4_Гормоны_полипепт (1)

При соблюдении принципов рационального питания этого побочного эффекта можно избежать.

2. Задержка воды и натрия (повышение АД, отёки).

Введение инсулина в первые недели терапии может сопровождаться преходящими отёками ног в связи с задержкой жидкости в организме, т.н. инсулиновые отёки.

3. Нарушение зрения.

Преходящие нарушения зрения возникают в самом начале инсулинотерапии и проходят самостоятельно через 2–3 недели.

4. Гипогликемия — одно из самых грозных осложнений инсулинотерапии.

Гипогликемические состояния при сахарном диабете 2 типа развиваются гораздо реже, чем при сахарном диабете 1 типа.

5. Аллергические реакции на введение инсулина постепенно уходят в прошлое.

Современные высокоочищенные инсулины (особенно генно-инженерные препараты человеческого инсулина) относительно редко приводит развитию аллергии.

Возникновению аллергии способствуют перерывы в лечении.

Чаще встречаются местные аллергические реакции (покраснение, отёк, зуд) в зоне введения инсулина, но возможны генерализованная крапивница и даже анафилактический шок.

Аллергические реакции на инсулин возникают чаще в течение нескольких недель от начала введения инсулина и обычно проходят через несколько недель или месяцев.

Чтобы предупредить аллергию, следует избегать перерывов в лечении и использовать только человеческий инсулин.

6. Липодистрофия в месте повторных инъекций (редкое осложнение). Выделяют липоатрофию

(исчезновение отложений подкожного жира) и липогипертрофию (увеличение отложения подкожного жира).

Эти два состояния имеют разную природу.

a) Липоатрофия представляет собой ямки в месте инъекции (вследствие исчезновения подкожной клетчатки), которые появились в результате иммунологической реакции в ответ на введение плохо очищенных препаратов инсулина животного происхождения.

В настоящее время липоатрофия практически не встречается.

Для лечения липоатрофии использовали инъекции малых доз высокоочищенного инсулина по периферии поражённых участков.

б) Липогипертрофия представляет собой инфильтраты, которые могут возникать при нарушении техники введения инсулина, а также вследствие анаболического местного действия самого лекарства (в том числе и при использовании высокоочищенных препаратов человеческого инсулина).

Помимо косметического дефекта из-за липогипертрофии нарушается всасывание препарата.

Для предупреждения развития липогипертрофии рекомендуется постоянно менять места инъекций в пределах одной области, оставляя расстояние между двумя проколами не менее 1 см.

Препараты инсулина пролонгированного действия.

Препараты инсулина пролонгированного действия медленно всасываются из места введения.

Их однократная инъекция обеспечивает длительный эффект, что является несомненным достоинством таких препаратов.

Однако при развитии под влиянием пролонгированных препаратов выраженной гипогликемии вывести из нее больного труднее, чем при аналогичной по степени, но вызванной препаратами инсулина короткого действия.

Действие пролонгированных инсулинов развивается медленно, поэтому для купирования диабетической комы они непригодны.

Наличие в ряде препаратов белка протамина объясняет довольно частое возникновение аллергических реакций.

Вводят препараты инсулина пролонгированного действия подкожно или внутримышечно.

Назначают такие препараты при средней и тяжелой формах сахарного диабета.

Длительный инсулин начинает действовать через 4-8 часов, пик действия наступает спустя 8-18 часов, продолжительность действия составляет 20-30 часов.

Инсулины длительного действия характеризуются значительно большей внутрииндивидуальной предсказуемостью действия по сравнению с обычными человеческими инсулинами.

Они медленно всасываются из инъекционного депо и обладают пролонгированным действием.

Не имеют выраженного пика действия (что уменьшает вероятность гипогликемии ночью и в

промежутках между приемами пищи) и действует до 24 часов, могут вводиться 1 или 2 раза в сутки.

Обычная инсулинотерапия сопровождается увеличением массы тела, а пациенты с сахарным диабетом 2 типа обычно имеют избыточный вес.

Увеличение массы тела на фоне инсулинотерапии считается нежелательным. Исследования с инсулинами длительного действия демонстрируют меньшую динамику массы тела по сравнению с другими базальными инсулинами.

Пролонгаторы инсулина

- НПХ [Нейтральный Протамин Хагедорна] (НПХ-инсулины, н-р, «Хумулин N», «Протофан ХМ»)

- Цинк

(цинк-инсулины, н-р, «Ультратард HM», «Хумулин Ульталенте») - Сурфен

(сурфен-инсулины, н-р, «Депо-Инсулин» )

Комбинированные инсулины.

Преимуществами смешанных препаратов инсулина являются точность дозирования и удобство в применении для пациентов.

Имеются данные о большей эффективности применения готовых смесей в отношении гликемического контроля при сравнении с самостоятельным смешиванием препаратов пациентами.

В последнем случае худшие результаты связывают с ошибками в приготовлении таких смесей, что особенно существенно при использовании малых доз инсулина.

Применение готовых смесей препаратов инсулина имеет некоторые ограничения, касающиеся преимущественно стабильности образа жизни, хотя в исследованиях на больных сахарным диабетом 2 типа они, как правило, не были сопряжены с большими затруднениями.

В основном эти ограничения связаны с тем, что фиксированное соотношение входящих в состав смеси инсулинов и отсутствие инсулина короткого действия перед обедом уменьшает свободу в изменении количества углеводов в течение дня.

Можно выделить категории больных сахарным диабетом 2 типа, применение смешанных препаратов инсулина у которых представляется наиболее рациональным.

Это, прежде всего, пожилые пациенты, испытывающие трудности в самостоятельном приготовлении смесей.

Можно также говорить о преимуществах инсулиновых смесей для применения у больных с низкой комплаентностью в отношении сложных режимов инсулинотерапии.

Синтетические антидиабетические средства.

С 1955 г. для лечения некоторых форм диабета начали применять синтетические препараты, не являющиеся пептидами и достаточно хорошо всасывающиеся из ЖКТ.

Они значительно облегчили жизнь пациентов и сегодня применяются очень широко.

Относятся к двум химическим классам:

1)производным сульфонилмочевины, которые более эффективны, особенно препараты II – III поколения;

2)производные бигуанидина (бигуаниды)

Классификация синтетических антидиабетических средств.

1)Бигуаниды

-метформин

2)Производные сульфонилмочевины

-хлорпропамид,

-глибенкламид,

-глипизид,

-гликведон,

-гликлазид,

-глимепирид

3)Прандиальные регуляторы гликемии - глиниды:

-натеглинид,

-репаглинид

4)Ингибиторы α-глюкозидаз

-акарбоза

5)Инсулиновые сенситайзеры - тиазолидиндионы:

-росиглитазон,

-пиоглитазон

6)Ингибиторы дипептидилпептидазы-IV (ДПП IV)

-ситаглиптин,

-саксаглиптин,

-вилдаглиптин

7)Миметики инкретинов

-эксенатид,

- лираглутид

Метформин.

Он хорошо всасывается в ЖКТ, максимальный эффект наступает через 4 – 6 ч и продолжается 10 – 12 ч.

Механизм действия метформина внепанкреатический и не зависит от функционирования бета клеток железы.

Гипогликемический эффект связывают со следующими факторами:

а) стимуляцией распада глюкозы (гликолиза) в тканях, в связи с чем глюкоза крови быстрее расходуется, но с образованием молочной кислоты (лактацидоз – возможное осложнение терапии); б) торможением глюконеогенеза в печени из аминокислот и жиров; в) замедлением поглощения глюкозы (углеводов) пищи в кишечнике; г) повышением связывания инсулина с его рецепторами в тканях.

Снижая уровень сахара в крови, преимущественно после приема пищи, препараты не вызывают гипогликемии.

Влияние метформина, как и бигуанидов вообще, на уровень сахара в крови можно оценить скорее как антигипергликемическое, нежели как сахароснижающее, так как процесс снижения гликемии при использовании данного препарата непосредственно не связан с повышением содержания эндогенного инсулина в крови.

В последние годы стало известно, что под действием метформина стимулируются рецепторные и пострецепторные пути передачи инсулинового сигнала, что приводит к увеличению поглощения глюкозы печеночными, мышечными и жировыми клетками.

Преимущества метформина:

●Не вызывает гипогликемию.

●Не вызывает привыкания

●Хорошо переносится

●Хорошо сочетается с другими гипогликемическими препаратами

●Вызывает снижение массы тела

●Улучшает липидный спектр крови у пациентов с сахарным диабетом

●Снижает общую онкологическую заболеваемость

Показаниями к назначению:

1)диабет II типа с первичной или вторичной резистентностью к препаратам сульфонилмочевины. Бигуаниды применяют отдельно или в сочетании с последними, но не с инсулином;

2)диабет II типа на фоне ожирения и не склонный к развитию кетоацидоза – в отличие от инсулина и

препаратов сульфонилмочевины, бигуаниды не увеличивают, а снижают объем жировых депо.

Их применение удлиняет жизнь больных этой категории (препараты выбора).

Побочные эффекты метформина:

1. Диспептические явления:

-диарея,

-тошнота,

-металлический вкус во рту,

-боли в животе,

-метеоризм.

Чтобы предотвратить появление жалоб со стороны желудочно–кишечного тракта, увеличение дозы метформина следует осуществлять постепенно.

Переносимость препарата улучшается, если принимать его во время еды.

2. Молочнокислый ацидоз возникает лишь у единичных пациентов, но относится к серьезным осложнениям.

Чтобы этого избежать, следует использовать препарат в минимальных эффективных дозах и не назначать его при почечной недостаточности.

Противопоказания метформина:

-тяжёлая почечная недостаточность

-хроническая сердечно легочная недостаточность

-ацидоз и склонность к нему (провоцируют и усиливают накопление лактата)

-анемии

-лихорадка

-заболевания печени

-беременность и лактация

Производные сульфонилмочевины.

Кпрепаратам I поколения относят толбутамид (бутамид), карбутамид (букарбан), хлорпропамид

(диабенез) и ряд других.

Кболее эффективным и менее токсичным препаратам II поколения – глибенкламид (манинил,

глибурид, диабета), глипизид (глидиазинамид, минидиаб) и еще несколько соединений.

Кпрепаратам III поколения –глимепирид (амарил).

Сравнительная характеристика основных производных сульфонилмочевины

Механизм гипогликемического действия производных сульфонилмочевины связан с их способностью блокировать АТФ-зависимые К+-каналы .

Это приводит к открыванию потенциалзависимых Са2+-каналов, увеличению внутриклеточного содержания ионов кальция и повышению высвобождения из В-клеток инсулина.

Установлено, что при этом повышается чувствительность β-клеток к глюкозе и аминокислотам, которые стимулируют продукцию инсулина.

Таким образом, действуют эти препараты опосредованно, повышая секрецию инсулина.