящих путей, кольпиты, вульвовагиниты и др.), оба антибиотика применяют в форме орошений, инстилляций, клизм, спринцеваний (натриевые соли), пастилок для рассасывания (леворин), свечей и вагинальных таблеток. При глубоких кандидозах малоэффективны и применение (ингаляция при пневмониях) практически оставлено. Достоинством препаратов является хорошая переносимость и отсутствие побочных реакций, если нет аллергии.
В связи с созданием высокоэффективных новых противогрибковых препаратов оба антибиотика утрачивают позиции в фармакотерапии микозов.
8.2. Макролидный противогрибковый препарат - натамицин. Спектр действия. Показания и противопоказания. Взаимодействие с другими препаратами. По бочное действие.
Натамицин (пимафуцин) – новый полиеновый антибиотик, обладающий широким спектром действия. К нему высокочувствительны патогенные дрожжевые грибы рода Candida (устойчивых штаммов не выявлено), менее чувствительны дерматофиты. Натамицин применяется местно при кандидозе кожи, слизистых оболочек (2 % крем); в свечах вагинальных при поражении наружных половых органов и влагалища у женщин (кандидозный вульвовагинит или молочница); при кандидозе кишечника – внутрь в таблетках по 0,1 4 раза в сутки в течение недели (из ЖКТ практически не всасывается). При дерматомикозах может быть использован в сочетании с гризеофульвином. Переносимость препарата хорошая, возможно ощущение жжения при местном применении, тошнота и рвота при приеме внутрь.
8.3. Производные имидазола. Механизм действия. Показания и противопоказа ния. Побочное действие. Отличие препаратов имидазолов от других противо грибковых препаратов. Характеристика отдельных препаратов: кетоконазол, миконазол, клотримазол, бифоназол и др.
Препараты этой группы были введены в практику в течение последних 12 – 15 лет. Они обладают широким спектром противогрибкового действия, высокоэффективны как при местном (дерматомикозы), так и при резорбтивном (глубокие микозы) применении, хорошо переносятся. Поэтому азолы вытеснили большинство других противогрибковых препаратов.
Вещества этой группы вызывают нарушение структуры и функции плазматической мембраны грибов вследствие торможения синтеза эргостерола на одной из последних стадий. В результате клеточные мембраны грибов теряют способность удерживать ионы и метаболиты в клетках. Проявляют преимущественно фунгицидное действие. МПК для большинства чувствительных штаммов грибов ниже 5 – 10 мкг/мл хорошо достижима при пероральном и парентеральном введении и намного превосходится при местном применении. Резистентность грибов развивается медленно или не возникает,
она связана, видимо, с блокадой входа препарата к месту синтеза эргостерола и механизму комплектации мембраны в грибковых клетках. Однако резистентность носит перекрестный характер: лечебный эффект отсутствует при устойчивости возбудителей дерматомикозов к гризеофульвину, дрожжевых грибов – к нистатину, возбудителей глубоких микозов – к амфотерицину В.
Число азолов, применяемых в практике, велико и, кроме названных в таблице –
миконазола, клотримазола, кетоконазола, итраконазола и флуконазола, в разных странах используют и другие препараты группы – изоконазол, эконазол, бутоконазол, бифоназол и др. (возможно их поступление по импорту). С целью резорбтивного лечения азолы выпускают в таблетках, капсулах (практически все препараты), в растворе для внутримышечного или внутривенного введения (миконазол, флуконазол). Для местного применения выпускаются мази (кремы) разной концентрации, водные и спиртовые растворы во флаконах, шампуни, аэрозоли, вагинальные свечи или таблетки. Лечение препаратами азольной группы проводят по схемам под контролем динамики болезни и микологических анализов. При местном применении побочные реакции практически отсутствуют, лишь изредка наблюдается раздражение (нужно снизить концентрацию, перейти от спиртового раствора на водный) и аллергические сыпи. При системном лечении побочные эффекты разнообразны, отчасти зависят от используемого препарата (приведены в инструкциях), чаще наблюдаются тошнота, рвота, понос, головокружение; при внутривенном введении при тяжелых глубоких микозах (пневмонии, менингит, сепсис и др.) могут возникать флебиты, рвота, аритмии, острые аллергические реакции. Азолы ингибируют цитохром Р 450 как в клетках гриба (отчасти с этим связано нарушение синтеза эргостерола), так и в гепатоцитах больного. Поэтому при системном применении азолов необходимо контролировать функцию печени; к тому же они взаимодействуют с другими лекарствами, биотрансформация которых осуществляется с участием цитохрома Р 450. Препараты группы азолов противопоказаны беременным и кормящим матерям. Местное лечение азолами довольно продолжительное – обычно 10 – 14 дней при кожных поражениях (дерматиты и экземы грибковой и грибково бактериальной природы) и микозах половых органов, и 4 – 6 недель при упорном течении микоза, поражении ногтей и волосистой части головы. При системном назначении (внутрь) и особенно при парентеральном применении фактически по жизненным показаниям (глубокие микозы) необходимо строго придерживаться требований инструкций и соблюдать особую осторожность при назначении детям.
Важно, что имидазольные производные оказывают также антибактериальное действие на различные виды стафилококка, стрептококка и на бактероиды, что способствует излечению микозов, осложненных чувствительной микробной флорой.
8.4. Производные триазолов. Механизм действия. Показания и противопоказа ния. Побочное действие. Взаимодействие с другими препаратами. Характери стика отдельных препаратов: флуконазол, итраконазол.
Азолы являются наиболее представительной группой синтетических антимикотиков, включающей ЛС для системного (кетоконазол, флуконазол, итраконазол) и местного
(бифоназол, изоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол) применения. Следует отметить, что первый из предложенных «системных» азолов — кетоконазол
— после введения в клиническую практику итраконазола свое значение практически утратил ввиду высокой токсичности и в последнее время чаще используется местно.
Механизм действия
Азолы обладают преимущественно фунгистатическим эффектом, который связан с ингибированием цитохром Р-450-зависимой 14α-деметилазы, катализирующей превращение ланостерола в эргостерол — основной структурный компонент грибковой мембраны. Местные препараты при создании высоких локальных концентраций в отношении ряда грибов могут действовать фунгицидно.
Спектр активности
Азолы обладают широким спектром противогрибковой активности. К итраконазолу чувствительны основные возбудители кандидоза (С.albicans, C.parapsilosis,
C.tropicalis, C.lusitaniae и др.), Aspergillus spp., Fusarium spp., C.neoformans, дерматомицеты (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), S.schenckii, P.boydii, H.capsulatum, B.dermatitidis, C.immitis, P.brasiliensis и некоторые другие грибы. Резистентность часто встречается у C.glabrata и C.krusei.
Кетоконазол по спектру близок к итраконазолу, но не действует на Aspergillus spp. Флуконазол наиболее активен в отношении большинства возбудителей кандидоза
(С.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.lusitaniae и др.), криптококка и кокцидиоида,
а также дерматомицетов. К нему несколько менее чувствительны бластомицеты, гистоплазмы, паракокцидиоид и споротрикс. Не действует на аспергиллы.
Азолы, используемые местно, активны преимущественно в отношении Candida spp., дерматомицетов, M.furfur. Действуют на ряд других грибов, вызывающих поверхностные микозы. К ним чувствительны также некоторые грамположительные кокки и коринебактерии. Клотримазол умеренно активен в отношении некоторых анаэробов (бактероиды, G.vaginalis) и трихомонад.
Фармакокинетика
Кетоконазол, флуконазол и итраконазол хорошо всасываются в ЖКТ. При этом для всасывания кетоконазола и итраконазола необходим достаточный уровень кислотности в желудке, поскольку, реагируя с соляной кислотой, они превращаются в хорошо растворимые гидрохлориды. Биодоступность итраконазола, назначаемого в виде капсул, выше при приеме с пищей, а в виде раствора — натощак. Пиковые концентрации в крови флуконазола достигаются через 1–2 ч, кетоконазола и итраконазола – через 2–4 ч.
Для флуконазола характерна низкая степень связывания с белками плазмы (11%), в то время как кетоконазол и итраконазол связываются с белками почти на 99%. Флуконазол и кетоконазол относительно равномерно распределяются в организме, создавая высокие концентрации в различных органах, тканях и секретах. Флуконазол проникает через ГЭБ и гематоофтальмический барьер. Уровни флуконазола в СМЖ у пациентов с грибковым менингитом составляют 52–85% концентрации в плазме крови. Кетоконазол плохо проходит через ГЭБ и создает очень низкие концентрации в СМЖ. Итраконазол, будучи высоко липофильным, распределяется преимущественно в
органы и ткани с высоким содержанием жира: печень, почки, большой сальник. Способен накапливаться в тканях, которые особо предрасположены к грибковому поражению, таких как кожа (включая эпидермис), ногтевые пластинки, легочная ткань, гениталии, где его концентрации почти в 7 раз выше, чем в плазме. В воспалительных экссудатах уровни итраконазола в 3,5 раза превышают плазменные. В то же время, в «водные» среды — слюну, внутриглазную жидкость, СМЖ — итраконазол практически не проникает.
Кетоконазол и итраконазол метаболизируются в печени, экскретируются преимущественно ЖКТ. Итраконазол частично выделяется с секретом сальных и потовых желез кожи. Флуконазол лишь частично метаболизируется, выводится почками преимущественно в неизмененном виде. Период полувыведения кетоконазола
— 6–10 ч, итраконазола — 20–45 ч, при почечной недостаточности не изменяется. Период полувыведения флуконазола — 30 ч, при почечной недостаточности может возрастать до 3–4 сут.
Итраконазол не удаляется из организма при гемодиализе, концентрация флуконазола в плазме при проведении этой процедуры уменьшается в 2 раза.
Азолы для местного применения создают высокие и достаточно стабильные концентрации в эпидермисе и нижележащих пораженных слоях кожи, причем создаваемые концентрации превосходят МПК для основных грибов, вызывающих микозы кожи. Наиболее длительно сохраняющиеся концентрации характерны для бифоназола, период полувыведения которого из кожи составляет 19–32 ч (в зависимости от ее плотности). Системная абсорбция через кожу минимальна и не имеет клинического значения. При интравагинальном применении абсорбция может составлять 3–10%.
Нежелательные реакции
Общие для всех системных азолов
ЖКТ: боль в животе, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея, запор.
ЦНС: головная боль, головокружение, сонливость, нарушения зрения, парестезии, тремор, судороги.
Аллергические реакции: сыпь, зуд, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса– Джонсона (чаще при использовании флуконазола).
Гематологические реакции: тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Печень: повышение активности трансаминаз, холестатическая желтуха.
Дополнительно для итраконазола
Сердечно-сосудистая система: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия.
Печень: гепатотоксические реакции (редко) Метаболические нарушения: гипокалиемия, отеки.
Эндокринная система: нарушение выработки кортикостероидов.
Дополнительно для кетоконазола
Печень: тяжелые гепатотоксические реакции, вплоть до развития гепатита. Эндокринная система: нарушение выработки тестостерона и кортикостероидов, сопровождающееся у мужчин гинекомастией, олигоспермией, импотенцией, у женщин
— нарушением менструального цикла.
Общие для местных азолов
При интравагинальном применении: зуд, жжение, гиперемия и отек слизистой оболочки, выделения из влагалища, учащение мочеиспускания, боль во время полового акта, ощущение жжения в пенисе у полового партнера.
Показания
Итраконазол
Дерматомикозы: эпидермофития, трихофития, микроспория. Отрубевидный лишай.
Кандидоз пищевода, кожи и слизистых оболочек, ногтей, кандидозная паронихия, вульвовагинит.
Криптококкоз.
Аспергиллез (при резистентности или плохой переносимости амфотерицина В). Псевдоаллешериоз.
Феогифомикоз. Хромомикоз. Споротрихоз. Эндемичные микозы.
Профилактика микозов при СПИДе.
Флуконазол
Инвазивный кандидоз.
Кандидоз кожи, слизистых оболочек, пищевода, кандидозная паронихия, онихомикоз, вульвовагинит.
Криптококкоз.
Дерматомикозы: эпидермофития, трихофития, микроспория. Отрубевидный лишай.
Споротрихоз. Псевдоаллешериоз. Трихоспороз.
Некоторые эндемичные микозы.
Кетоконазол
Кандидоз кожи, пищевода, кандидозная паронихия, вульвовагинит. Отрубевидный лишай (системно и местно).
Дерматомикоз (местно). Себорейная экзема (местно). Паракокцидиоидоз.
Азолы для местного применения
Кандидоз кожи, полости рта и глотки, кандидозный вульвовагинит.
Дерматомикозы: трихофития и эпидермофития гладкой кожи, кистей и стоп при ограниченных поражениях. При онихомикозе малоэффективны.
Отрубевидный лишай. Эритразма.
Противопоказания
Аллергическая реакция на препараты группы азолов. Беременность (системно).
Кормление грудью (системно).
Тяжелые нарушения функции печени (кетоконазол, итраконазол). Возраст до 16 лет (итраконазол).
Предупреждения
Аллергия. Данные о перекрестной аллергии ко всем азолам отсутствуют, однако у пациентов с аллергией на один из азолов другие препараты данной группы следует применять с осторожностью.
Беременность. Адекватных исследований безопасности азолов у людей не проводилось. Кетоконазол проходит через плаценту. Флуконазол может нарушать синтез эстрогенов. Имеются данные о тератогенном и эмбриотоксическом действии азолов у животных. Системное применение у беременных не рекомендуется. Интравагинальное применение не рекомендуется в I триместре, в других — не более 7 дней. При наружном использовании следует соблюдать осторожность.
Кормление грудью. Азолы проникают в грудное молоко, причем флуконазол создает в нем наиболее высокие концентрации, близкие к уровню в плазме крови. Системное применение азолов при кормлении грудью не рекомендуется.
Педиатрия. Адекватные исследования безопасности итраконазола у детей до 16 лет не проводились, поэтому его не рекомендуется использовать в этой возрастной группе. У детей риск гепатотоксичности кетоконазола выше, чем у взрослых.
Гериатрия. У пожилых людей в связи с возрастными изменениями функции почек возможно нарушение экскреции флуконазола, вследствие чего может потребоваться коррекция режима дозирования.
Нарушение функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью нарушается экскреция флуконазола, что может сопровождаться его кумуляцией и токсическими эффектами. Поэтому при почечной недостаточности требуется коррекция режима дозирования флуконазола. Требуется периодический контроль клиренса креатинина.
Нарушение функции печени. В связи с тем, что итраконазол и кетоконазол метаболизируются в печени, у пациентов с нарушением ее функции возможна их кумуляция и развитие гепатотоксических эффектов. Поэтому кетоконазол и итраконазол таким пациентам противопоказаны. При использовании данных антимикотиков необходимо проводить регулярный клинический и лабораторный контроль (активность трансаминаз ежемесячно), особенно при назначении кетоконазола. Строгий контроль функции печени необходим также у людей, страдающих алкоголизмом, или получающих другие ЛС, способные отрицательно влиять на печень.
Сердечная недостаточность. Итраконазол может способствовать прогрессированию сердечной недостаточности, поэтому он не должен использоваться для лечения микозов кожи и онихомикозов у пациентов с нарушением сердечной функции.
Гипокалиемия. При назначении итраконазола описаны случаи гипокалиемии, которая ассоциировалась с развитием желудочковой аритмии. Поэтому при его длительном использовании необходим мониторинг электролитного баланса.
Лекарственные взаимодействия
Антациды, сукральфат, холиноблокаторы, Н2-блокаторы и ингибиторы протонной
помпы уменьшают биодоступность кетоконазола и итраконазола, так как понижают кислотность в желудке и нарушают превращение азолов в растворимые формы. Диданозин (содержащий буферную среду, необходимую для повышения рН желудка и улучшения всасывания препарата) также уменьшает биодоступность кетоконазола и итраконазола.
Кетоконазол, итраконазол и, в меньшей степени, флуконазол являются ингибиторами цитохрома Р-450, поэтому могут нарушать метаболизм следующих ЛС в печени: пероральных антидиабетических (хлорпропамид, глипизид и др.), результатом может быть гипогликемия. Требуется строгий контроль глюкозы в крови с возможной коррекцией дозировки антидиабетических препаратов; непрямых антикоагулянтов группы кумарина (варфарин и др.), что может
сопровождаться гипокоагуляцией и кровотечениями. Необходим лабораторный контроль показателей гемостаза; циклоспорина, дигоксина (кетоконазол и итраконазол), теофиллина (флуконазол), что
может приводить к повышению их концентрации в крови и токсическим эффектам. Необходим клинический контроль, мониторинг концентраций препаратов с возможной коррекцией их дозировки. Существуют рекомендации об уменьшении дозы циклоспорина в 2 раза с момента сопутствующего назначения итраконазола; терфенадина, астемизола, цизаприда, хинидина, пимозида. Рост их концентрации в крови может сопровождаться удлинением интервала QT на ЭКГ с развитием тяжелых, потенциально фатальных желудочковых аритмий. Поэтому сочетания азолов с указанными препаратами недопустимы.
Сочетание итраконазола с ловастатином или симвастатином сопровождается повышением их концентрации в крови и развитием рабдомиолиза. Во время лечения итраконазолом статины должны быть отменены.
Рифампицин и изониазид усиливают метаболизм азолов в печени и понижают их концентрации в плазме, что может являться причиной неудач при лечении. Поэтому азолы не рекомендуется применять в сочетании с рифампицином или изониазидом.
Карбамазепин уменьшает концентрацию итраконазола в крови, что может быть причиной неэффективности последнего.
Ингибиторы цитохрома Р-450 (циметидин, эритромицин, кларитромицин и др.) могут блокировать метаболизм кетоконазола и итраконазола и повышать их концентрации в крови. Одновременное применение эритромицина и итраконазола не рекомендуется в связи с возможным развитием кардиотоксичности последнего.
Кетоконазол нарушает метаболизм алкоголя и может вызывать дисульфирапоподобные реакции.
Информация для пациентов
Препараты азолов при приеме внутрь следует запивать достаточным количеством воды. Кетоконазол и капсулы итраконазола необходимо принимать во время или сразу после еды. При пониженной кислотности в желудке эти препараты рекомендуется принимать с напитками, имеющими кислую реакцию (например, с
колой). Необходимо соблюдать интервалы не менее 2 ч между приемами указанных азолов и препаратов, понижающих кислотность (антациды, сукральфат, холиноблокаторы, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы).
Во время лечения системными азолами нельзя принимать терфенадин, астемизол, цизаприд, пимозид, хинидин. При лечении итраконазолом — ловастатин и симвастатин.
Нельзя употреблять алкогольные напитки во время лечения.
Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Не использовать азолы системно при беременности и кормлении грудью. Интравагинальное применение азолов противопоказано в I триместре беременности, в других — не более 7 дней. При лечении системными азолами следует применять надежные методы контрацепции.
Перед началом интравагинального применения азолов внимательно изучить инструкцию по применению препарата. При беременности обсудить с врачом возможность использования аппликатора. Использовать только специальные тампоны. Соблюдать правила личной гигиены. Следует иметь в виду, что некоторые интравагинальные формы могут содержать ингредиенты, повреждающие латекс. Поэтому следует воздержаться от использования барьерных контра цептивов из латекса во время лечения и в течение 3 дней после его завершения.
Не допускать попадания препаратов для местного применения на слизистую оболочку глаз, носа, рта, открытые раны.
При лечении микозов стоп необходимо поводить противогрибковую обработку обуви, носков и чулок.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в указанное врачом время или появляются новые симптомы.
8.5. Противогрибковые средства разного химического строения. Механизм дей ствия. Спектр действия. Показания и противопоказания. Побочное действие. Взаимодействие с другими препаратами. Характеристика отдельных препара тов: флуцитозин, терфинадин, циклопироксаламин, гризеофульвин.
ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА ДРУГИХ ХИМИЧЕСКИХ КЛАССОВ
Это достаточно «пестрая» в химическом отношении группа, куда входят препараты разного строения и с разными свойствами, которые объединяют общее конечное химиотерапевтическое действие. Механизм последнего различен и часто остается неизученным.
Тербинафин (ламизил). Более известен под вторым названием, относится к аллиламинам. Отличаясь по строению от азолов, подобно им подавляет синтез
эргостерола и формирование клеточных мембран грибов. Он действует на ранней стадии синтеза, в результате чего в клетках грибов накапливается промежуточный продукт – сквален, что вызывает гибель клетки. Обладает фунгицидным действием при довольно узком спектре его. Подавляет рост и вызывает гибель возбудителей дерматомикозов (эпидермофитии, трихофитии, микроспории, фавуса), а также дрожжевых грибов. На возбудителей глубоких микозов существенного действия не оказывает. Препарат очень хорошо переносится и почти не вызывает побочных реакций. Создание ламизила явилось серьезным прорывом в лечении дерматомикозов и кандидозов слизистых. Недостатком препарата является высокая стоимость.
При пероральном приеме ламизил хорошо всасывается из ЖКТ, пиковые концентрации в крови через 1 – 2 ч, Т0,5 порядка 17 ч. В крови до 99 % препарата
связано белками, чем в основном, объясняется медленная элиминация. В печени подвергается биотрансформации с образованием фармакологически неактивных метаболитов, которые экскретируются почками. Больным с нарушениями функций печени и почек дозы препарата уменьшают. Взрослым назначают в суточной дозе 0,25 1 раз в день или в 2 приема, детям – согласно инструкции. При местном применении (и медленнее – при резорбтивном) препарат хорошо проникает через дермальный слой кожи и откладывается в липофильном роговом слое, в ногтевых пластинках (!), в волосяных фолликулах, в сальных железах. В этих тканях, являющихся основным очагом поражения дерматофитами, достигаются фунгицидные концентрации ламизила. Для местного применения выпускается в виде крема. Нанесенный на кожу, он мало (порядка 5 % дозы) резорбируется и практически не оказывает системного действия. При упорном течении или запущенности микоза местное применение (крем наносят дважды в сутки) следует сочетать с пероральным приемом.
Применяется ламизил для лечения дерматомикозов любой локализации, вызванных перечисленными возбудителями, и кандидозов слизистых. Курсы терапии зависят от локализации и тяжести микоза (дольше при поражении ногтей и волосистой части головы) и составляют от 1 – 2 недель до 4 – 6, местная терапия онихомикоза – до нескольких месяцев. Возрастных ограничений для местной терапии нет. Не рекомендуется назначать беременным и кормящим матерям (нет достаточного опыта). Побочные реакции при пероральном лечении редки – диспептические явления, понос. У чувствительных лиц возможны кожные высыпания, крапивница. При местном применении возможны покраснения кожи, чувство зуда и жжения.
К аллиламинам, являющимся синтетическими антимикотиками, относятся тербинафин, применяемый внутрь и местно, и нафтифин, предназначенный для местного использования. Основными показаниями к применению аллиламинов являются дерматомикозы.
Механизм действия
Аллиламины обладают преимущественно фунгицидным действием, связанным с нарушением синтеза эргостерола. В отличие от азолов аллиламины блокируют более ранние стадии биосинтеза, ингибируя фермент скваленэпоксидазу.
Спектр активности
Аллиламины обладают широким спектром противогрибковой активности. К ним