18

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ

Рациональное комбинирование антибиотиков друг с другом и с прочими химиотерапевтическими средствами осуществляется в расчете на быстрое и надежное достижение лечебного эффекта в результате взаимного потенцирования их действия, расширение спектра.

19

Комбинированная химиотерапия показана в следующих случаях:

1)при острых, тяжелых, угрожающих жизни заболеваниях, инфекционная природа которых наиболее вероятна, а бактериологический диагноз затруднен (результаты его будут в лучшем случае через 48 ч) и ожидание приведет лишь к потере времени для наиболее результативной терапии.

Состав комбинаций определяется локализацией и течением инфекции с учетом наиболее вероятных возбудителей, надежности (минимум устойчивых штаммов) и динамикой процесса на фоне проводимого лечения;

2)при инфекциях, вызванных смешанной микрофлорой (перитонит, раневые, гинекологические инфекции и др.), все представители которой не подавляются одним антибиотиком – с целью достижения более полного лечебного эффекта и предупреждения суперинфекции устойчивыми к одному препарату бактериями;

3)при необходимости получения синергичного эффекта против одного возбудителя с умеренной чувствительностью к каждому из препаратов по отдельности и частым выявлением резистентных штаммов (стафилококки, синегнойная палочка, энтерококки и др.); смысл комбинирования нескольких антибиотиков состоит в воздействии на возбудителя «разными путями»;

4)для профилактики развития резистентности бактерий по ходу терапии и суперинфекции резистентными штаммами;

5)при ограниченном выборе и недоступности наиболее эффективных препаратов последних поколений;

6)при инфекциях, вызванных возбудителями, отличающимися низкой чувствительностью к большинству (или всем) антибиотикам; трудностями достижения эффективных концентраций в очаге инфекции; при особо опасных инфекциях с высокой контагиозностью.

Втех же случаях, где возбудитель установлен и известно, что его чувствительность к антибиотикам практически не изменилась за последние десятилетия, предпочтение всегда отдают монотерапии оптимальным препаратом.

Особой осторожности (вплоть до отказа) требует комбинирование антибиотиков, которые обладают однонаправленным побочным действием – нефротоксическим, ототоксическим,

гепатотоксическим и т. п.

При проведении комбинированной терапии нередко возникает вопрос о совместимости растворов антибиотиков в одном шприце, системе для вливаний с другими препаратами разных классов. В этом отношении антибиотики оказываются достаточно капризными средствами. Так, например, бета-лактамы несовместимы с левомицетином, макролидами, аминогликозидами, тетрациклинами, полимиксинами, ванкомицином и рядом других; примерно такая же картина наблюдается и во взаимоотношениях других антибиотиков. Кроме того, все они несовместимы с гепарином, дексаметазоном, барбитуратами, солями кальция, сосудосуживающими средствами, фенотиазинами и пр. Запомнить все это невозможно, а каждый раз искать сведения в справочниках некогда. Потому соблазн облегчить долю больного, уменьшив число инъекций за счет совместного введения препаратов в одном растворе может принести не облегчение, а вред.

Отсюда нужно считать за правило:

каждый антибиотик (и другие химиотерапевтические средства) должен вводиться парентерально самостоятельно в своем шприце, в своем инфузионном растворе.

Это относится и к использованию растворов препаратов ингаляционно, в полости и т. п. Экономия на самочувствии больного может обойтись слишком дорого!

20

Примечание. При заполнении рубрик «Спектр действия», «Устойчивость к пенициллиназе» используйте символ «+». При заполнении рубрики «Продолжительность действия» используйте следующие временные параметры: а) 3-4 часа; б) 4-6 часов; в) 7 дней. При заполнении рубрики «Применение» используйте буквенные индексы следующих показаний:

А) кишечные инфекции Б) сифилис

В) инфекции, вызываемые синегнойной палочкой Г) стафилококковые инфекции

Д) инфекции верхних дыхательных путей, пневмония Е) профилактика обострений ревматизма

Задание 2.

Дайте сравнительную характеристику цефалоспоринов

22

Задание 3.

Объясните механизм бактерицидного действия пенициллинов, расположив приведенные ниже утверждения в логической последовательности:

1.Ингибирование транспептидазы пептидогликана и эндогенного ингибитора муреингидролазы.

2.Лизис бактериальных клеток.

3.Нарушение прочности клеточной стенки бактерий.

4.Подавление образования и активация разрушения пептидогликана.

Задание 4.

Дайте сравнительную характеристику макролидов, азалидов и линкозамидов

Примечание. При заполнении таблицы используйте символ «+». При заполнении рубрики «Применение» используйте буквенные индексы следующих показаний:

а) бактериальные инфекции дыхательных путей (фарингит, тонзиллит, бронхит, пневмония); б) стафилококковый остеомиелит; в) атипичные пневмонии (в том числе у ВИЧ-инфицированных);

г) стафилококковые инфекции кожи и мягких тканей; д) эрадикация Helicobacter pylori при язвенной болезни.

Задание 5.

Дайте сравнительную характеристику некоторых антибиотиков широкого спектра действия.

23

3. 3.

Задание 6.

Решите ситуационные задачи

Ситуационная задача 1

Препарат из группы антибиотиков, применяется в качестве противотуберкулезного средства. Оказывает ототоксическое действие. Определить группу антибактериальных средств и препарат.

Ситуационная задача 2

При введении пенициллина в дозе 2000000 ЕD 2 раза в сутки после кратковременного улучшения у пациента отмечается ухудшение общего состояния. Результаты бактериологического анализа показали, что возбудитель не чувствителен к пенициллину. Объяснить причину развития резистентности возбудителя к пенициллину. Перечислить антибиотики, которые можно использовать в сложившейся ситуации.

Ситуационная задача 3

Антибактериальный препарат применяется при лечении инфицированных ран. При применении в виде орошений обширных очагов поражения может вызвать снижение слуха и нарушение функции почек. Определить группу антибактериальных средств и препарат. Объясните причину развития указанных побочных эффектов.