20_Пр.вирусн,пр.грибковые
.pdfНазначение ацикловира в I триместре беременности не увеличивает риска возникновения врожденных дефектов, по сравнению со средним уровнем в популяции.
Результаты применения валацикловира и фамцикловира при беременности носят предварительный характер и не могут быть основанием для их регулярного применения.
Однако ацикловир может с осторожностью применяться у беременных внутрь как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса.
Кормление грудью. Ацикловир проникает в грудное молоко, поэтому ацикловир и валацикловир следует применять с осторожностью женщинам, кормящим грудью.
Педиатрия. Основным препаратом для применения в педиатрии является ацикловир, так как он наиболее хорошо изучен у детей.
Имеются рекомендации о возможности применения валацикловира и фамцикловира у детей старше 12 лет с иммунодефицитом.
Однако валацикловир нельзя применять у детей с иммунодефицитом, вызванным ВИЧ.
Дозу ацикловира у детей до 12 лет лучше рассчитывать на площадь поверхности тела: 0,25 г/м2, вместо 5 мг/кг; 0,5 г/м2, вместо 10 мг/кг.
Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, перед началом терапии, особенно внутрь в больших дозах и при в/в введении, следует оценивать клубочковую фильтрацию.
Может потребоваться коррекция режима дозирования.
Нарушение функции почек. Перед применением системных противогерпетических препаратов желательно определять клубочковую фильтрацию. Это обязательно следует делать при использовании внутрь в больших дозах и при в/в введении.
Упациентов с нарушением функции почек дозу следует уменьшить.
Упациентов, получающих гемодиализ, валацикловир лучше принимать после сеанса гемодиализа.
Нарушение функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью коррекции дозы ацикловира и валацикловира не требуется.
Однако опыт применения этих препаратов у пациентов с тяжелым нарушением функции печени недостаточен.
При печеночной недостаточности дозу фамцикловира следует уменьшить.
СПИД. При использовании валацикловира в больших дозах (0,8–3,2 г/сут) у пациентов со СПИДом отмечено повышение частоты развития тромботической микроангиопатии.
При длительной супрессивной терапии валацикловиром в дозе 0,25–1 г/сут частота её развития не повышается.
Лекарственные взаимодействия
При сочетании ацикловира с аминогликозидами или другими нефротоксичными ЛС возрастает риск неблагоприятного воздействия на почки.
При сочетании ацикловира с зидовудином увеличивается риск развития нейротоксических реакций.
При сочетании валацикловира с циметидином увеличивается концентрация в крови ацикловира.
Информация для пациентов
Применение противогерпетических препаратов следует начинать как можно раньше, после появления первых симптомов заболевания.
Внутрь можно принимать независимо от приема пищи.
Пораженные участки кожи следует содержать в чистоте и по возможности не носить плотно прилегающую к ним одежду.
При герпетических высыпаниях на половых органах воздерживаться от половых контактов до полного заживления изъязвлений.
Прием противогерпетических препаратов не предотвращает передачу генитального герпеса при половом контакте, поэтому рекомендуется пользоваться барьерными методами контрацепции (презерватив).
Применение противогерпетических препаратов не ведет к полному излечению, так как
вирус герпеса сохраняется в организме в неактивном (латентном) состоянии.
Ацикловир (зовиракс, виролекс)
Оказывает избирательное влияние на вирусы простого герпеса и опоясывающего герпеса.
При поражении кожи и слизистых оболочек (герпес губ, половых органов) ацикловир применяют местно в виде 5 % крема.
В глазной практике при герпетическом кератите – в виде 3 % глазной мази за нижнее веко 5 раз в день.
При обширных поражениях вирусом простого герпеса кожи и слизистых оболочек ацикловир назначают внутрь в таблетках по 0,2 – 0,4 пять раз в день.
При опоясывающем герпесе по 0,8 пять раз в день.
При приеме внутрь ацикловир всасывается из ЖКТ не полностью (примерно 20 %).
Выводится из организма почками, в основном, в неизменном виде.
Внутривенно вводят ацикловир (5 – 10 мг/кг каждые 8 ч) при герпетических инфекциях у больных:
-с нарушениями иммунной системы,
-при поражении ЦНС,
-при тяжелых формах поражения герпесом половых органов,
-для профилактики инфекции вирусом простого герпеса при пересадке органов.
Побочные эффекты при применении ацикловира возникают редко.
При приеме внутрь возможны:
-диспептические расстройства (тошнота, рвота, понос),
-головная боль,
-аллергические реакции.
Иногда наблюдаются нарушения функции печени и почек.
При внутривеном введении возможны обратимые неврологические осложнения:
-спутанность сознания,
-галлюцинации,
-возбуждение и др.
При местном применении возможно:
-ощущение жжения,
-шелушение,
-сухость кожи.
Идоксуридин
Противогерпетический препарат, который применяется только в офтальмологии для
лечения и профилактики инфекций, вызванных ВПГ.
Нежелательные реакции:
-раздражение,
-боль,
-зуд
-краснота,
-отек,
-помутнение роговицы,
-появление пятен или точечных дефектов на эпителии роговицы.
Аллергические реакции в редких случаях.
Показания
-герпетический кератит, вызванный ВПГ, особенно эпителиальная форма,
-поверхностная «древовидная» форма.
Профилактика рецидивов герпетического кератита в раннем послеоперационном периоде после лечебной кератопластики.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к препарату.
Беременность.
Предупреждения
Не применять при глубоких формах кератита.
Соблюдать осторожность при совместном применении с глюкокортикоидами.
Не эффективен при аденовирусных конъюнктивитах.
Тромантадин
Тромантадин является производным амантадина, применяющегося для терапии гриппа.
Противовирусное действие обусловлено торможением репликации герпесвирусов.
В настоящее время вместо тромантадина применяют более активные препараты из группы ациклических нуклеозидов (ацикловир и др.).
Нежелательные реакции
Контактный дерматит.
Показания
Инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ и varicella-zoster.
Противопоказания
Аллергические реакции на препарат.
Предупреждения
Данные о безопасности применения тромантадина при беременности и кормлении грудью отсутствуют.
Противовирусные средства, применяемые при ВИЧ-инфекции. ( Антиретровирусные препараты)
ВИЧ относится к ретровирусам (РНК-содержащие вирусы).
ВИЧ-протеаза (синтезируемая при попадании вируса в клетку хозяина) расщепляет полипротеин вируса на функциональные фрагменты (ферменты, структурные белки) и способствует образованию новых вирусных частиц.
Обратная транскриптаза вируса способствует образованию копии ДНК на основе вирусной РНК. Эта ДНК, в свою очередь, может впоследствии служить матрицей для синтеза вирусной РНК и, соответственно, вирусных белков, поражающих Т-
лимфоциты, что приводит к развитию иммунодефицита (СПИД).
В связи с поражением Т-лимфоцитов снижается клеточный иммунитет. Это приводит к возникновению бактериальных, грибковых, вирусных инфекций, а также развитию злокачественных новообразований.
Фармакотерапевтическая коррекция СПИДа предполагает:
•Применение противовирусных средств, эффективных в отношении ВИЧ;
•Применение антибактериальных, противогрибковых, противовирусных, противоопухолевых средств.
Зидовудин (азидотимидин) и ламивудин (эпивир) – эффективны в отношении вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) – одни из первых препаратов, предложенных для лечения больных СПИДом.
При назначении ВИЧ инфицированным лицам замедляют прогрессирование заболевания, продлевают больным жизнь, уменьшают частоту и тяжесть инфекционных осложнений, однако полного излечения не дают.
При длительном применении (более 6 месяцев) возникает устойчивость вирусов. Из побочных эффектов возможны: лейкопения и агранулоцитоз, головная боль,
бессонница, понос, лихорадка и др.
Антиретровирусные(АРВП) препараты применяют для терапии и профилактики ВИЧ-инфекции.
Существует 3 класса АРВП:
1.Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ.
2.Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ.
3.Ингибиторы протеазы ВИЧ.
Общие показания к применению АРВП
1.Лечение инфекции, вызванной ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (зидовудин, фосфазид, ста вудин, диданозин, зальцитабин, ламивудин, абакавир).
2.Профилактика перинатальной ВИЧ-инфекции (зидовудин, фосфазид).
3.Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного (зидовудин).
4.Химиопрофилактика парентерального заражения ВИЧ (зидовудин, фосфа зид, ставудин, диданозин, ламивудин, абакавир).
Общая информация для пациентов, принимающих АРВП
Назначенный препарат не излечивает от СПИДа и не предупреждает заражение ВИЧ, однако способствует уменьшению размножения вируса и защищает иммунную систему от повреждения.
Это приводит к более медленному развитию проявлений, характерных для СПИДа и ВИЧ-инфекции.
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
(НИОТ)
К данному классу АРВП относят:
аналоги тимидина -
зидовудин, фосфазид, ставудин;
аналог аденина -
диданозин;
аналоги цитидина -
зальцитабин, ламивудин;
аналог гуанина -
абакавир.
Механизм действия
В основе структуры всех НИОТ лежит один из аналогов природного нуклеозида (тимидин, аденин, цитидин или гуанин), что обусловливает общее свойство метаболитов каждого из препаратов блокировать обратную транскриптазу ВИЧ и избирательно ингибировать репликацию вирусной ДНК.
Под действием соответствующих ферментов препараты метаболизируются с образованием трифосфатов, которые и проявляют фармакологическую активность.
Способность препаратов этой группы ингибировать обратную транскриптазу ВИЧ в сотни раз выше, чем способность подавлять ДНК-полимеразу человека.
НИОТ активны в инфицированных ВИЧ Т-клетках и макрофагах, ингибируют ранние стадии жизненного цикла вируса.
Зидовудин (ZDV)
Является аналогом тимидина. Первый антиретровирусный препарат, зарегистрирован в 1987 г.
Фармакокинетика
Хорошо всасывается в ЖКТ, пища (особенно жирная) несколько уменьшает биодоступность. Время достижения пиковой концентрации - 0,5–1,5 ч.
Связывание с белками плазмы низкое (30–38%). Проникает через ГЭБ, плаценту, в семенную жидкость.
Метаболизируется в печени до неактивного метаболита, выводится почками. Период полувыведения - 1,1 ч.
Нежелательные реакции
ЖКТ: наиболее часто тошнота и рвота, редко нарушения вкуса, боль в животе, диарея, анорексия, метеоризм.
Печень: повышение активности трансаминаз, стеатоз.
Гематологические реакции: анемия, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения. Нервная система: слабость, повышенная утомляемость, головная боль, бессонница,
астенический синдром, сонливость, депрессия, периферические нейропатии, парестезии.
Сердце: боль. Легкие: кашель.
Другие: редко - лактацидоз, миопатия (обусловлена митохондриальной токсичностью), лихорадка, озноб, учащение мочеиспускания, панкреатит.
Противопоказания
Абсолютные
-Гиперчувствительность и зидовудину.
-Лейкопения (число нейтрофилов менее 0,75·109/л).
-Анемия (уровень гемоглобина менее 70 г/л).
Относительные
-Дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты.
-Печеночная недостаточность.
Предупреждения
Беременность. Зидовудин проникает через плаценту. Применение препарата беременным, инфицированным ВИЧ, достоверно снижает риск инфицирования ребенка.
Кормление грудью. Препарат проникает в грудное молоко и достигает концентрации, близкой к сывороточному уровню. Матерям с ВИЧ-инфекцией кормление грудью не рекомендуется.
Педиатрия. Зидовудин не применяется для терапии ВИЧ-инфекции у детей до 3 мес. Нарушение функции почек. При тяжелой почечной недостаточности требуется коррекция дозы.
Нарушение функции печени. Печеночная недостаточность может приводить к кумуляции препарата и повышению риска токсичности, необходимо уменьшение дозы.
Лекарственные взаимодействия
Не рекомендуется одновременный прием зидовудина, фосфазида и ставудина, поскольку все они являются аналогами тимидина и могут конкурировать за фермент тимидинкиназу.
Метадон повышает уровень зидовудина в плазме на 30–40%.
При сочетании зидовудина с парацетамолом увеличивается риск возникновения нейтропении.
Ингибиторы цитохрома Р-450 (циметидин и др.) повышают концентрацию зидовудина в плазме. Препараты, обладающие нефротоксическим действием и подавляющие функцию костного мозга (амфотерицин В, ганцикловир, винкристин, винбластин), увеличивают риск токсического действия зидовудина.
Не рекомендуется сочетать зидовудин с рибавирином, так как они являются антагонистами и ослабляют фармакологическую активность друг друга.
Фосфазид (ФАЗТ)
Оригинальный отечественный препарат, аналог тимидина, является одним из
метаболитов зидовудина. Зарегистрирован только в России. Эффективность и безопасность изучена в одном несравнительном многоцентровом исследовании.
Фармакокинетика
Ограниченно всасывается в ЖКТ.
Время достижения пиковой концентрации - 2,5–3 ч. Хорошо распределяется.
Проходит через ГЭБ, концентрация в СМЖ составляет 15–64% уровня в плазме крови.
Проходит через плаценту.
Метаболизируется в печени, экскретируется почками. Период полувыведения - 2,5 ч.
Нежелательные реакции
ЖКТ: тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии, диарея, анорексия. ЦНС: головная боль, бессонница, слабость.
Гематологические реакции: анемия, гранулоцитопения.
Другие: миалгия, кожные высыпания, зуд.
Противопоказания
Абсолютные
-Гиперчувствительность к фосфазиду.
Относительные
-Беременность.
-Кормление грудью.
-Выраженная тошнота/рвота.
-Уровень гемоглобина ниже 50 г/л.
-Повышение активности трансаминаз или уровня креатинина более чем в 5 раз относительно верхней границы нормы.
-Нейтропения (менее или равна 0,5·10 9/л).
-Тромбоцитопения (менее 25·10 9/л).
Предупреждения
Беременность. Фосфазид хорошо проходит через плаценту, вследствие чего концентрация его в крови пуповины сопоставима с таковой в крови матери. ВИЧинфицированным женщинам не рекомендуется принимать препарат до 14-й недели беременности.
Кормление грудью. Матерям с ВИЧ–инфекцией кормление грудью не рекомендуется. Педиатрия. Эффективность и безопасность фосфазида у детей не изучалась.
Нарушения функции почек и печени. Исследований по эффективности и безопасности препарата у данной категории пациентов не проводили. Следует применять с осторожностью.
Лекарственные взаимодействия
Данные о лекарственных взаимодействиях фосфазида отсутствуют.
Ставудин (D4T)
Как и зидовудин, является аналогом тимидина.
Фармакокинетика