6.Диабет

обморок от такой ерунды, как одна торонтская единица инсулина.

Поэтому в 1925 году был введён в действие первый международный стандарт, который установил, что одна единица действия инсулина - это количество, эквивалентное 1/8 мг кристаллического инсулина.

Всвязи с большим прогрессом на пути очистки инсулина и неудобством применения столь большой единицы в 1936 году комитетом Лиги Наций был одобрен новый международный стандарт действия инсулина, который приравнивал единицу к 1/22 мг кристаллического инсулина.

В1952 году стандарт был вновь изменён и 1 единица была приравнена к 1/24,5 мг кристаллического инсулина, а в 1958 году наконец-то появился четвёртый, действующий сегодня стандарт (1 ЕД равна 1/24 мг кристаллического инсулина).

ВОЗ в 1982 году внесла последние корректировки в стандарт, которые не затронули определение единицы, а касались лишь изменений, связанных с появлением человеческих генно-инженерных инсулинов.

Так появились сегодняшние хорошо знакомые нам единицы действия инсулина.

Активность инсулина выражается в единицах действия (ЕД).

Это активность 0,04082 мг кристаллического инсулина.

В сутки нормальная поджелудочная железа здорового человека выделяет около 40 ЕД инсулина.

Поджелудочная железа человека содержит до 8 мг инсулина (примерно 200 ЕД).

Вводят препараты инсулина парентерально:

-обычно - подкожно и внутримышечно,

-реже - внутривенно (при приеме внутрь инсулин разрушается пищеварительными ферментами).

Препараты инсулина короткого действия начинают действовать быстро, особенно при внутривенной инъекции.

Последний путь введения наиболее показан при лечении прекоматозного и коматозного состояний.

В этих случаях и при инсулинзависимом сахарном диабете инсулин является незаменимым препаратом.

Короткий инсулин начинает действовать при подкожном введении через 30

11

минут (поэтому вводят за 30-40 минут до еды), пик действия наступает через 2 часа, исчезает из организма через 6 часов.

Ультракороткий инсулин начинает действовать через 15 минут, пик через 2 часа, исчезают из организма через 4 часа.

Он более физиологичный и его можно вводить непосредственно перед приёмом пищи (за 5-10 минут) или сразу после еды.

Преимущества аналогов инсулина ультракороткого действия:

Начинают действовать фактически сразу после введения (5-15 мин), что дает больному возможность не соблюдать обычный интервал между инъекцией и приемом пищи, а вводить его непосредственно перед едой.

Пик действия наступает через 1-2 часа, причем концентрация инсулина в этот момент выше по сравнению с обычным инсулином.

Это увеличивает возможности поддержания близкого к нормальному уровня гликемии после еды.

12

Действие продолжается в пределах 4-5 часов, что позволяет при желании отказаться от промежуточных приемов пищи, не рискуя при этом получить гипогликемию.

Таким образом, режим дня человека становится более гибким.

Еще одно важное свойство ультракоротких инсулиновых аналогов - снижение частоты ночных гипогликемий, поскольку одной из частых причин гипогликемий в ночное время является шлейф действия обычного короткого инсулина, введенного перед ужином.

Результаты клинических исследований показали, что перевод на быстродействующие аналоги человеческого инсулина снижает риск развития ночных гипогликемий.

Инсулин средней продолжительности начинает действовать при подкожном введении через 1-2 часа, пик действия наступает через 6-8 часов, длительность действия составляет 10-12 часов.

Обычная доза — 24 ЕД/сут в 2 приёма.

Показания к применению.

1)всем больным, страдающим диабетом I типа;

2)диабет II типа, неконтролируемый диетой и (или) пероральными гипогликемическими средствами;

3)диабет после удаления поджелудочной железы по поводу рака и других причин;

4)диабет беременных;

5)как добавка при парентеральном питании растворами глюкозы в реполяризующий раствор (см. далее);

6)диабетическая кома.

Побочные эффекты.

Препараты инсулина не лишены ряда недостатков.

Так, инъекции инсулина болезненны.

Даже при соблюдении правил асептики на месте введения препарата могут возникать воспалительные реакции (инфильтраты и др.).

Кроме того, следует учитывать, что чувствительность к инсулину варьирует в довольно широких пределах.

13

У одних больных отмечается очень низкая чувствительность к нему, у других, наоборот, - чрезмерно высокая.

Резистентность предположительно связана с уменьшением числа рецепторов, снижением их аффинитета и другими причинами.

Выработка к инсулину антител может быть причиной снижения и утраты его эффективности.

Препараты инсулина могут вызывать аллергические реакции.

Последние менее выражены у препаратов инсулина человека.

1. Увеличение массы тела (примерно на 2-4 кг).

Увеличение массы тела на фоне инсулинотерапии обусловлено:

-увеличением реальной калорийности пищи,

-повышением аппетита за счёт ощущения чувства голода

-стимуляцией липогенеза под действием инсулина.

При соблюдении принципов рационального питания этого побочного эффекта можно избежать.

2. Задержка воды и натрия (повышение АД, отёки).

Введение инсулина в первые недели терапии может сопровождаться преходящими отёками ног в связи с задержкой жидкости в организме, т.н. инсулиновые отёки.

3. Нарушение зрения.

Преходящие нарушения зрения возникают в самом начале инсулинотерапии и проходят самостоятельно через 2–3 недели.

4. Гипогликемия — одно из самых грозных осложнений инсулинотерапии.

Гипогликемические состояния при сахарном диабете 2 типа развиваются гораздо реже, чем при сахарном диабете 1 типа.

5. Аллергические реакции на введение инсулина постепенно уходят в прошлое.

Современные высокоочищенные инсулины (особенно генно-инженерные препараты человеческого инсулина) относительно редко приводит развитию аллергии.

14

Возникновению аллергии способствуют перерывы в лечении.

Чаще встречаются местные аллергические реакции (покраснение, отёк, зуд) в зоне введения инсулина, но возможны генерализованная крапивница и даже анафилактический шок.

Аллергические реакции на инсулин возникают чаще в течение нескольких недель от начала введения инсулина и обычно проходят через несколько недель или месяцев.

Чтобы предупредить аллергию, следует избегать перерывов в лечении и использовать только человеческий инсулин.

6. Липодистрофия в месте повторных инъекций (редкое осложнение).

Выделяют липоатрофию (исчезновение отложений подкожного жира) и липогипертрофию (увеличение отложения подкожного жира).

Эти два состояния имеют разную природу.

a) Липоатрофия представляет собой ямки в месте инъекции (вследствие исчезновения подкожной клетчатки), которые появились в результате иммунологической реакции в ответ на введение плохо очищенных препаратов инсулина животного происхождения.

В настоящее время липоатрофия практически не встречается.

Для лечения липоатрофии использовали инъекции малых доз высокоочищенного инсулина по периферии поражённых участков.

б) Липогипертрофия представляет собой инфильтраты, которые могут возникать при нарушении техники введения инсулина, а также вследствие анаболического местного действия самого лекарства (в том числе и при использовании высокоочищенных препаратов человеческого инсулина).

Помимо косметического дефекта из-за липогипертрофии нарушается всасывание препарата.

Для предупреждения развития липогипертрофии рекомендуется постоянно менять места инъекций в пределах одной области, оставляя расстояние между двумя проколами не менее 1 см.

Препараты инсулина пролонгированного действия.

15

Препараты инсулина пролонгированного действия медленно всасываются из места введения.

Их однократная инъекция обеспечивает длительный эффект, что является несомненным достоинством таких препаратов.

Однако при развитии под влиянием пролонгированных препаратов выраженной гипогликемии вывести из нее больного труднее, чем при аналогичной по степени, но вызванной препаратами инсулина короткого действия.

Действие пролонгированных инсулинов развивается медленно, поэтому для купирования диабетической комы они непригодны.

Наличие в ряде препаратов белка протамина объясняет довольно частое возникновение аллергических реакций.

Вводят препараты инсулина пролонгированного действия подкожно или внутримышечно.

Назначают такие препараты при средней и тяжелой формах сахарного диабета.

Длительный инсулин начинает действовать через 4-8 часов, пик действия наступает спустя 8-18 часов, продолжительность действия составляет 20-30 часов.

Инсулины длительного действия характеризуются значительно большей внутрииндивидуальной предсказуемостью действия по сравнению с обычными человеческими инсулинами.

Они медленно всасываются из инъекционного депо и обладают пролонгированным действием.

Не имеют выраженного пика действия (что уменьшает вероятность гипогликемии ночью и в промежутках между приемами пищи) и действует до 24 часов, могут вводиться 1 или 2 раза в сутки.

Обычная инсулинотерапия сопровождается увеличением массы тела, а пациенты с сахарным диабетом 2 типа обычно имеют избыточный вес.

Увеличение массы тела на фоне инсулинотерапии считается нежелательным. Исследования с инсулинами длительного действия демонстрируют меньшую динамику массы тела по сравнению с другими базальными инсулинами.

16

Пролонгаторы инсулина

- НПХ [Нейтральный Протамин Хагедорна] (НПХ-инсулины, н-р, «Хумулин N», «Протофан ХМ»)

- Цинк

(цинк-инсулины, н-р, «Ультратард HM», «Хумулин Ульталенте») - Сурфен

(сурфен-инсулины, н-р, «Депо-Инсулин» )

Комбинированные инсулины.

Преимуществами смешанных препаратов инсулина являются точность дозирования и удобство в применении для пациентов.

Имеются данные о большей эффективности применения готовых смесей в отношении гликемического контроля при сравнении с самостоятельным смешиванием препаратов пациентами.

В последнем случае худшие результаты связывают с ошибками в приготовлении таких смесей, что особенно существенно при использовании малых доз инсулина.

Применение готовых смесей препаратов инсулина имеет некоторые ограничения, касающиеся преимущественно стабильности образа жизни, хотя в исследованиях на больных сахарным диабетом 2 типа они, как правило, не были сопряжены с большими затруднениями.

В основном эти ограничения связаны с тем, что фиксированное соотношение входящих в состав смеси инсулинов и отсутствие инсулина короткого действия перед обедом уменьшает свободу в изменении количества углеводов в течение дня.

Можно выделить категории больных сахарным диабетом 2 типа, применение смешанных препаратов инсулина у которых представляется наиболее рациональным.

Это, прежде всего, пожилые пациенты, испытывающие трудности в самостоятельном приготовлении смесей.

Можно также говорить о преимуществах инсулиновых смесей для применения у больных с низкой комплаентностью в отношении сложных режимов инсулинотерапии.

17

18

19